2018年3月4日凌晨5時50分，廣西金川有色金屬有限公司(以下簡稱“廣西金川公司”)熔煉爐西端墻發(fā)生熔體泄漏事故。16時30分，泄漏到安全渣坑內的熔體遇水發(fā)生蒸汽爆炸事故，造成13人被蒸汽灼燙或挫裂傷。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委副書記廖立勇立即作出重要批示，要求全力救治傷員，查明事故原因，追究責任人責任，吸取教訓，強化安全生產責任制，保障人民群眾生命財產安全。3月6日，國務院安委辦全國“兩會”督導檢查組第七組組長、國家安監(jiān)總局監(jiān)管三司司長孫廣宇，在自治區(qū)安監(jiān)局黨組書記李萬春和市人民政府副市長張海的陪同下到事故現場了解、核查事故相關情況，并作出重要指示，要求加快事故調查，查明原因，定性準確，依法依規(guī)進行處理。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）有關規(guī)定，市人民政府成立事故調查組，依法開展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、事故概述

（一）事故發(fā)生時間：2018年3月4日16時30分。

（二）事故發(fā)生單位：廣西金川公司。

（三）事故發(fā)生地點：廣西金川公司冶煉廠。

（四）事故類別：蒸汽爆炸。

（五）受傷人數：13人(其中4人重傷)。

（六）事故直接經濟損失：71.1789萬元（其中設施設備損失：15.0287萬元，傷員救治費：56.1502萬元）。

二、事故單位、外包施工單位及有關人員基本情況

（一）廣西金川公司基本情況

廣西金川公司由金川集團股份有限公司控股的中外合資企業(yè)，法定代表人：萬愛東，統(tǒng)一社會信用代碼：91450600554724510R，公司類型：有限責任公司，2010年5月11日注冊成立，注冊登記機關：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)企沙工業(yè)園區(qū)，營業(yè)期限從2010年5月11日至2060年5月10日。公司主要從事金屬銅冶煉(有色金屬冶煉企業(yè))，2013年10月18日點火投產， 2015年達到項目設計能力，年產陰極銅40萬噸，硫酸160萬噸?，F有從事冶煉、收塵、制酸、電解、起重、鍋爐等46個不同性質的工種作業(yè)；主要設備設施有閃速熔煉爐、閃速吹煉爐、陽極爐、傾動爐5臺冶金爐窯，6臺余熱鍋爐，一套磨礦浮選系統(tǒng)、電解系統(tǒng)、化工制酸系統(tǒng)、制氧系統(tǒng)。

廣西金川公司按照規(guī)定設置了安全管理機構，配備了專職安全管理人員，負責全公司日常的安全生產管理工作，各級安全生產管理人員均持有《安全生產知識和管理能力合格證》。公司取得了二級安全生產標準化企業(yè)證書。

發(fā)生事故的冶煉廠是廣西金川公司下屬單位，冶煉廠熔煉爐從2013年10月18日投產至今，只進行日常維護檢修，未進行過大修。事故中廣西金川公司有 4人受傷。

（二）外包施工單位基本情況

桐廬春江硅酸鋁保溫有限公司（以下簡稱“桐廬春江公司”）：統(tǒng)一社會信用代碼：91330122720040000P，安全生產許可證編號：（浙）JZ安許證字[2005]160013，資質類別及等級：防水、防腐、保溫工程專業(yè)承包貳級，法定代表人：朱勇軍，生產檢修范圍內容：腳手架搭建、保溫設備安裝等。與廣西金川公司簽訂施工協(xié)議，長期在廣西金川公司承擔設備檢維修工作。事故造成該公司3名工人受傷。

中冶寶鋼技術服務有限公司（以下簡稱“中冶寶鋼公司”）：統(tǒng)一社會信用代碼：913101131334010860，營業(yè)執(zhí)照證件編號：13000000201512250640，安全生產許可證編號：（瀘）JZ安許證字 [2017]012176，資質類別及等級：冶金設備、工業(yè)爐窯維修安裝等承包A特級，法定代表人：高武久，生產檢修范圍內容：熔煉爐端墻立水套更換等。與廣西金川公司簽訂施工協(xié)議，長期在廣西金川公司承擔設備檢維修工作。事故造成該公司2名工人受傷。

