2019年3月23日上午8時(shí)許，大亞灣澳頭媽廟村委會(huì)姚田村小組99號(hào)一在建自建房發(fā)生一起事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)立即成立了大亞灣澳頭村民自建房“3·23”死亡事故調(diào)查小組。由區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌任組長(zhǎng)，成員由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、住建局、人社局、澳頭街道辦等部門(mén)派員和安全專(zhuān)家組成。

調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，按照生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)和事故防范措施。

調(diào)查認(rèn)定，大亞灣澳頭村民自建房“3·23”死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）自建房基本情況

房主吳江海，男，28歲，媽廟姚田村人。

該在建房用地及報(bào)建手續(xù)完善：

2018年6月15日取得惠州市國(guó)土資源局不動(dòng)產(chǎn)登記，編號(hào)為：粵（2018）惠州市不動(dòng)產(chǎn)權(quán)第4049465號(hào)。

2018年8月3日,惠州市住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局核發(fā)了該房的《鄉(xiāng)村建設(shè)規(guī)劃許可證》，編號(hào)：鄉(xiāng)字第441303201820417號(hào)。 

 2018年8月22日，大亞灣澳頭街道辦事處核發(fā)了該房《開(kāi)工通知書(shū)》。

房主申請(qǐng)報(bào)建并審批建設(shè)6層（占地120平方米，建筑面積915平方米），目前已建3層，高度約7.8m。

（二）房屋承建人

馬仕友，四川省鄰水縣人，私人包工頭，身份證號(hào)碼510824197106263252，無(wú)房屋建筑資質(zhì)。2018年12月22日，房主吳江海的母親陳偉霞同包工頭馬仕友簽訂《承包合同書(shū)》，由馬仕友負(fù)責(zé)自建房的建設(shè)。

（三）死者基本信息

當(dāng)事人：孫科傳，男，1963年6月出生，身份證號(hào)510824196306290533,四川省蒼溪縣云峰鎮(zhèn)桅桿村四組29號(hào)，小工。馬仕友于2019年2月20日聘請(qǐng)孫科傳為工人進(jìn)行自建房建設(shè)，未簽訂勞動(dòng)合同。

（四）安全管理情況

吳江海自建房物料提升機(jī)、竹腳手架等設(shè)施不規(guī)范。房屋承建人馬仕友為私人施工隊(duì)，無(wú)房屋建筑資質(zhì)，無(wú)安全管理機(jī)構(gòu)，對(duì)工人沒(méi)有進(jìn)行安全教育交底，沒(méi)有發(fā)放安全帶等安全防護(hù)用品，無(wú)施工方案、安全檢查、安全驗(yàn)收等安全管理方面的資料。

（五）相關(guān)部門(mén)的監(jiān)管情況

依據(jù)區(qū)管委會(huì)于2014年發(fā)布的《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)村莊規(guī)劃區(qū)內(nèi)自建自住房建設(shè)管理實(shí)施辦法》規(guī)定（下稱(chēng)《自建房管理辦法》），村民自建房主要的監(jiān)管部門(mén)有區(qū)住建局、澳頭街道辦等有關(guān)部門(mén)，但《自建房管理辦法》于2016年12月31日失效。

1、根據(jù)區(qū)住建局的三定方案，村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)科職責(zé)是：負(fù)責(zé)組織村莊規(guī)劃的編制工作;指導(dǎo)全區(qū)村莊規(guī)劃的實(shí)施;指導(dǎo)村莊建設(shè)和農(nóng)村住房建設(shè);參與舊村莊改造的有關(guān)工作;指導(dǎo)村莊人居生態(tài)環(huán)境的改善工作;負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)村莊規(guī)劃建設(shè)方面的培訓(xùn)和宣傳工作;負(fù)責(zé)村莊規(guī)劃建設(shè)有關(guān)報(bào)表的統(tǒng)計(jì)填報(bào)工作;會(huì)同文物行政部門(mén)負(fù)責(zé)歷史文化名鎮(zhèn)(村)保護(hù)的監(jiān)督管理工作。

