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羅田縣年豐建筑材料有限公司“5·8”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告

2019年5月8日上午11:02分,羅田縣年豐建筑材料有限公司在石料場(chǎng)安裝防護(hù)棚的施工作業(yè)過(guò)程中,發(fā)生一起鋼結(jié)構(gòu)梁柱坍塌事故,造成2名作業(yè)人員死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失166萬(wàn)余元。
  一、基本情況
 ?。ㄒ唬┦鹿势髽I(yè)基本情況

  羅田縣年豐建筑材料有限公司(以下簡(jiǎn)稱年豐公司),成立于2016年4月19日,位于羅田縣鳳山鎮(zhèn)鳥(niǎo)雀林村,法定代表人張某某,實(shí)際控股人劉某某。注冊(cè)資本2500萬(wàn)元,公司類型為一人有限責(zé)任公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91421123MA489LPU2X,經(jīng)營(yíng)范圍為從事新型墻體材料、商品混泥土制作及銷售、箱梁制作及銷售,營(yíng)業(yè)期限為2016年4月19日至長(zhǎng)期。2017年11月20日,該公司取得住建部門(mén)頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》(證書(shū)編號(hào):D342142088),有效期至2022年11月19日,資質(zhì)類別及等級(jí)為預(yù)拌混泥土專業(yè)承包不分等級(jí)。事故料棚的基本情況:2017年1月份,年豐公司按照環(huán)保部門(mén)控制揚(yáng)塵的規(guī)定,需要將該公司石料場(chǎng)(面積1500㎡)建成鋼結(jié)構(gòu)料倉(cāng),該公司就聘請(qǐng)了具有建設(shè)資質(zhì)的團(tuán)風(fēng)縣中柱鋼構(gòu)有限公司進(jìn)行設(shè)計(jì)、制作安裝。

      2018年1月份,因雪災(zāi)導(dǎo)致石料場(chǎng)的鋼結(jié)構(gòu)料棚倒塌。料棚坍塌后,該公司就將料棚修復(fù)項(xiàng)目承包給劉某某,雙方?jīng)]有簽訂承包協(xié)議。料倉(cāng)坍塌后,由于公司資金緊張,直到2018年12月份才施工。劉某某聯(lián)系吳某某來(lái)年豐公司負(fù)責(zé)鋼梁、立柱的制作安裝并達(dá)成口頭協(xié)議,負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)鋼梁、鋼柱的制作及鋼立柱安裝,按實(shí)際做工結(jié)算,工期為半個(gè)月。2019年元月中旬,由于年豐公司資金短缺,支付勞務(wù)報(bào)酬不及時(shí),吳某某將立柱安裝完后就停止了施工。2019年4月底,劉某某與瞿某某取得聯(lián)系,并口頭約定以每平方米30-36元價(jià)格承包。4月25日,瞿某某帶領(lǐng)施工隊(duì)及汽車(chē)起重機(jī)械來(lái)到料場(chǎng),進(jìn)行了橫跨梁的拼裝及第一次吊裝安裝作業(yè),當(dāng)天將地面散放的構(gòu)件拼裝完成橫跨梁后還吊裝安裝了三副。4月25日施工作業(yè)完成后,停工至5月8日才開(kāi)始施工。
 ?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)人的基本情況
  1、料倉(cāng)承包人劉某某。劉某某多年來(lái)一直從事鋼結(jié)構(gòu)制作安裝方面的工作,未取得任何建設(shè)施工資格。自2016年開(kāi)始在羅田縣境內(nèi)連續(xù)承接了幾個(gè)商混站料倉(cāng)的建設(shè)施工項(xiàng)目。
  2、施工隊(duì)負(fù)責(zé)人瞿某某。瞿某某因有多年從事鋼結(jié)構(gòu)安裝方面的經(jīng)驗(yàn),就與本鎮(zhèn)及親戚自行組建一個(gè)安裝施工隊(duì),主要在臨近鄉(xiāng)鎮(zhèn)承接鋼結(jié)構(gòu)的安裝,施工人員均未取得安裝方面的資格證書(shū)。
  3、汽車(chē)起重司機(jī)高某某。高某某自2009年開(kāi)始,一直從事起重吊裝作業(yè)。2014年10月,因業(yè)務(wù)發(fā)展的需要,投資110萬(wàn)元購(gòu)買(mǎi)了一臺(tái)汽車(chē)起重機(jī)并依法通過(guò)了年審。個(gè)人取得了B2機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證以及建設(shè)勞動(dòng)協(xié)會(huì)頒發(fā)的《職業(yè)技能崗位證書(shū)》。
 ?。ㄈ┦鹿十?dāng)事人的基本情況
  1、死者郭某某。郭某某平常以務(wù)農(nóng)為主,農(nóng)閑時(shí)外出做零工。因與瞿某某是親戚關(guān)系,農(nóng)閑時(shí)就跟瞿某某一起從事鋼結(jié)構(gòu)的安裝
  2、死者周某某。周某某平常以務(wù)農(nóng)為主,農(nóng)閑時(shí)外出做零工。因與瞿某某是親戚關(guān)系,農(nóng)閑時(shí)就跟瞿某某一起從事鋼結(jié)構(gòu)的安裝。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故報(bào)告、應(yīng)急救援和善后情況
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  2019年5月8日上午6:45分,高某某駕駛汽車(chē)起重機(jī)進(jìn)入年豐公司院內(nèi),7:15分瞿某某帶領(lǐng)6名施工人員來(lái)到料場(chǎng)。施工作業(yè)之前,高某某在進(jìn)行吊裝準(zhǔn)備的同時(shí),通知瞿某某將被撞歪的立柱進(jìn)行校正。瞿某某帶人用水平尺對(duì)鋼立柱進(jìn)行校正后并對(duì)底座的上下螺絲進(jìn)行了緊固。7:49分作業(yè)開(kāi)始,高某某將吊車(chē)支腿升臂。由于鋼梁沒(méi)有按照順序碼放,瞿某某在尋找上架的鋼梁時(shí),沒(méi)有找到計(jì)劃安裝的跨梁以及北面第2根和第3根中間連接圓管,就將找到的第三根跨梁進(jìn)行吊裝。8時(shí)許,第三根跨梁完成吊裝到位后,跨梁兩邊各有2名工人緊固南北各4個(gè)螺絲??缌号c立柱之間連接之后,接著安裝第3與第4北立柱之間的連接圓管。9時(shí)許,開(kāi)始吊裝由東向西第4根鋼梁(郭某、周某、范某、彭某等4名作業(yè)人員分別趴在鋼梁兩頭隨鋼梁起吊上去連接螺栓),吊裝到位后4名作業(yè)人員開(kāi)始對(duì)鋼梁進(jìn)行連接螺栓。10:40分,鋼梁連接安裝完成后范某和彭某就從立柱上滑下地面,郭某和周某坐在東向的橫跨鋼梁上等著連接橫梁。11時(shí)許,連接鋼梁開(kāi)始起吊。11:02分,在連接梁起吊高出橫跨梁十幾米高度時(shí),由東向西的第4根鋼梁開(kāi)始向東方向傾斜,接著發(fā)生坍塌,郭某和周某隨橫跨梁甩至自然地面,安全帽摔破,七孔出血。