銅陵萬達科技工程有限公司（以下簡稱“銅陵萬達公司”）：統(tǒng)一社會信用代碼：91340700704932308B，營業(yè)執(zhí)照注冊號：340700000035871，安全生產許可證編號：（皖）JZ安許證字 [2006]003513，資質類別及等級：特種設備（鍋爐）安裝、改造、維修工程專業(yè)承包壹級，法定代表人：項和平，生產檢修范圍內容：熔煉收塵設備、余熱鍋爐的檢修等。與廣西金川公司簽訂施工協(xié)議，長期在廣西金川公司承擔設備檢維修工作。事故造成該公司4名工人受傷。

（三）事故受傷人員基本情況

1．陸關棟，男，56歲，桐廬春江硅酸鋁保溫有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責保溫安裝工作，在這起事故中背部燙傷。3月7日，從防城港市第一人民醫(yī)院轉到廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院救治，目前在廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院普通病房繼續(xù)救治，各項體征穩(wěn)定。

2.陸君芳，男，57歲，桐廬春江硅酸鋁保溫有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責保溫安裝工作，事故中背部燙傷。3月7日，從防城港市第一人民醫(yī)院轉到廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院救治，目前在廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院普通病房繼續(xù)救治，各項體征穩(wěn)定。

3.陸杜斌，男，29歲，桐廬春江硅酸鋁保溫有限公司員工，雙手掌部分輕度燙傷，3月4日晚在防城港市第一人民醫(yī)院陪護，后感覺不適遂入院治療，經過簡單治療后，3月5日即辦理出院手續(xù)。

4.陳希國，男，45歲，銅陵萬達工程科技有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責熔煉收塵設備、余熱鍋爐的檢修工作，在這次事故中面部、左右手腕、頸部燙傷。3月8日，從防城港市第一人民醫(yī)院轉到廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院救治，因病情好轉，已于 3 月 19日從廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院轉至防城港市中醫(yī)院，目前各項體征穩(wěn)定。

5.陳朝旺，男，48歲，銅陵萬達工程科技有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責熔煉收塵設備、余熱鍋爐的檢修工作，在這次事故中面部、左右手腕、頸部燙傷。3月8日，從防城港市第一人民醫(yī)院轉到廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院救治，目前在廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院普通病房繼續(xù)救治，各項體征穩(wěn)定。

6.陳青君，男，45歲，銅陵萬達工程科技有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責熔煉收塵設備、余熱鍋爐的檢修工作，在這次事故中面部、左右手腕、頸部燙傷。目前在防城港市中醫(yī)院治療，各項體征穩(wěn)定。

7.陳朝軍，男，45歲，銅陵萬達工程科技有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責熔煉收塵設備、余熱鍋爐的檢修工作，在這次事故中面部、左右手腕、頸部燙傷。3月13日已從防城港市中醫(yī)院辦理出院手續(xù)。

8.王冬冬，男，31歲，中冶寶鋼技術服務有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責熔煉爐端墻立水套更換工作，在這次事故中雙手燙傷。目前在防城港市第一人民醫(yī)院治療，各項體征穩(wěn)定。

9.苗敬海，男，45歲，中冶寶鋼技術服務有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責熔煉爐端墻立水套更換工作，在這次事故中雙手、面部燙傷。目前在港口區(qū)人民醫(yī)院治療，各項體征穩(wěn)定。

10.劉士華，男，31歲，廣西金川有色金屬有限公司員工，在廣西金川公司冶煉廠擔任冶煉班橫班長，負責生產操作冶煉班長工作，在這次事故中雙手、面部淺二度燙傷。目前在防城港市中醫(yī)院治療，各項體征穩(wěn)定。

11.林濤，男，28歲，廣西金川有色金屬有限公司員工，在廣西金川公司冶煉廠負責吹煉爐前后工工作，在這次事故中左下肢腓骨骨折、臉局部燙傷。目前在防城港市中醫(yī)院治療，各項體征穩(wěn)定。

