2018年12月1日，大亞灣西區(qū)深圳市友聯(lián)機(jī)電設(shè)備有限公司設(shè)備堆放倉(cāng)庫(kù)發(fā)生一起死亡1人事故。根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定，管委會(huì)成立大亞灣西區(qū)深圳市友聯(lián)機(jī)電設(shè)備有限公司“12·1”死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌同志任組長(zhǎng)，成員由區(qū)紀(jì)委監(jiān)察機(jī)關(guān)、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、人社局、西區(qū)街道辦等單位人員組成，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與。事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問(wèn)筆錄、專家論證等多種方式開展調(diào)查，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)和防范措施。

調(diào)查認(rèn)定，大亞灣西區(qū)深圳市友聯(lián)機(jī)電設(shè)備有限公司“12·1”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）相關(guān)單位情況

用人單位：深圳市建工中泰機(jī)電工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱中泰公司），成立于2006年9月7日，位于深圳市福田區(qū)新沙路北側(cè)國(guó)都高爾夫花園裙樓302，法定代表人：呂雪春，在2018年9月12日取得起重設(shè)備安裝工程專承包貳級(jí)資質(zhì)。

倉(cāng)庫(kù)所屬單位：深圳市友聯(lián)機(jī)電設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱友聯(lián)公司），成立于2001年11月29日，位于深圳市羅湖區(qū)深南東路中建大廈9樓907室，法定代表人：張坤武，在2017年2月28日取得起重設(shè)備安裝工程專承包叁級(jí)資質(zhì)。

（二）當(dāng)事人信息

當(dāng)事人：彭正勇，男，1975年11月出生，身份證號(hào)511023197511042673,四川省資陽(yáng)市安岳縣云峰鄉(xiāng)水車村6組人，施工電梯安拆工。

（三）當(dāng)天派工緣由情況

中泰公司因公司業(yè)務(wù)需要，向友聯(lián)公司轉(zhuǎn)租了一臺(tái)施工電梯，該電梯部件存放于友聯(lián)公司大亞灣西區(qū)五月花小區(qū)南側(cè)旁的倉(cāng)庫(kù)內(nèi)。2018年12月1日，中泰公司安排人員和車輛到友聯(lián)公司大亞灣倉(cāng)庫(kù)拉施工電梯部件，在中泰公司員工進(jìn)行裝車時(shí)，不幸發(fā)生事故。

二、事故情況

（一）事故地點(diǎn)

經(jīng)勘查，事故地點(diǎn)位于友聯(lián)公司大亞灣西區(qū)倉(cāng)庫(kù)堆場(chǎng)內(nèi)。具體位置位于倉(cāng)庫(kù)大門左側(cè)一堆施工電梯標(biāo)準(zhǔn)節(jié)下方。

（二）倉(cāng)庫(kù)整體情況

友聯(lián)公司大亞灣西區(qū)倉(cāng)庫(kù)位于五月花小區(qū)南側(cè)，倉(cāng)庫(kù)占地面積約10000㎡。倉(cāng)庫(kù)內(nèi)主要堆放的是施工用建筑起重機(jī)械塔機(jī)和施工電梯，整體堆放較為雜亂，倉(cāng)庫(kù)大門左側(cè)堆有一堆施工電梯標(biāo)準(zhǔn)節(jié)。倉(cāng)庫(kù)內(nèi)裝有一臺(tái)塔機(jī)，型號(hào)為F0/23B，高約20m，大臂長(zhǎng)50m，友聯(lián)公司為該塔機(jī)配有專職司機(jī)，主要用于倉(cāng)庫(kù)內(nèi)裝卸車 

（三）墜落位置

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和目擊者指認(rèn)，當(dāng)事人墜落位置位于倉(cāng)庫(kù)大門左側(cè)一堆施工電梯標(biāo)準(zhǔn)節(jié)右下方，旁邊堆有一節(jié)塔機(jī)平衡臂，上方有一節(jié)塔機(jī)大臂。地面有一灘血跡，旁邊有一副勞保手套。

（四）下墜位置及墜落高度

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和筆錄詢問(wèn)目擊者，當(dāng)事人下墜位置位于電梯標(biāo)準(zhǔn)節(jié)堆垛上部。電梯標(biāo)準(zhǔn)節(jié)堆垛由十層組成，成90度交錯(cuò)堆放，標(biāo)準(zhǔn)節(jié)截面尺寸為600*600mm。堆垛上部堆有一排塔機(jī)大臂，共計(jì)5節(jié)，每節(jié)長(zhǎng)度約10米，成“△▼△▼△”形式堆放（從遠(yuǎn)離倉(cāng)庫(kù)塔機(jī)臂身一側(cè)將大臂順序編號(hào)為“EDCBA）”，每三節(jié)大臂下部由2根千斤繩綁扎（即“EDC、CBA”分別綁扎），成為整體。當(dāng)事人下墜前站在靠近倉(cāng)庫(kù)塔機(jī)臂身一側(cè)的塔機(jī)大臂內(nèi)（即“A”大臂），故墜落高度為6m（十層電梯標(biāo)準(zhǔn)堆放高度，即10*600mm=6000mm=6m）。