 ?。ǘ?yīng)急救援及評(píng)估情況
  高某在起重機(jī)駕駛室發(fā)現(xiàn)橫跨梁由傾斜至坍塌后,立即緊急停車(chē)。瞿某發(fā)現(xiàn)橫跨梁坍塌后,立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員采取系列施救措施并立即撥打120和110,同時(shí)向劉某報(bào)告事故情況。
  11:25分,羅田縣人民醫(yī)院120救護(hù)車(chē)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)診斷,發(fā)現(xiàn)周某無(wú)生命跡象,郭某有微弱的生命跡象,就將郭某進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置后抬上救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院進(jìn)行搶救。
  11:30分,110民警趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍照取證,并詢問(wèn)相關(guān)人員。
  11:45分,高某在民警詢問(wèn)之后,因擔(dān)心起重機(jī)的液壓泄壓造成二次傷害事故,就申請(qǐng)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)起重機(jī)將還在懸吊的連接梁放置到安全位置,并松掉鋼絲繩收回吊臂。
  12:10分,郭某因傷勢(shì)嚴(yán)重在醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
  經(jīng)評(píng)估,本次救援行動(dòng)及時(shí),處置有效。
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  年豐公司負(fù)責(zé)人劉某在麻城接到劉某電話報(bào)告后立即趕往公司現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí),一是向有關(guān)部門(mén)報(bào)告事故情況;二是安排將死者送往殯儀館,并聯(lián)系死者家屬協(xié)商處理善后事宜。
  事故發(fā)生后,縣政府高度重視,責(zé)成鳳山鎮(zhèn)政府及相關(guān)單位要妥善處理善后工作,維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定;同時(shí)要做好輿情控制,及時(shí)發(fā)布事故信息。5月10晚,在羅田縣政法委、浠水縣關(guān)口鎮(zhèn)人民政府、羅田縣鳳山鎮(zhèn)人民政府及相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)下,年豐公司分別與兩名死者家屬簽訂了賠償協(xié)議。雙方簽訂賠償協(xié)議后,5月11日雙方家屬將遺體運(yùn)回農(nóng)村安葬,家屬情緒穩(wěn)定。
  三、事故原因與性質(zhì)認(rèn)定
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  鋼梁在安裝過(guò)程中受力失衡。一是鋼架中間立柱與連接件橫梁連接不規(guī)范,導(dǎo)致橫梁向東傾斜;二是中間立柱化學(xué)螺栓及混凝土設(shè)計(jì)、施工存在缺陷,承受外部載荷和重心偏移能力有限;三是鋼架中間立柱孤自豎立、沒(méi)有牽引支撐,加之吊裝作業(yè)時(shí)受撞擊而歪斜后維護(hù)不夠,導(dǎo)致架中間立柱承受外部載荷能力減弱。在安裝過(guò)程中受力失衡,發(fā)生傾倒,造成在橫梁上的2名作業(yè)人員隨同鋼梁坍塌的生產(chǎn)安全事故。
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  1、羅田縣年豐建筑材料有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是違法發(fā)包工程。該公司將料倉(cāng)修復(fù)工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人,既未與承包個(gè)人簽訂承包合同也未簽訂專門(mén)的安全管理協(xié)議;二是統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。該公司將料倉(cāng)修復(fù)工程項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人后,未對(duì)建設(shè)過(guò)程中的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。
  2、承包人劉某某安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是無(wú)設(shè)計(jì)方案。在承接料倉(cāng)修復(fù)項(xiàng)目后,未對(duì)鋼架結(jié)構(gòu)及混泥土進(jìn)行規(guī)范設(shè)計(jì),僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行施工;二是未編制施工方案。在施工作業(yè)前,未制定鋼結(jié)構(gòu)料倉(cāng)安裝施工方案及起重作業(yè)安全施工方案,在施工過(guò)程中無(wú)計(jì)劃、盲目施工。