12.羅世建，男，28歲，廣西金川有色金屬有限公司員工，在廣西金川公司冶煉廠負責生產操作橫班長工作，在這次事故中雙手挫裂傷、臉挫傷。3月12日已從港口區(qū)人民醫(yī)院辦理出院手續(xù)。

13.陳傳旭，男，32歲，戶籍所在地：廣西防城港市港口區(qū)企沙鎮(zhèn)坳頂村，廣西金川有色金屬有限公司員工，在廣西金川公司冶煉廠負責冶煉廠陽極爐工作，在這次事故中手輕微挫傷。3月5日已從港口區(qū)人民醫(yī)院辦理出院手續(xù)。

三、事故發(fā)生經過和救援情況

（一）事故發(fā)生經過。

2018年3月3日20時至3月4日8時，由廣西金川公司冶煉廠運行乙班（夜班）組織熔煉爐生產，生產負荷準備逐步提高至正常負荷，但是沒有及時增加冷料的配比，導致入爐混合銅精礦硫銅比持續(xù)偏高，于3月4日凌晨1時，熔煉爐熔體溫度開始上升，3時，爐渣溫度1330℃，銅锍溫度1295℃，均超過“三區(qū)變量控制”參數中的安全控制區(qū)域（作業(yè)指導書要求的控制范圍：爐渣溫度1280-1310℃、銅锍溫度1250-1280℃），爐渣和銅锍溫度超過安全控制區(qū)域后，當班爐長閆紅生只在4日凌晨3時增加2%的吹煉渣后，未再按冶煉廠熔煉爐生產作業(yè)指導書要求，采取降低反應塔油量和總風量、增加煙灰投入量等措施降低爐渣和銅锍溫度，特別是在4時爐渣溫度進入危險控制區(qū)域（爐渣溫度危險區(qū)≥1330℃）和5時銅锍溫度進入危險控制區(qū)域(銅锍溫度危險區(qū)≥1300℃)后，未向冶煉廠領導及工藝技術人員報告，商定處置措施，為完成當班生產效益，放任爐溫持續(xù)升高。5時銅锍溫度達到1309℃后，當班爐長閆紅生也只采取增加1000立方/小時的風量和降低5個氧耗量兩個措施降低爐溫，但爐溫不降反升，致使在5時45分，熔煉爐西端墻爐殼表面發(fā)紅，當班爐長閆紅生隨即組織熔煉爐緊急停料、爐后排渣，同時安排崗位人員取用應急工器具和物資開展應急工作。5時50分高溫熔體熔穿爐殼外溢，并迅速擴大至長約0.6米、寬約0.4米的缺口，無法進行封堵。為防止高溫金屬熔體遇水爆炸，冶煉乙班班長黃仕寧和當班看水工立即將熔煉爐西端墻水套進行停水處理，高溫熔體燒壞水套后流入到一樓安全渣坑、一樓地面和二樓平臺。高溫熔體輻射熱引燃動力電纜，造成熔煉系統(tǒng)全面停電，導致爐內熔體未能正常從排放口安全排出，5時55分左右，爐長閆紅生報告中控室并組織現場人員撤離出廠房至安全位置。

6時06分，冶煉廠負責安全技術的副廠長張建平接到報告后趕到事故現場，安排班組在一樓北側和二樓南側利用消防水帶對廠房大型立柱進行冷卻保護，6時30分，冶煉廠其他廠長和管理人員及廣西金川公司相關領導陸續(xù)趕到現場，安排人員監(jiān)測，讓熔體自然冷卻。7時20分，高溫熔體停止流出。此時熔煉爐流出的100多噸高溫熔體開始自然冷卻。

