2018年4月6日18時(shí)許，明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場(chǎng)發(fā)生一起中毒窒息致2人死亡事故。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，明溪縣政府成立了由縣安監(jiān)局、紀(jì)委、公安局、總工會(huì)等有關(guān)部門人員組成的明溪縣“4.6”中毒事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、集體討論，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理和防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故有關(guān)的基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

事故發(fā)生單位為明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場(chǎng)。該項(xiàng)目建設(shè)于2009年，2011年投產(chǎn)，設(shè)計(jì)年出欄量為1萬(wàn)頭生豬，目前規(guī)模為年出欄5000頭。楊建平為本企業(yè)的法人代表，2012年至2016年6月投資人經(jīng)過兩次變更，目前實(shí)際投資人為許維任，經(jīng)營(yíng)類型為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，許維任租用楊建平的場(chǎng)地從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，楊建平不參與企業(yè)管理，許維任聘任何先明為場(chǎng)長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)養(yǎng)殖場(chǎng)工作。

（二）事故單位規(guī)章制度建設(shè)情況

該公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，未建立安全操作規(guī)程，未對(duì)員工開展安全教育培訓(xùn)，未擬定公司的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未配置安全防護(hù)用具。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故共造成死亡兩人、直接經(jīng)濟(jì)損失170萬(wàn)元，具體死亡人員名單如下：

1.何**，男，**歲，貴州省******************，系明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)；

2.李**，男，**歲，云南省**********************，系明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場(chǎng)3號(hào)產(chǎn)房保育員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故經(jīng)過

2018年4月6日19時(shí)許，何**的妻子在宿舍等何**許久未歸，詢問其他的工友也不清楚，在詢問周**（李**的妻子）時(shí)，得知李**在3號(hào)產(chǎn)房?jī)?nèi)，于是周**和何**妻子趕到3號(hào)產(chǎn)房，發(fā)現(xiàn)何**和李**兩人已昏倒在窨井內(nèi)，急忙跑回宿舍找人幫忙施救。許**等工友聽到后立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施救，將兩人救出窨井，并撥打了110與120。約19時(shí)30分120急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)，認(rèn)定李**已死亡，并將何**送往明溪縣總醫(yī)院搶救。4月7日凌晨，何**病情轉(zhuǎn)危隨后被轉(zhuǎn)往三明市第一醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。

（二）救援情況

事故發(fā)生后，明溪縣委、縣政府高度重視，立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案。縣委書記李騰、縣長(zhǎng)蘇迎平分別作出重要指示，要求全力搶救傷員，認(rèn)真做好現(xiàn)場(chǎng)處置，扎實(shí)做好平安維穩(wěn)工作?？h委常委、政法委書記吳洲、縣安監(jiān)局局長(zhǎng)、瀚仙鎮(zhèn)黨政主要領(lǐng)導(dǎo)、瀚仙派出所等相關(guān)人員第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)指揮處置工作、了解事故情況、指導(dǎo)事故調(diào)查。事后該養(yǎng)殖場(chǎng)投資人積極做好善后賠償工作，家屬情緒穩(wěn)定，未出現(xiàn)矛盾激化，并已獲得死亡賠償金。4月8日、4月11日兩名死者的尸體分別火化，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

    死者安全意識(shí)淡薄，在有限空間作業(yè)過程中，何**未佩帶有效的防護(hù)用品，李**未佩戴防護(hù)用品，違反了《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第69號(hào)）的第二條“必須做到‘先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)’，嚴(yán)禁通風(fēng)、檢測(cè)不合格作業(yè)。”、第三條“必須配備個(gè)人防中毒窒息等防護(hù)裝備，設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)，嚴(yán)禁無(wú)防護(hù)監(jiān)護(hù)措施作業(yè)?！钡囊?guī)定，吸入有毒有害氣體，是造成本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

一是該養(yǎng)殖場(chǎng)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未編制安全生產(chǎn)操作規(guī)程；未開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未編制安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案也未組織開展應(yīng)急演練。

二是明溪縣農(nóng)業(yè)局行業(yè)監(jiān)管主體責(zé)任履行不到位，未能扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，安全專項(xiàng)整治、隱患排查治理和日常安全監(jiān)管工作落實(shí)不到位。如縣農(nóng)業(yè)局未將存在有限空間的8家企業(yè)（含事故單位：明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場(chǎng)）納入日常重點(diǎn)監(jiān)管名單，相關(guān)文件僅下發(fā)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)技站，未下發(fā)給相關(guān)企業(yè)；2017年未按明安委〔2017〕6號(hào)文的通知要求對(duì)該企業(yè)開展安全生產(chǎn)大檢查；2018年2月份雖有按明政辦〔2017〕100號(hào)文的要求對(duì)該企業(yè)檢查，但對(duì)表檢查情況描述與企業(yè)實(shí)際情況不相符。

三是瀚仙鎮(zhèn)黨委、政府日常安全生產(chǎn)檢查不夠細(xì)致，“四不兩直”的檢查未得到有效落實(shí)，隱患排查不夠深入、具體。如瀚仙鎮(zhèn)部分有限空間臺(tái)賬由鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管人員填寫，未督促企業(yè)真正開展有限空間確認(rèn)工作。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場(chǎng)“4.6”中毒窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）企業(yè)及相關(guān)人員的處理建議

1.何**，男，19**年**月出生，明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng),負(fù)責(zé)養(yǎng)殖場(chǎng)全面工作,未編制養(yǎng)殖場(chǎng)安全生產(chǎn)操作規(guī)程；未對(duì)員工開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未編制養(yǎng)殖場(chǎng)安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案也未組織開展應(yīng)急演練；未按規(guī)定佩戴有效防護(hù)用品，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在本起事故中已死亡，不再追究責(zé)任。

