2018年7月25日，大亞灣西區(qū)建昇電子科技（惠州）有限公司絲印車間內發(fā)生一起機械傷害致1人死亡事故。

根據(jù)國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》規(guī)定和管委會授權,安委辦成立了大亞灣西區(qū)“7˙25”死亡事故調查小組（以下簡稱“事故調查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，區(qū)紀委監(jiān)察局黃敏同志為副組長，成員由群團工作部、公安局、安監(jiān)分局、紀委監(jiān)察局、人社局、西區(qū)街道辦等部門人員組成，并邀請了區(qū)檢察院參加；同時，聘請有關專家參與。事故調查小組經(jīng)對事故現(xiàn)場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、專家論證等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和人員的處理意見和防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

    一、基本情況

   （一）企業(yè)基本情況

    建昇電子科技（惠州）有限公司（下稱建昇公司），統(tǒng)一社會信用代碼：914413000810977631類型：有限責任公司成立日期：2013-11-05法定代表人：鐘偉生，地址  ：惠州大亞灣西區(qū)塘布村，經(jīng)營業(yè)務范圍 ：生產和銷售單、雙面線路板。

（二）事故設備的基本情況

1.設備基本情況

事故設備為綠油車間絲印房3#絲印機，生產廠家為深圳妙輝網(wǎng)印機械有限公司，生產日期為2010年4月2日，設備外形及各部位名稱。

3.設備狀況

勘察時，3#絲印機刮印刀已斷裂，印刷臺板前橫梁有切割痕跡，設備緊急安全開關壓板已變形、不靈敏，經(jīng)詢問參與事故救援人員，設備是在救援時所破壞。另，整機操作控制臺面油漆污跡多，設備控制按鈕功能字跡不清晰。經(jīng)查看事故車間事發(fā)前監(jiān)控視頻、查閱事故設備保養(yǎng)記錄及詢問當天當事人同班工人，事發(fā)前3#絲印機運行正常 

    首先將需要印制的電路板放置到印刷臺面上，然后進行定位釘床，然后關閉設備總電源，將油墨印紙放到網(wǎng)框下方，進行封網(wǎng)，打開總電源，調整網(wǎng)框與電路板的相對位置，位置重疊后，在網(wǎng)框上方加注油墨，然后踩下腳踏板進行印制。如印制過程出現(xiàn)偏差或出現(xiàn)緊急情況，可壓下印制臺前方邊緣的安全剎車桿，將網(wǎng)框架自動回升至最高點。

（四）企業(yè)監(jiān)管及履職情況 

區(qū)安監(jiān)分局于2016年10月20日印發(fā)了《關于印發(fā)大亞灣區(qū)工貿企業(yè)安全生產分類監(jiān)管實施方案的通知》（惠灣安監(jiān)〔2016〕194號）。根據(jù)分類監(jiān)管工作要求將建昇公司危險性類別歸為Ⅱ類，由轄區(qū)街道辦負責監(jiān)管。經(jīng)核查《大亞灣區(qū)工貿企業(yè)危險性分類表》中序號為76的企業(yè)是建昇公司。該廠危險性類別歸為Ⅱ類，屬于規(guī)模以下機械企業(yè)，由轄區(qū)街道辦負責監(jiān)管。因此，大亞灣西區(qū)街道辦是該公司安全生產監(jiān)管主體。

根據(jù)《大亞灣西區(qū)街道辦年度安全生產監(jiān)管檢查計劃》，該街道辦應于第一季度對該企業(yè)進行一次檢查，該街道辦于3月13日對該企業(yè)進行了安全生產檢查，并按要求進行了閉環(huán)管理。

調查組認為大亞灣西區(qū)街道辦履職到位。

區(qū)安監(jiān)分局按照《關于印發(fā)大亞灣區(qū)工貿企業(yè)安全生產分類監(jiān)管實施方案的通知》精神，2018年建昇公司不列入該局年度執(zhí)法檢查計劃，2015至2017年該局安全綜合科按照執(zhí)法檢查計劃安排每年對企業(yè)開展安全檢查1次，相關問題已整改完畢。其中2017年9月對該企業(yè)“未如實記錄員工安全生產教育和培訓記錄的內容及考核結果”罰款25000元。2018年建昇公司不列入年度執(zhí)法檢查計劃。該局多次組織全區(qū)工貿行業(yè)企業(yè)召開安全生產監(jiān)管工作會議，部署安排安全生產工作，督促企業(yè)落實安全生產主體責任。同時，邀請專家對企業(yè)安全生產主要負責人、安全管理人員進行安全教育培訓；該局綜合科已按要求完成了相關工作。