  3、施工隊(duì)瞿某某安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管缺失。在施工作業(yè)前未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行操作安全技術(shù)交底,未如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)隱患、防范措施及事故應(yīng)急措施。在吊裝危險(xiǎn)作業(yè)過(guò)程中,現(xiàn)場(chǎng)只有施工人員僅憑經(jīng)驗(yàn)作業(yè),未安排專門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理,導(dǎo)致操作規(guī)程和安全措施未落實(shí);二是冒險(xiǎn)、違章作業(yè)。?起重作業(yè)過(guò)程中,未按照《起重安裝作業(yè)安全操作規(guī)程》及《起重吊裝“十不準(zhǔn)”》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行吊裝作業(yè)。?施工現(xiàn)場(chǎng)的操作人員,包括金屬焊接、高處作業(yè)人員均未取得《特種作業(yè)操作證》,無(wú)證上崗;?在立柱受到撞擊撞歪后,未進(jìn)行有效的技術(shù)處理,只是憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡(jiǎn)單的水平校正及加固螺栓后就開(kāi)始安裝作業(yè)。
  4、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)管責(zé)任不到位。2019年4月30日縣住建局二級(jí)單位建筑節(jié)能與墻材革新管理辦公室于對(duì)年豐公司預(yù)拌商品混泥土生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行安全檢查,并當(dāng)場(chǎng)下達(dá)了行政檢查告知函(羅建墻[2019]03號(hào)),但未及時(shí)發(fā)現(xiàn)年豐公司在修復(fù)料倉(cāng)過(guò)程中存在的安全隱患,安全監(jiān)管存在漏洞。
  5、地方政府屬地管理責(zé)任不到位。2019年2月份至3月份期間,屬地鳳山鎮(zhèn)政府安辦雖先后2次組織相關(guān)人員對(duì)年豐公司進(jìn)行日常性安全巡查,但未及時(shí)發(fā)現(xiàn)年豐公司在修復(fù)料倉(cāng)過(guò)程中存在的安全隱患,安全監(jiān)管存在盲區(qū)。
 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。經(jīng)調(diào)查組認(rèn)真調(diào)查及綜合分析認(rèn)定,該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
  四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
 ?。ㄒ唬?duì)事故責(zé)任人的處理建議
  1、郭某某,安全意識(shí)淡薄,在不具備安全作業(yè)條件的情況下,冒險(xiǎn)作業(yè),導(dǎo)致事故的發(fā)生,對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任。因其在事故中死亡,建議免于追究責(zé)任。
  2、周某某,安全意識(shí)淡薄,在不具備安全作業(yè)條件的情況下,冒險(xiǎn)作業(yè),導(dǎo)致事故的發(fā)生,對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任。因其在事故中死亡,建議免于追究責(zé)任。
  3、瞿某某,在不具備施工資格的情況下承接施工項(xiàng)目,在施工前未制定安全施工方案,現(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程中,未安排專門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理,未確保操作規(guī)程和安全措施的落實(shí)。在4月25日出現(xiàn)吊梁多次撞擊撞歪立柱后,未對(duì)撞擊立柱進(jìn)行有效的技術(shù)處理,只是簡(jiǎn)單進(jìn)行水平校正和緊固底座螺栓。導(dǎo)致事故的發(fā)生,對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。建議由公安機(jī)關(guān)對(duì)其追究刑事責(zé)任。
  4、劉某某,在不具備施工資格的情況下承攬工程,將項(xiàng)目發(fā)包給不具備建設(shè)資質(zhì)的施工隊(duì),在作業(yè)前未制定安全施工方案,施工作業(yè)過(guò)程中,未安排專門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理,未確保操作規(guī)程和安全措施的落實(shí),導(dǎo)致事故的發(fā)生,對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。建議由公安機(jī)關(guān)對(duì)其追究刑事責(zé)任。
  5、高某某,在起重作業(yè)過(guò)程中,未嚴(yán)格按照《起重安裝作業(yè)安全操作規(guī)范》和起重吊裝“十不準(zhǔn)”進(jìn)行作業(yè)。吊裝作業(yè)時(shí),在沒(méi)有專門(mén)的指揮人員的情況進(jìn)行吊裝,同時(shí)還違規(guī)將作業(yè)人員連同鋼梁一起起吊,對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。建議縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定,對(duì)其進(jìn)行政處罰。
  6、王某,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)。未對(duì)施工單位資質(zhì)、設(shè)計(jì)資料、施工方案進(jìn)行審核;未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工情況進(jìn)行監(jiān)管,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。對(duì)該起事故負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局責(zé)成羅田縣年豐建筑材料有限公司依照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果上報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