3月4日9時，一、二樓西側和安全渣坑的高溫熔體表面開始凝固，冶煉廠開始組織班組對一樓和二樓安全通道進行清理。3月4日12時，桐廬春江公司、中冶寶鋼公司、銅陵萬達公司等檢修單位辦理進廠檢修作業(yè)手續(xù)后，陸續(xù)進入二樓搬運工器具、搭設腳手架，配合冶煉廠班組清理現場。3月4日11時，為了加快熔體冷卻速度，減少設備設施損失，冶煉廠橫班長劉士華通過公司調度申請并經公司副總經理楊繼寧和安全生產部經理陸衛(wèi)明同意，出動一臺消防水罐車(載重6噸)對一樓安全通道的熔體表面、爐體基礎立柱上的熔體表面和安全渣坑熔體表面噴灑水降溫。午飯后，冶煉丙班安排李維林和張振路配合用消防水車噴水降溫，其他人員則開始清理鋼梁表面及爐體基礎的掛渣，兩人先后分別在13時30分和14時30分左右配合噴水降溫，其中一車水全部噴灑入南側安全渣坑，另一車噴灑在爐體西端墻下方漏渣處。15時20分，冶煉丁班崗位工覃國慶、楊樹武、徐文澤、文武等4人配合將第四車消防水噴灑入安全渣坑(安全渣坑長37米，寬19米、深1.5米)，底部墊干砂，呈北高南低，安全渣坑高溫熔體南側最大厚度0.8米。3月4日16時30分，消防冷卻水從安全渣坑圍堰墻體墊砂流入南側熔體底部，水遇上高溫熔體瞬間急劇氣化膨脹，無法釋放能量隨即發(fā)生蒸汽物理性爆炸，噴射高溫蒸汽將在二樓正在進行清理、檢修的包括廣西金川公司、桐廬春江公司、中冶寶鋼公司、銅陵萬達公司在內的13名作業(yè)人員灼燙或挫裂傷。

（二）事故應急救援經過。

蒸汽物理性爆炸事故發(fā)生后，廣西金川公司和外委施工企業(yè)立即組織將傷員送到港口區(qū)人民醫(yī)院、市第一人民醫(yī)院和市中醫(yī)院救治。市委、市政府高度重視，指示市衛(wèi)計委派出優(yōu)秀醫(yī)務人員全力進行搶救，并協(xié)調廣西醫(yī)科大學燒傷專家連夜趕赴防城港對受傷人員進行會診，制定治療方案。事故當天，3月4日18時40分，接到市委值班室的事故通報后，市安監(jiān)局局長黃洪海和副局長黃雪峰分別率隊到廣西金川公司事故現場和市第一人民醫(yī)院、市中醫(yī)院組織傷員救治和核查事故情況。

（三）事故報告情況。

3月4日凌晨5時50分，廣西金川公司冶煉廠熔煉爐發(fā)生熔體泄漏并引燃動力電纜，造成熔煉系統(tǒng)全面停電，導致爐內熔體未能正常從排放口安全排出，高溫溶體不受控的泄漏到一、二樓地板和安全渣坑內。爐體泄漏工藝事故發(fā)生后，廣西金川公司未向公安消防及安監(jiān)局等部門報告事故。下午16時30分，安全渣坑高溫金屬熔體遇水發(fā)生蒸汽物理爆炸，并造成13人不同程度受傷后，廣西金川公司也未依據事故報告有關規(guī)定，向安監(jiān)部門等政府機構報告事故情況。在3月4日18時40分，市委值班室接到市衛(wèi)計委關于廣西金川公司傷者救治情況報告后，市委值班室電話要求市安監(jiān)局安排人員前往核查事故情況，市安監(jiān)局辦公室主任曹海成向廣西金川公司安全生產部安全員王發(fā)成、公司副總經理楊繼寧電話查詢后，才得知冶煉廠發(fā)生蒸汽噴射傷人事故。3月5日7時50分，廣西金川公司才向市安監(jiān)局提交書面事故報告。

四、事故性質和原因分析

（一）事故性質

這是一起高溫金屬熔體泄漏工藝事故后，生產單位應急處置不當，風險判斷不足，冒險蠻干，盲目趕工，違規(guī)對安全渣坑熔體進行噴水冷卻，從而導致發(fā)生蒸汽噴射傷人的一般生產安全責任事故。