調查組認為區(qū)安監(jiān)分局履職到位。    

    二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和應急處置評估情況

（一）事故發(fā)生的地點

    事故發(fā)生地點為建昇電子科技（惠州）有限公司綠油車間絲印房3#絲印機工位。當時，當事人胸部以上被絲印機壓到了機器工作臺面上。

   （二）事故經(jīng)過、救援處置情況：

    1.事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2018年7月24日晚上8時，周進藝和羅俊杰、張科浪在綠油車間上晚班。張科浪負責在3號絲印機印操作。從視頻可看到，7月25日凌晨12時50分左右，張科浪進行一塊新電路板印制工作，12時58分左右，張科浪身體上半部伸進絲印機網(wǎng)框架下工作時，其右腳突然踩踏了一下腳踏板開關，絲印機立即啟動，網(wǎng)框架將張科浪胸部以上部分壓在了工作臺上。張科浪立即呼救，同車間工人周進藝和羅俊杰趕過來對其施救，但周進藝二人不懂機器，未能將其救出，周進藝立即到外面叫其他值班人員。隨后進來3、4個人，想用手將壓在張科浪身上的網(wǎng)框架抬起來，抬不動。夜班主管唐文龍在1點03分到現(xiàn)場，又找來鐵棍撬，也撬不動。聞訊趕來其他人員找來切割機，切割網(wǎng)框架，于1時33分左右，合力將張科浪從3#絲印機中救出，并將其平放于車間地板上，一同事對其進行胸外壓急救。周進藝在1時24分打120救護電話。當時張科浪已陷入昏迷狀態(tài)，約半小時后120救護車到達現(xiàn)場，經(jīng)搶救40分鐘后，宣布搶救無效死亡。

    2.應急處置情況

     1）事故發(fā)生現(xiàn)場處置情況

00:58，張科浪被絲印機網(wǎng)框架壓在了工作臺上，同車間工人周進藝和羅俊杰跑過去施救，并報告當班主管唐文龍。 

1:02，張科浪身體壓觸絲印機電源開關（開關按壓式的，視頻顯示電源指示燈滅，說明絲印機電源關閉）。

1:03，唐文龍到達現(xiàn)場組織施救，5人用手抬絲印機，想把他救出來，但抬不動。唐文龍按壓安全剎車桿，絲印機沒有任何反應。后來唐文龍找鐵棍去撬，還是沒有救出。

1:24，工人周進藝撥打120。

1:24，工人趙世孔到拿來切割機，切割絲印機刮刀的支架。

1:32，張科浪被救出，工人對他做人工心臟急救。

2:00，惠陽三和醫(yī)院120到達到達事故現(xiàn)場，醫(yī)生經(jīng)過近達40分鐘的急救，宣布死亡。

    2）接報后的處置情況

2018年7月25日2點59分區(qū)110指揮中心報告：大亞灣西區(qū)塘布村建昇公司一工人被機器壓傷經(jīng)惠陽三和醫(yī)院現(xiàn)場搶救無效死亡，現(xiàn)場有民警介入處理。接報后，區(qū)總值班室立即向區(qū)委、管委會相關領導報告，并調度區(qū)安監(jiān)、人社、西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場處置。

3:04，調度區(qū)安監(jiān)分局派人前往調查處置；

3:15，調度區(qū)人社派人前往調查處置；

3:16，報告區(qū)應急辦值班領導尹新軍同志事件有關情況；

3:19，報告區(qū)應急辦副主任駱偉雄同志事件有關情況；

3:22，報告區(qū)領導黃偉忠事件有關情況；

3:22，調度西區(qū)西區(qū)街道辦派人前往調查處置；

3:59，以《突發(fā)事件專報2018年第14期》形式報市委市政府總值班室。

3.應急處置評估

1）應急預案管理方面。各參與應急救援的部門及時響應，事故發(fā)生后的指揮調度、信息反饋和處置效率上分工明確，職責到位，有效可行。

2）事故信息處置方面。事故發(fā)生后相關職能部門協(xié)調聯(lián)動情況良好，對輿情的進行管控預防和安排，沒有出現(xiàn)不良的輿論和負面的社會影響，事故信息處置得當。

3）現(xiàn)場處置措施方面。各應急救援人員調動有效，反應及時，到達迅速。達到了應急處置的目的，但也存在應急處置人員培訓不足，應急措施針對性不強的問題。

4）善后處理工作方面。事故信息及時傳送，事故現(xiàn)場及時得到清理，醫(yī)療救護及時有效，事故單位及相關政府職能部門迅速到達事故發(fā)生地開展善后安撫工作，處理措施得當，員工情緒平穩(wěn)。

5）應急處置存在的問題

建昇公司。一是未按規(guī)定發(fā)布實施《生產安全事故應急預案》，建昇公司有制定《事故應急救授預案》，但沒有簽署公布實施。二是事故發(fā)生后，未有效實施應急預案，未成立應急指揮機構。三是應急培訓教育不到位，沒有針對機械事故開展專門培訓，致使現(xiàn)場處置存在不當。事故發(fā)生初期，現(xiàn)場員工不清楚按壓安全剎車桿可以提起壓在傷者身體上的網(wǎng)框架，主管唐文龍到達現(xiàn)場后知道按壓安全剎車桿，但是沒有發(fā)現(xiàn)電源已關閉，按壓安全剎車桿不起作用（視頻顯示現(xiàn)場工人觸及傷者身體，電源指示燈滅，說明傷者身體壓觸到絲印機電源開關，致開關關閉)。