  7、劉某某,未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé):未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未認(rèn)真監(jiān)控、及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)該起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定,對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
  8、屈某某,未認(rèn)真履行屬地安全監(jiān)管職責(zé),安全監(jiān)管不到位,對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》的規(guī)定,建議由縣人民政府責(zé)成鳳山鎮(zhèn)人民政府對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
  9、何某,未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé),安全監(jiān)管不到位,對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》的規(guī)定,建議由縣人民政府責(zé)成住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
  10、王某某,未認(rèn)真督促轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)到位,對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》的規(guī)定,建議由縣人民政府對(duì)其進(jìn)行約談。
  11、方某某,未認(rèn)真督促行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》的規(guī)定,建議由縣人民政府對(duì)其進(jìn)行約談。
 ?。ǘ?duì)相關(guān)單位的處理建議
  1、建議由縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局責(zé)令羅田縣年豐建筑材料有限責(zé)任公司停產(chǎn)停業(yè)整頓,認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn),完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度,切實(shí)履行企業(yè)主體責(zé)任。
  2、建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的有關(guān)規(guī)定,對(duì)羅田縣年豐建筑材料有限責(zé)任公司實(shí)施行政處罰。
  3、建議縣人民政府依據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》的規(guī)定,分別對(duì)縣住建局和鳳山鎮(zhèn)人民政府進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
  五、事故防范和整改措施
 ?。ㄒ唬├喂虡?shù)立安全發(fā)展理念,嚴(yán)守安全生產(chǎn)紅線。
 ?。ǘ┣袑?shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí),嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。
  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻反思事故教訓(xùn),特別是建筑行業(yè)企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全安全生產(chǎn)管理制度,自覺(jué)規(guī)范建筑施工安全生產(chǎn)行為。嚴(yán)格禁止企業(yè)雇傭不具備資質(zhì)和能力的單位或個(gè)體民工承擔(dān)建筑施工作業(yè)項(xiàng)目。要嚴(yán)格資質(zhì)管理,不違法出借資質(zhì)證書(shū)或超越本單位資質(zhì)等級(jí)承攬工程,不違法轉(zhuǎn)包分包工程,不擅自變更工程設(shè)計(jì)或不按設(shè)計(jì)圖紙施工,建設(shè)項(xiàng)目要嚴(yán)格制定施工方案。
 ?。ㄈ?qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng),切實(shí)落實(shí)部門(mén)監(jiān)管責(zé)任。
  按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求。各職能部門(mén)要時(shí)刻保持清醒頭腦,牢牢把握監(jiān)管主體責(zé)任的內(nèi)涵和要求,強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng),切實(shí)做到履職不缺位,盡職重實(shí)效。各有關(guān)部門(mén)要強(qiáng)化自身建設(shè),增強(qiáng)履職的主動(dòng)性。
 ?。ㄋ模┘訌?qiáng)教育培訓(xùn),提高從業(yè)人員安全意識(shí)和能力。
  安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的重要基礎(chǔ)工作。企業(yè)要完善教育培訓(xùn)制度,通過(guò)對(duì)職工進(jìn)行三級(jí)教育、定期培訓(xùn)等形式,提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和作業(yè)水平。要認(rèn)真做好施工前的安全技術(shù)交底工作,增強(qiáng)職工做好安全生產(chǎn)的自覺(jué)性、主動(dòng)性,確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度落到實(shí)處。