（五）事故經(jīng)過(guò)、救援處置情況

1.事故經(jīng)過(guò)

2018年12月1日中泰公司安排了4名工作人員和1輛板車到友聯(lián)公司大亞灣西區(qū)倉(cāng)庫(kù)拉1臺(tái)施工電梯。中泰公司由生產(chǎn)經(jīng)理毛國(guó)來(lái)帶隊(duì)，上午9點(diǎn)半左右到達(dá)友聯(lián)公司基地大亞灣西區(qū)倉(cāng)庫(kù)，當(dāng)時(shí)，友聯(lián)公司倉(cāng)庫(kù)人員正在卸車。中泰公司人員一直等到中午，大約12點(diǎn)半才開始裝車。

友聯(lián)公司倉(cāng)庫(kù)管理員為中泰公司安排了倉(cāng)庫(kù)塔吊司機(jī)協(xié)助裝車。約20分鐘后將施工電梯的兩個(gè)電梯梯籠裝好車，然后準(zhǔn)備裝電梯標(biāo)準(zhǔn)節(jié)。友聯(lián)公司倉(cāng)庫(kù)內(nèi)有一堆電梯標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，大約堆放了10層，上部還堆放了一排塔吊大臂，共計(jì)5節(jié)，成“△▼△▼△”形式堆放（從遠(yuǎn)離倉(cāng)庫(kù)塔機(jī)臂身一側(cè)將大臂順序編號(hào)為“EDCBA）”，每三節(jié)大臂下部由2根千斤繩綁扎（即“EDC、CBA”分別綁扎），成為整體。于是當(dāng)事人彭正勇和另一名工友梁海就爬上去，準(zhǔn)備移開塔吊大臂。二人先用倉(cāng)庫(kù)塔機(jī)吊繩綁扎一節(jié)成“▼”放置的大臂（即“D”大臂），綁好后，二人走到靠近倉(cāng)庫(kù)塔機(jī)臂身一側(cè)的塔機(jī)大臂內(nèi)（即“A”大臂），然后梁海指揮塔機(jī)司機(jī)起勾，塔機(jī)起升約0.1m后，這時(shí)“B”大臂在自重作用下，發(fā)生側(cè)滑，將“A”大臂擠下電梯標(biāo)準(zhǔn)節(jié)堆垛，梁海從“A”大臂左側(cè)逃出，當(dāng)事人未能及時(shí)逃離，隨同“A”大臂一起墜落下去，跌落至地面。中泰公司帶隊(duì)毛國(guó)來(lái)看到后，立即趕過(guò)去，看到當(dāng)事人彭正勇頭朝地躺在地上，頭部流很多血，于是立即撥打120急救電話，大約10分鐘左右，120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)搶救無(wú)效后，宣布當(dāng)事人摔傷致死。

2.應(yīng)急處置情況

12月1日14:16，區(qū)110指揮中心報(bào)告：13:25，西區(qū)龍山一路某堆場(chǎng)一工人（彭正勇、男、75年生、四川人、漢族）在高處捆綁建筑材料過(guò)程中墜落，經(jīng)惠陽(yáng)三和醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。接報(bào)后，區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，同時(shí)調(diào)度區(qū)安監(jiān)分局、住建局、西區(qū)街道辦等單位到現(xiàn)場(chǎng)處置。

3.應(yīng)急處置評(píng)估

調(diào)查組認(rèn)為，大亞灣西區(qū)深圳市友聯(lián)機(jī)電設(shè)備有限公司“12·1”死亡事故信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，響應(yīng)及時(shí)，處置有效。

（六）善后情況

 目前，事故相關(guān)單位已同的彭正勇家人達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

（七）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣100萬(wàn)元。

三、事故原因   

（一）直接原因

當(dāng)事人彭正勇在電梯標(biāo)準(zhǔn)節(jié)堆垛頂部轉(zhuǎn)運(yùn)塔機(jī)大臂時(shí)，被側(cè)滑的塔機(jī)大臂連帶跌落至地面，摔傷致死是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.中泰公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