（二）直接原因

事故直接原因是：冷卻水遇上高溫熔體瞬間氣化膨脹，大量能量無法釋放，發(fā)生蒸汽物理性爆炸，噴射出的蒸汽及爐渣灼傷、挫傷到作業(yè)人員。

3月4日凌晨5時50分，廣西金川公司冶煉廠熔煉爐西側爐墻水套內表面的耐火材料及掛渣被燒穿，西側爐墻1.1米處爐殼（拱底以上）失去耐火材料和掛渣的隔熱被熔穿，高溫熔體泄漏至一樓安全渣坑、地面和二樓平臺，高溫熔體熱輻射引燃并燒毀一、二樓電纜，造成熔煉系統(tǒng)全面停電。為了保護廠房支柱和減少設備設施損失，廣西金川公司冶煉廠組織人員出動4車次消防水罐車(載重6噸/車)對一樓安全通道的熔體表面、爐體基礎立柱上的熔體表面和安全渣坑熔體表面噴灑水降溫。消防冷卻水從安全渣坑圍堰墻體周邊墊砂流入南側熔體底部，由于安全渣坑內的熔體較厚（0.8米高），表面雖凝固結殼，但熔體底部中心位置還處于高溫金屬熔體狀態(tài)。當冷卻水遇上高溫熔體時，瞬間汽化膨脹，大量能量無法釋放，隨即發(fā)生蒸汽物理性爆炸，蒸汽及爐渣噴射造成二樓作業(yè)人員灼傷、挫傷。

（三）間接原因

1．崗位作業(yè)人員未認真履行崗位職責，未嚴格執(zhí)行工藝紀律，發(fā)現爐體溫度異常時未及時采取有效措施，貽誤爐窯調整控制最佳時機，導致熔體泄漏工藝事故，是此次事故發(fā)生的根本原因。

一是當班爐長閆紅生發(fā)現爐溫有上升趨勢，不按規(guī)程及要求進行調整，卻懷著僥幸心理，僅對總風量、氧單耗、以及吹煉爐渣冷料進行小幅調整。在爐渣、銅锍溫度進入紅色危險區(qū)域時，仍未立即采取降生產負荷或停料等緊急措施進行有效處置，也沒有把真實數據匯報冶煉中控室及相關人員，為完成當班產量、規(guī)避績效考核，弄虛作假，編報虛假數據，隱瞞熔體溫度偏高的事實真相，貽誤爐窯調整控制最佳時機，導致熔體泄漏工藝事故。

二是爐后操作工、爐前操作工責任心不強。爐后操作工、爐前操作工在發(fā)現銅渣溫度上升過快，進入危險控制區(qū)域范圍的情況下，沒有履行崗位職責，沒有向班長以及中控制室匯報，安全責任不落實。班長、爐長以及中控室人員，沒有對混合精礦成分異常引起足夠重視，混合精礦硫銅比連續(xù)異常達9個小時，也沒有匯報和追查原因，并采取相應措施。配加料崗位沒有執(zhí)行混合精礦配料指令，導致爐溫持續(xù)升高。從3月3日20時開始，生產負荷逐步提高至正常負荷，沒有及時增加冷料的配比，導致入爐混合銅精礦硫銅比持續(xù)偏高，至4日4時一直維持在1.26以上，嚴重偏離配料單的指導范圍（漏渣前最后一次配料單的混合精礦的硫銅比為1.05），高價硫化物持續(xù)增多，燃燒產生大量熱量，在不采取相應措施的條件下（增加煙灰量、減少燃油或降低負荷），必然會使銅渣溫度持續(xù)上升。雖然在漏渣前將混合精礦的硫銅比調整為1.05，但已無法立即降低爐溫。

2．廣西金川公司工藝事故應急處置措施不當。冶煉廠沒有按要求制訂《冶煉爐熔體泄漏應急救援預案》，所制訂的《高溫熔體滲漏現場應急處置方案》和《閃速熔煉爐、吹煉爐漏爐工藝事故應急處置措施》，沒有針對冶煉爐熔體泄漏事故進一步分析可能產生的直接后果以及次生、衍生后果，評估各種后果的危害程度和影響范圍，提出防范和控制事故風險措施。廣西金川公司對一樓廠房支柱和泄漏熔體進行冷卻降溫時，沒有進行現場安全確認的情況下，同意橫班長劉士華出動消防水車噴水降溫，橫班長及參與噴灑水的操作人員未意識到此操作存在的巨大風險，違章指揮和違章操作，冒險蠻干，使大量冷卻水流到安全渣坑，最終導致蒸汽爆炸事故發(fā)生。