經(jīng)查，區(qū)住建局村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)科未及時(shí)修訂《自建房管理辦法》。一是在大亞灣管委會(huì)于2015年12月16日公告《自建房管理辦法》將于2016年12月31日失效后，區(qū)住建局作為制定該文件的牽頭單位，截至2019年3月23日仍未制定相關(guān)的新規(guī)定，致使有關(guān)部門(mén)在履行村民自建房相關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)工作尚存在無(wú)規(guī)可依的問(wèn)題，村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)科存在失職；二是澳頭街道辦于2018年3月26日曾向區(qū)住建局發(fā)出《關(guān)于征求農(nóng)村自建房工作相關(guān)問(wèn)題意見(jiàn)的函》，該函提出：《自建房管理辦法》失效后，是否暫停受理村民自建房申請(qǐng)問(wèn)題？區(qū)住建局辦公室要求村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)科回復(fù)，截至“3?23”事故發(fā)生后，仍未回函澳頭街道辦，存在失職。

2、根據(jù)澳頭街道辦的三定方案，澳頭街道辦經(jīng)濟(jì)發(fā)展與規(guī)劃建設(shè)辦公室的職責(zé)是：負(fù)責(zé)轄區(qū)村莊規(guī)劃區(qū)內(nèi)村民自建自住房的《鄉(xiāng)村建設(shè)規(guī)劃許可證》辦理報(bào)批工作；建立村級(jí)建筑工程質(zhì)量、施工安全監(jiān)督制度，協(xié)助監(jiān)督檢查建設(shè)工程質(zhì)量和施工安全。同時(shí)，根據(jù)區(qū)工作會(huì)議紀(jì)要（惠灣管紀(jì)〔2017〕146號(hào)）要求:“各街道辦要有效落實(shí)安全管理責(zé)任，切實(shí)履行村民自建房監(jiān)管職責(zé)。”

經(jīng)核查，在“3?23”事故中，澳頭街道辦經(jīng)濟(jì)發(fā)展和規(guī)劃建設(shè)辦公室對(duì)轄區(qū)內(nèi)村民自建房安全管控工作存在疏忽。一是2018年11月13日區(qū)住建局對(duì)澳頭街道辦發(fā)出（2018）督查第6號(hào)《整改建議書(shū)》，《整改建議書(shū)》中對(duì)吳江海自建房施工安全提出三項(xiàng)安全隱患，要求澳頭街道跟蹤整改，并在10個(gè)工作日內(nèi)整改情況報(bào)區(qū)住建局建工辦。澳頭街道經(jīng)建辦沒(méi)有及時(shí)將隱患整改情況報(bào)告區(qū)住建局建工辦，安全隱患整改治理工作未閉環(huán)。2018年區(qū)住建局對(duì)澳頭街道辦發(fā)出共6份有關(guān)農(nóng)村住建房安全隱患的建議書(shū)，澳頭街道辦都沒(méi)有上報(bào)整改情況，安全隱患整改治理工作未閉環(huán)；二是未嚴(yán)格落實(shí)區(qū)工作會(huì)議紀(jì)要（惠灣管紀(jì)〔2017〕146號(hào)）要求，對(duì)于村民自建房的監(jiān)管不到位。

二、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查及詢(xún)問(wèn)目擊人員，事故發(fā)生在2019年3月23日上午8時(shí)許，事故地點(diǎn)為澳頭媽廟姚田村小組99號(hào)吳江海自建房，當(dāng)事人在3層陽(yáng)臺(tái)臨邊操作多動(dòng)能電動(dòng)提升機(jī)使用斗車(chē)往樓內(nèi)吊磚時(shí)墜落至地面，具體勘查情況如下：

（一）墜落位置

當(dāng)事人墜落位置位于地面一層北側(cè)前方預(yù)留施工料口底部，料口寬約1.5m；左側(cè)有6步竹架，距建筑物邊緣約6.5m；右側(cè)有5步竹架，距建筑物邊緣約5.5m；正上方3層屋面裝有一臺(tái)多動(dòng)能電動(dòng)提升機(jī)（俗稱(chēng)小吊機(jī)）。