（1）中泰公司工人彭正勇存在無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)行為。

現(xiàn)場(chǎng)吊裝施工電梯（包括轉(zhuǎn)運(yùn)塔機(jī)大臂）作業(yè)，均屬于起重吊裝作業(yè)，根據(jù)查詢“廣東省建筑施工特種作業(yè)人員資格管理系統(tǒng)”，彭正勇僅持有證號(hào)為“粵B052014000026S”的施工升降機(jī)安裝拆卸工證件，未考取起重吊裝指揮、司索相關(guān)作業(yè)證件，而進(jìn)行起重吊裝指揮、司索作業(yè)，存在無(wú)證作業(yè)行為，違反了《建筑施工起重吊裝安全技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。

當(dāng)事人彭正勇在6m高的電梯標(biāo)準(zhǔn)節(jié)堆垛上部轉(zhuǎn)運(yùn)塔機(jī)大臂時(shí)，未配備安全帶，存在違章作業(yè)行為，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》和《深圳市建工中泰機(jī)電工程有限公司建筑起重機(jī)械危險(xiǎn)作業(yè)管理制度》的相關(guān)規(guī)定。

（2）安全管理人員隨意安排未經(jīng)培訓(xùn)的工人轉(zhuǎn)崗作業(yè)，工人彭正勇持有的是《施工升降機(jī)安裝拆卸工證》，卻安排其做起重吊裝指揮、司索相關(guān)作業(yè)，且未經(jīng)培訓(xùn)，致使當(dāng)事人安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定。

（3）吊裝現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒(méi)有檢查現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，對(duì)當(dāng)事人彭正勇無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)行為視而不見(jiàn)，未能制止，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定 。

2.友聯(lián)公司

一是倉(cāng)庫(kù)設(shè)備堆放管理不到位，設(shè)備、材料未分類堆放，將塔機(jī)大臂放置在電梯標(biāo)準(zhǔn)節(jié)堆垛上方，使吊裝作業(yè)面存在安全隱患。二是相關(guān)管理制度不完善，沒(méi)有倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)塔吊管理規(guī)定、外來(lái)作業(yè)人員管理規(guī)定等相關(guān)制度。

六、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任單位、責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

（一）對(duì)責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

1.中泰公司

工人彭正勇存在無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)行為；吊裝現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理人員隨意安排未經(jīng)培訓(xùn)的工人轉(zhuǎn)崗作業(yè)，沒(méi)有檢查現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，對(duì)當(dāng)事人彭正勇無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)行為視而不見(jiàn)，未能制止。違反了《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定 ，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局提請(qǐng)惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)該公司依法進(jìn)行行政處罰。    

2.友聯(lián)公司

公司倉(cāng)庫(kù)設(shè)備堆放管理不到位，設(shè)備、材料未分類堆放，將塔機(jī)大臂放置在電梯標(biāo)準(zhǔn)節(jié)堆垛上方，使吊裝作業(yè)面存在安全隱患；相關(guān)安全管理制度不完善。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局責(zé)令整改。

（二）對(duì)責(zé)任個(gè)人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.彭正勇安全生產(chǎn)意識(shí)不足，存在無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于彭正勇已死，不再追究其責(zé)任。

2.呂雪春，女，41歲，中泰公司法人代表。對(duì)員工安全教育不足，致使當(dāng)事人安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)；未能及時(shí)排查安全管理人員多次隨意安排未經(jīng)培訓(xùn)的工人轉(zhuǎn)崗作業(yè)的安全隱患。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局提請(qǐng)惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法進(jìn)行行政處罰。

3.毛國(guó)來(lái)，男，33  歲，中泰公司生產(chǎn)部經(jīng)理。隨意安排未經(jīng)培訓(xùn)的工人轉(zhuǎn)崗作業(yè)，沒(méi)有檢查現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，對(duì)當(dāng)事人彭正勇無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)行為視而不見(jiàn)，未能制止，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由中泰公司按照公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

4.張坤武，男，43歲，友聯(lián)公司總經(jīng)理。倉(cāng)庫(kù)設(shè)備堆放管理不到位，相關(guān)管理制度不完善，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由友聯(lián)公司按照公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

八、事故防范措施及建議

本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，針對(duì)此次事故教訓(xùn)，事故相關(guān)單位主要防范措施及建議如下：

1.中泰公司應(yīng)加強(qiáng)管理本單位人員安全教育、技術(shù)交底，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，提升員工安全生產(chǎn)意識(shí)，從源頭杜絕安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

2.中泰公司應(yīng)根據(jù)本公司實(shí)際情況及作業(yè)需要，有針對(duì)性進(jìn)行員工取證培訓(xùn)，嚴(yán)禁無(wú)證上崗，無(wú)證作業(yè)。

3.友聯(lián)公司要完善安全管理規(guī)章制度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理，對(duì)工人違規(guī)違章行為應(yīng)及時(shí)制止，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全旁站，提升公司管理人員技術(shù)水平，確?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全有序。