3．廣西金川公司安全風險辨識不到位。高溫熔體泄漏事故發(fā)生3小時后，廣西金川公司未對事故現場和安全渣坑泄漏熔體是否達到安全狀態(tài)進行確認，為趕檢修工期，允許外委施工隊伍和冶煉廠班組(部分人員不按要求穿戴勞保品導致傷害加重)進入事故現場進行檢修、清理作業(yè)，導致事故進一步擴大。

4．廣西金川公司冶煉廠未將熔煉爐生產過程中爐渣溫度、銅硫溫度等控制參數實時傳輸至中控室，未對熔煉爐當班爐長、班長及爐前、爐后工履行崗位職責，嚴格執(zhí)行設備設施的安全操作規(guī)程情況進行實時監(jiān)控、制約。同時熔煉爐動力、照明電纜在架空、橋架敷設時，未按《銅冶煉安全生產規(guī)范》(GBT 29520-2013)5.2.2即《爆炸危險環(huán)境電力裝置設計規(guī)范》(GB50058-2014)5.4.7：“在架空、橋架敷設時電纜宜采用阻燃電纜”要求，采用阻燃電纜敷設，致使熔體泄漏產生的熱輻射引燃電纜，撈渣機不能運行，事故狀態(tài)下爐內熔體不能及時排出，造成熔體泄漏工藝事故進一步擴大。

5．廣西金川公司管理制度執(zhí)行落實不到位。廣西金川公司及冶煉廠兩級管理人員在生產過程中，對管理制度檢查落實不到位，未適時按照熔煉爐控制參數和安全操作規(guī)程進行巡檢，造成當班爐長閆紅生、乙班班長黃仕寧和橫班班長劉士華長時間的違章指揮、違章操作行為沒有及時發(fā)現和有效制止。中控室當班人員對工藝三區(qū)變量參數監(jiān)督、制約措施不到位，對爐溫變化未適時跟蹤掌握，及時發(fā)現并報告重大安全生產隱患異常情況，通知當班爐長和班長按生產作業(yè)指導書要求采取降溫措施，延誤消除重大安全隱患的時機。

6．廣西金川公司對設施設備日常維護不到位。事故渣坑內安全沙局部不平整,導致熔體流入安全坑后局部區(qū)域積聚過厚，也暴露出公司對安全坑日常關注程度不夠，工作落實不到位。

五、責任認定和處理建議

（一）廣西金川公司在3月4日凌晨5時50分，冶煉廠熔煉爐西側發(fā)生高溫熔體泄漏事故及4日16時30分，安全渣坑高溫熔體遇水發(fā)生蒸汽爆炸，導致13人不同程度受傷后，未依法在規(guī)定時間內向安監(jiān)等政府部門報告事故情況，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十條的規(guī)定，建議由防城港市安監(jiān)局依法予以行政處罰。

   （二） 廣西金川公司安全管理制度和銅冶煉安全生產規(guī)范執(zhí)行落實不到位，未將熔煉爐生產過程中爐渣溫度、銅硫溫度等控制參數實時傳輸至中控室，并將當班人員履行職責情況進行實時監(jiān)控和制約；安全風險辨識和設施設備日常維護不到位；未按要求制訂《冶煉爐熔體泄漏應急救援預案》，工藝事故應急處置措施不當。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五、六款和《銅冶煉安全生產規(guī)范》(GBT 29520-2013) 5.2.2--a)、5.4.1--C)、5.4.1--e)、6.1.1、6.1.3--a)、6.1.3-- b)、7.2.6-- a)條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由防城港市安監(jiān)局依法予以行政處罰。