（二）下墜位置及墜落高度

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和目擊者指認(rèn)，當(dāng)事人下墜位置位于自建房3層陽(yáng)臺(tái)預(yù)留施工料口邊，臨邊無(wú)防護(hù)，預(yù)留施工料口寬約1.5m。 

通過(guò)查閱施工圖紙，當(dāng)事人墜落高度約為7.8m。 

（三）多動(dòng)能電動(dòng)提升機(jī)（小吊機(jī)）情況

多功能電動(dòng)提升機(jī)性能參數(shù)如下：

制造廠家：三龍機(jī)械有限公司；起重量：500-1000Kg；

型號(hào)：CD500-A ；提升高度：1-100m；提升速度：7-14m/min；

電壓：380V；電動(dòng)機(jī)功率：1500W；吊臂半徑：1.3m。

安裝位置：

多功能電動(dòng)提升機(jī)（小吊機(jī)）安裝于自建房3層屋面正中間位置，吊運(yùn)鋼絲繩自然垂落至3層樓層中間位置；小吊機(jī)支撐架體通過(guò)膨脹螺栓固定在屋面，上方壓有沙袋。整體固定牢固。

三、事故經(jīng)過(guò)和善后情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

2019年3月23日早上7時(shí)左右，當(dāng)事人孫科傳到達(dá)吳江海自建房工地，開(kāi)始上班。施工隊(duì)帶班祖騫安排當(dāng)事人在3層樓層吊運(yùn)磚。隨后，孫科傳在3層陽(yáng)臺(tái)操作多動(dòng)能電動(dòng)提升機(jī)使用斗車(chē)往樓內(nèi)吊磚。工友趙登貴在一樓地面負(fù)責(zé)裝磚。早上7時(shí)30分左右，在2層工作的工友周家權(quán)聽(tīng)到3層樓上傳來(lái)斗車(chē)卸磚的聲音，約1分鐘后，周家權(quán)從2層陽(yáng)臺(tái)預(yù)留料口看到一輛斗車(chē)從上面掉了下去，孫科傳也緊跟著掉了下來(lái)。周家權(quán)就立即告訴了在2層工作的帶班祖騫，然后一起下到樓下，看到當(dāng)事人頭著地摔在一層地面上，手里握著吊機(jī)操作手柄。帶班祖騫立即撥打了120，同時(shí)給施工隊(duì)老板馬仕友撥打了電話(huà)，10分鐘后，120趕到了現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)孫科傳進(jìn)行了搶救，經(jīng)搶救無(wú)效宣布孫科傳死亡。

（二）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，區(qū)委管委會(huì)高度重視，并要求澳頭街道辦協(xié)調(diào)處理好相關(guān)善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩(wěn)定。

（三）事故接報(bào)后處置情況

3月23日08：44，區(qū)110指揮中心報(bào)告：3月23日8時(shí)許，澳頭姚田村一自建房工地，有一名工人從3樓摔下，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)公安、住建、安監(jiān)、城管執(zhí)法、澳頭街道辦等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。

（四）應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)評(píng)估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)。各部門(mén)反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)，處置有效。

    （五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 

    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣69萬(wàn)元。

四、事故原因

（一）直接原因

當(dāng)事人孫科傳小吊機(jī)操作不當(dāng)，連同斗車(chē)墜落至地面致死是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.自建房陽(yáng)臺(tái)臨邊無(wú)防護(hù)措施。

2.包工頭馬仕友主體責(zé)任未落實(shí)。沒(méi)有安全管理機(jī)構(gòu)，沒(méi)有保證安生產(chǎn)條件所需的資金投入，沒(méi)有安全檢查，沒(méi)有按要求做好工人的培訓(xùn)教育，沒(méi)有對(duì)工人進(jìn)行安全教育交底，沒(méi)有按安全規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)做好現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，沒(méi)有發(fā)放安全帶等安全防護(hù)用品。

3.當(dāng)事人孫科傳在明知陽(yáng)臺(tái)臨邊無(wú)防護(hù)的情況下，仍冒險(xiǎn)作業(yè)，存在違章行為。

    五、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后，認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