2.李**，男，19**年**月出生，明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場(chǎng)3號(hào)產(chǎn)房保育員。安全意識(shí)淡薄，未遵守有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，未按規(guī)定佩戴防護(hù)用品，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在本起事故中已死亡，不再追究責(zé)任。

3.明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場(chǎng)未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志且未提供符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，該行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條第（一）項(xiàng)、第（四）項(xiàng)的規(guī)定，建議公安機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)一步調(diào)查處理。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位；安全制度不健全；未編制安全生產(chǎn)操作規(guī)程；未開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未編制安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案及組織開展應(yīng)急演練，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條的規(guī)定，建議明溪縣安監(jiān)局按相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。    

（二）部門及相關(guān)人員的處理建議

1、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農(nóng)業(yè)局畜牧水產(chǎn)中心主任（事業(yè)副科）。負(fù)責(zé)明溪縣農(nóng)業(yè)局畜牧水產(chǎn)安全監(jiān)管工作，未督促、指導(dǎo)瀚仙鎮(zhèn)農(nóng)技（畜牧水產(chǎn)）站履行安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由明溪縣紀(jì)委予以黨紀(jì)處分。

2、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農(nóng)業(yè)局瀚仙鎮(zhèn)農(nóng)技（畜牧水產(chǎn)）站站長(zhǎng)。在負(fù)責(zé)瀚仙鎮(zhèn)畜牧水產(chǎn)企業(yè)的日常安全生產(chǎn)檢查時(shí)，對(duì)明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。如對(duì)該公司未制定安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未編制養(yǎng)殖場(chǎng)安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案也未組織開展應(yīng)急演練，未建立有限空間作業(yè)規(guī)程等違法事實(shí)失察失管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由明溪縣瀚仙鎮(zhèn)黨委予以黨紀(jì)處分。

3、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農(nóng)業(yè)局黨委委員、副局長(zhǎng)。分管局安全生產(chǎn)工作，對(duì)行業(yè)內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位的問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由明溪縣效能辦對(duì)其予以通報(bào)批評(píng)。

4、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農(nóng)業(yè)局黨委書記、局長(zhǎng)。作為全局安全生產(chǎn)工作的第一責(zé)任人，對(duì)安全生產(chǎn)工作不夠重視，對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位的問題失察，對(duì)行業(yè)內(nèi)安全生產(chǎn)大排查大整治工作督促、指導(dǎo)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由明溪縣效能辦對(duì)其予以通報(bào)批評(píng)。

5、***，男，19**年**月出生，中共黨員，瀚仙鎮(zhèn)人大主席。負(fù)責(zé)瀚仙鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村工作，對(duì)負(fù)責(zé)的行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作督促指導(dǎo)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由明溪縣效能辦對(duì)其予以效能告誡。

6、***，男，19**年**月出生，瀚仙鎮(zhèn)黨委組織委員、洋龍村掛村領(lǐng)導(dǎo)。督促、指導(dǎo)村兩委干部對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位存在的安全隱患摸排不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由明溪縣效能辦對(duì)其予以通報(bào)批評(píng)。

7、***，男，19**年**月出生，瀚仙鎮(zhèn)黨委委員、武裝部長(zhǎng)、副鎮(zhèn)長(zhǎng)。分管瀚仙鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作，對(duì)轄區(qū)范圍內(nèi)隱患排查治理工作不徹底、不夠細(xì)致的問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由明溪縣效能辦對(duì)其予以誡勉教育。

8、明溪縣農(nóng)業(yè)局行業(yè)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)行業(yè)內(nèi)發(fā)生的事故負(fù)有一定的責(zé)任，責(zé)成其向明溪縣人民政府作出深刻書面檢查。

9、瀚仙鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)檢查、督促不夠到位，對(duì)此次事故負(fù)有一定的責(zé)任，責(zé)成其向明溪縣委、縣政府作出深刻書面檢查。

五、事故防范及整改措施

（一）明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場(chǎng)要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，防止事故發(fā)生。一是要落實(shí)企業(yè)的主體責(zé)任，編制安全生產(chǎn)操作規(guī)程，編制事故應(yīng)急救援預(yù)案，并開展事故應(yīng)急演練，健全各項(xiàng)安全管理制度、安全責(zé)任制、崗位作業(yè)操作規(guī)程、完善安全生產(chǎn)內(nèi)業(yè)資料。二是要加強(qiáng)職工的“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)化安全第一的思想認(rèn)識(shí)，提高職工的安全防護(hù)意識(shí)和自保、互保能力。三是要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，及時(shí)消除事故隱患。四是要按照“四不放過”原則，認(rèn)真處理這起事故，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、各行業(yè)主管部門要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照屬地管理、“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”、“三個(gè)必須”原則，以“隱患就是事故”的理念全面開展安全生產(chǎn)大檢查，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，加大執(zhí)法監(jiān)督檢查力度。對(duì)責(zé)任不落實(shí)、措施不到位、管理不嚴(yán)格的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，采取果斷措施予以處置。一要加強(qiáng)指導(dǎo)企業(yè)進(jìn)行應(yīng)急救援演練，提高企業(yè)應(yīng)急救援能力；二要開展風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)辨識(shí)與管控工作，督促做好警示標(biāo)識(shí)，加大安全生產(chǎn)宣傳力度，提高企業(yè)員工風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)水平；三要加大《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》的宣貫和執(zhí)行力度，切實(shí)抓好各重點(diǎn)行業(yè)、領(lǐng)域安全監(jiān)管工作，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。

明溪縣竹林境生態(tài)養(yǎng)殖場(chǎng)“4.6”中毒窒息

                      生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2018年5月4日