（三）當班爐長閆紅生發(fā)現熔煉爐溫有上升趨勢，不按規(guī)程及時要求進行調整，卻懷著僥幸心理，僅對總風量、氧單耗、以及吹煉爐渣冷料進行小幅調整。在爐渣、銅锍溫度進入紅色危險區(qū)域時，仍未立即采取降生產負荷或停料等緊急措施進行有效處置。也沒有把真實數據匯報冶煉中控室及相關人員，為完成當班產量、規(guī)避績效考核，弄虛作假，編報虛假數據，隱瞞熔體溫度偏高的事實真相，貽誤爐窯調整控制最佳時機，導致熔體泄漏工藝事故,并造成設施設備直接經濟損失15.0287萬元，是此次蒸汽噴射傷人事故的根本原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四、五十六條的規(guī)定，涉嫌失職行為，建議由防城港市安監(jiān)局責成廣西金川公司依據國有企業(yè)的相關管理規(guī)定對其進行處理，處理情況報市安監(jiān)局備案。

（四）廣西金川公司總經理衣淑立，未認真履行主要負責人的安全生產職責，未完善公司應急處置方案和處置措施，應急處置不到位；管理制度督促落實和安全風險辨識不到位，未及時消除事故隱患；沒有及時依法報告生產安全事故，對事故發(fā)生和遲報負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五、七款和第八十條的規(guī)定，建議由防城港市安監(jiān)局依法對其給予行政處罰和警示約談。

（五）廣西金川公司分管安全生產副總經理楊繼寧，沒有依法及時報告事故，在處置熔體泄漏事故過程中，安全監(jiān)督落實和安全風險辨識不到位，同意使用消防水車冷卻降溫，對橫班班長劉士華等人的違章指揮、違章作業(yè)行為沒有及時發(fā)現和有效制止,對工藝事故引發(fā)蒸汽爆炸傷害事故發(fā)生負有直接領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五、七款 和第八十條的規(guī)定，建議由防城港市安監(jiān)局責成廣西金川公司依據國有企業(yè)的相關管理規(guī)定對其進行處理，處理情況報防城港市安監(jiān)局備案。

（六）廣西金川公司安全生產部經理陸衛(wèi)明，在處置熔體泄漏事故過程中，安全監(jiān)督落實和安全風險辨識不到位，同意使用消防水車冷卻降溫，對橫班班長劉士華等人的違章指揮、違章作業(yè)行為沒有及時發(fā)現和有效制止,對工藝事故引發(fā)蒸汽爆炸傷害事故發(fā)生負有直接領導責任，建議由防城港市安監(jiān)局責成廣西金川公司依據國有企業(yè)的相關管理規(guī)定對其進行處理，處理情況報防城港市安監(jiān)局備案。

（七）廣西金川公司冶煉廠副廠長（負責全面工作）許俊，對本單位安全工作督查落實不到位。沒有督促制訂熔煉爐熔體泄漏應急救援預案，在處置熔體泄漏事故過程中，安全風險辨識落實不到位。熔體泄漏事故發(fā)生后，未對事故現場作業(yè)條件進行安全確認，就允許外委施工隊進入事故現場檢修，沒有及時發(fā)現和有效制止橫班班長劉士華等人的違章指揮、違章操作行為。對事故發(fā)生負有管理責任，建立由市安監(jiān)局責成廣西金川公司依據國有企業(yè)的相關管理規(guī)定對其進行處理，處理情況報市安監(jiān)局備案。

（八）廣西金川公司冶煉廠副廠長（負責安全、技術）張建平，沒有按照《銅冶煉安全生產規(guī)范》要求，采取技術手段，落實中控室對熔煉爐生產控制參數，以及當班爐長、班長執(zhí)行工藝紀律、操作規(guī)程執(zhí)行情況實時監(jiān)督、制約。未督促制訂熔煉爐熔體泄漏應急預案。在處置熔體泄漏事故過程中，安全風險辨識不到位。熔體泄漏事故發(fā)生后，未對事故現場作業(yè)條件進行安全確認，就允許外委施工隊進入事故現場檢修。對事故發(fā)生負有安全、技術方面的管理責任，建議由市安監(jiān)局責成廣西金川公司依據國有企業(yè)的相關管理規(guī)定對其進行處理，處理情況報防城港市安監(jiān)局備案。

（九）廣西金川公司冶煉廠冶煉班橫班長劉士華，冶煉乙班班長黃仕寧，冶煉丙班班長曹永飛，冶煉乙班爐前工黃振玩、爐后工呂銀邦等人未認真履行崗位職責，未嚴格執(zhí)行工藝紀律，違章指揮、違章操作行為，建議由防城港市安監(jiān)局責成廣西金川公司依據國有企業(yè)的相關管理規(guī)定對其進行處理，處理情況報防城港市安監(jiān)局備案。