六、事故的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

(一)對(duì)責(zé)任個(gè)人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.馬仕友，男，48歲，四川省鄰水縣人，是大亞灣區(qū)澳頭姚田村民吳江海自建房的承包人，沒(méi)有建筑資質(zhì)承包房屋建筑，沒(méi)有保證安生產(chǎn)條件所必需的資金投入，沒(méi)有按照法律法規(guī)的要求做好工人的培訓(xùn)教育，沒(méi)有對(duì)工人進(jìn)行安全教育交底，沒(méi)有抓好現(xiàn)場(chǎng)施工安全工作，沒(méi)有按規(guī)定發(fā)放安全帶等安全防護(hù)用品，沒(méi)有按安全規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)做好現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)分局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定按程序給予馬仕友行政處罰。

2.吳江海，男，大亞灣區(qū)澳頭姚田村民，自建房所有人，把房子承包給沒(méi)有建設(shè)資質(zhì)的自然人建設(shè)，沒(méi)有檢查和督促做好安全防防相關(guān)工作，其對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由吳江海負(fù)責(zé)死者家屬連帶經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

(二)對(duì)政府部門(mén)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.彭震宇，男，漢族，1972年生，中共黨員，現(xiàn)任大亞灣區(qū)住房和規(guī)劃建設(shè)局村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)科科長(zhǎng)。一是在《自建房管理辦法》將于2016年12月31日失效后，未及時(shí)制定相關(guān)的新規(guī)定，致使各相關(guān)部門(mén)在開(kāi)展村民自建房相關(guān)的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作存在無(wú)規(guī)可依的問(wèn)題；二是對(duì)澳頭街道辦來(lái)函征求農(nóng)村自建房工作相關(guān)問(wèn)題意見(jiàn)不夠重視，來(lái)函明確提出《自建房管理辦法》失效后，是否暫停受理村民自建房申請(qǐng)問(wèn)題。區(qū)住建局至今尚未作出回函，作為區(qū)住建局村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)科科長(zhǎng)，彭震宇涉嫌存在失職問(wèn)題，建議由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

2.林華桂，男，漢族，1975年生，群眾，大亞灣區(qū)住房和規(guī)劃建設(shè)局總規(guī)劃師，分管村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)科，對(duì)村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)科的失職問(wèn)題失察，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)行談話(huà)提醒。

3.張國(guó)勝，男，漢族，1964年生，中共黨員，澳頭街道辦經(jīng)濟(jì)發(fā)展和規(guī)劃建設(shè)辦公室主任，負(fù)責(zé)經(jīng)建辦全面工作。澳頭街道辦經(jīng)建辦沒(méi)有及時(shí)將隱患整改情況報(bào)告區(qū)住建局建工辦，安全隱患整改治理工作未閉環(huán)；未嚴(yán)格落實(shí)區(qū)工作會(huì)議紀(jì)要（惠灣管紀(jì)〔2017〕146號(hào)）要求，對(duì)于村民自建房的監(jiān)管不到位。作為澳頭街道辦經(jīng)濟(jì)發(fā)展和規(guī)劃建設(shè)辦公室主任，張國(guó)勝涉嫌存在失職問(wèn)題，建議由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)行談話(huà)提醒。

七、事故范措施

（一）區(qū)住建局要及時(shí)修訂有關(guān)村民自建房建設(shè)的相關(guān)工作指引，明確有關(guān)村民自建房建設(shè)各相關(guān)單位的工作流程、監(jiān)管責(zé)任，解決無(wú)規(guī)可依的問(wèn)題。加強(qiáng)對(duì)村民自建房建設(shè)的指導(dǎo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患及時(shí)督促整改。

（二）澳頭街道辦要加強(qiáng)村民自建房安全生產(chǎn)宣傳,提高全民建筑施工安全生產(chǎn)意識(shí),特別是要引導(dǎo)各村建立村級(jí)建筑工程質(zhì)量、施工安全監(jiān)督制度，同時(shí)引導(dǎo)村民找有資質(zhì)的施工隊(duì)伍；加強(qiáng)村民違法建設(shè)和巡查防控工作，確保村民取得相關(guān)許可之后方可建設(shè)；加強(qiáng)村民自建房質(zhì)量、安全監(jiān)督管理，確保安全。