（十）桐廬春江公司、中冶寶鋼公司、銅陵萬達公司等3家外包施工單位與廣西金川公司簽訂施工協(xié)議，承擔廣西金川公司設備設施維修工作，各項資質證件齊全有效。3月4日12時，向廣西金川公司辦理好相關作業(yè)審批手續(xù)后，進場配合清理和搬運工器具、搭設腳手架等檢修前相關準備工作。在此事故中沒有過錯行為，不負事故責任。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教訓，落實企業(yè)安全生產主體責任。廣西金川公司要深刻吸取此次事故教訓，進一步建立和完善安全管理各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，要加強對員工的安全管理，嚴格將安全責任落實到崗到人，加強巡查檢查，督促安全管理制度、安全生產責任等工作落到實處，切實提高安全意識和責任心。針對事故暴露出來的問題，加大各工藝裝置的安全風險辨識和安全隱患排查整治，重點針對冶金爐窯的專項檢查、檢修安全措施制定、檢修作業(yè)交底確認、員工安全操作規(guī)程執(zhí)行情況、工藝管控等方面開展現場安全大檢查，完善各類生產作業(yè)指導書和應急救援預案。

（二）加強安全教育培訓，提高從業(yè)人員的安全素質。針對事故暴露出來的問題，組織多種形式的安全知識和生產操作技能、現場應急處置能力的培訓考核工作，使從業(yè)人員深入了解相關安全生產法律、法規(guī)，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，不斷提高從業(yè)人員的安全生產意識、安全作業(yè)技能和事故預防應急處理能力。同時，加強事故應急救援預案和現場處置方案的培訓、演練工作，強化事故應急處置過程的組織領導和風險辨識，防止因應急處置不當，引發(fā)衍生生產安全事故。

（三）嚴格安全生產責任落實，強化工作崗位的履職考核。廣西金川公司要采取切實可靠措施，加強工藝管控。在熔煉爐等可能引起火災、爆炸的工藝裝置(部位)上設置超溫、超壓等檢測儀表、聲或光報警和安全聯(lián)鎖裝置等設施，對熔體溫度等工藝裝置重要數據實時傳輸至中控室并嚴格落實安全生產管理制度，加大考核力度，跟蹤落實工藝紀律、操作規(guī)程執(zhí)行情況，確保安全生產管理制度落到實處，并形成工作相互制約機制。加強熔煉爐、吹煉爐、陽極澆鑄系統(tǒng)等較大危險場所（環(huán)節(jié)、部位）配料管理，加強對混合精礦等原料成分的監(jiān)測，及早發(fā)現異常，及時調控生產作業(yè)參數，防止發(fā)生各類工藝事故。

（四）強化作業(yè)現場安全管理。廣西金川公司要重點檢查存在危險因素的作業(yè)場所各項安全制度的落實情況，督促從業(yè)人員嚴格遵守和執(zhí)行規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程，組織開展安全生產“三違”（違章指揮、違章操作，違反勞動紀律）整治行動，認真開展安全隱患排查治理，對檢查發(fā)現的安全問題要及時糾正，杜絕違章指揮、違章操作和違反勞動紀律的現象，嚴防類似事故的再次發(fā)生。

（五）加強重點設施設備的排查整治。廣西金川公司要按照《銅冶煉安全生產規(guī)范》（GBT 29520-2013）和《冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令91號）等相關法規(guī)要求，對重點設施設備及車間動力電纜、檢測數據及安全聯(lián)鎖裝置的排查整治，采用防爆裝置和阻燃電纜，確保相關設施設備符合標準要求。

（六）嚴格執(zhí)行生產安全事故信息報告制度。廣西金川公司要切實提高對事故信息報送工作重要性的認識，進一步健全生產安全事故信息報告工作機制，嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）要求，明確事故信息報告程序，嚴格執(zhí)行事故信息報告制度，確保事故信息報送的時效性和準確性。

廣西金川公司“3.4”生產安全事故調查組

2018年3月28日