    （三）死者的基本情況

死者：張科浪，男，漢族，2000年10月09日出生，貴州省緩陽縣大路情鄉(xiāng)長陽村溝組人，身份證號：522123200010096019，綠油課操作工。

勞動用工情況：2018年6月22日建昇公司與張科浪簽訂勞動用工合同。

    （四）善后情況

    目前，事故單位已同張科浪的家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

    （五）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣76萬元。

    三、事故原因   

（一）事故直接原因

張科浪違規(guī)操作，在未將自身身體全部撤出絲印機前，失誤踩踏腳踏板開關，啟動絲印機，致使絲印機網(wǎng)框架下行，將其胸部以上部分壓在了工作臺上，導致其死亡，是本事故的直接原因。

直接原因分析：

區(qū)公安局在事故調查組給其《關于提供有關材料的函》的復函《張科浪死亡案現(xiàn)場勘查及尸體檢驗情況說明》中寫到尸體檢驗情況：死者身上未見有明顯的工具類損傷，可以排除暴力打擊致死。

惠陽三和醫(yī)院開出的《死亡證明》死亡原因是“創(chuàng)傷性休克”

張科浪在操作絲印機工作過程中，未按機器安全操作規(guī)程進行操作（其作業(yè)流程為：電路板放置到印刷臺面上，然后進行定位釘床，然后關閉設備總電源，將油墨印紙放到網(wǎng)框下方，進行封網(wǎng)，打開總電源，調整網(wǎng)框與電路板的相對位置，位置重疊后，在網(wǎng)框上方加注油墨，然后踩下腳踏板，進行印制），在未關閉總電源的情況下將自身身體（胸部及頭部）伸入絲印機工作臺內作業(yè)，并失誤踩踏腳踏板開關，啟動絲印機，絲印機網(wǎng)框架急速下降將其胸部以上壓在絲印機臺內。

（二）間接原因

    1.建昇公司安全生產主體責任不落實。未健全公司安全生產責任制，未按規(guī)定明確各崗位的安全生產管理責任，未對相關崗位責任人員的責任制落實情況進行考核。公司未對工人開展經(jīng)常性安全教育培訓，致使操作工人安全意識淡薄，存在違章作業(yè)；

2. 建昇公司生產安全事故隱患排查治理制度不健全，未對公司事故隱患排查治理做出全面、合理的安排，未及時發(fā)現(xiàn)消除工人違章作業(yè)的事故隱患；主要負責人履行安全生產工作職責不到位，對公司開展的事故隱患排查治理工作流于形式（事故3號絲印機操作面板表面被油墨布滿，其保養(yǎng)記錄卡記錄的是清潔），未及時排查和消除事故隱患，已經(jīng)進行事故風險識別并識別出機械傷害的事故風險而不加防控。

3.建昇公司《事故應急救援預案》未經(jīng)公司主要負責人簽署并公布實施，未組織本公司人員進行學習培訓，未能結合本單位的危險源狀況、危險性分析情況和可能發(fā)生的事故特點，制定相應的應急預案，致使現(xiàn)場施救人員不懂處置措施而錯失有效處置最佳救援時機。

四、事故的性質

經(jīng)調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

    建昇公司安全生產主體責任不落實，未健全公司安全生產責任制，未健全生產安全事故隱患排查治理制度并及時發(fā)現(xiàn)消除事故隱患，未健全本單位的安全規(guī)章制度，未按規(guī)定實施生產安全事故應急預案，未按要求制定機械傷害專項應急處置方案并予以演練和培訓，對事故發(fā)生負有直接責任，建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定對該公司依法進行行政處罰。

    （二）對責任個人的責任認定和處理建議

1.張科浪，男，貴州省緩陽縣人，未嚴格遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程存在違章作業(yè)行為，對此次事故的發(fā)生負有責任，鑒于張科浪已死，不再追究其責任。

2.劉順東，廣東惠州人，男，49歲，是建昇公司安全管理第一責任人。未按規(guī)定履行安全生產管理職責，未健全本單位安全生產責任制；開展事故隱患排查治理工作流于形式；未按規(guī)定組織實施本單位的生產安全事故應急救援預案；對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對劉順東實施行政處罰。

3.李永，河南人，男，38歲，建昇公司生產副總；張鋒，河南人，37歲，建昇公司綠油車間主任；組織督促員工的安全培訓教育、對絲印機的維護保養(yǎng)不到位；其違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、第三十三條的相關規(guī)定，建議建昇電子科技（惠州）有限公司根據(jù)公司內部管理規(guī)定進行處罰。

六、事故防范措施及建議

事故單位應認真總結并吸取這起事故教訓，針對事故暴露出的突出問題，切實采取有效措施加以改進，堅決杜絕同類事故發(fā)生。

1.建昇公司要認真吸取事故教訓，全面落實企業(yè)安全生產主體責任，加強安全生產管理和安全隱患排查整治，確保安全。

2.建昇公司要嚴格按照要求對員工進行安全培訓教育，確保工人的安全培訓教育時間足夠，提高安全意識，落實操作規(guī)程，正確無誤地對機器進行操作安全防護設備的維護保養(yǎng)，確保防護到位，預防事故的發(fā)生。

3.建昇公司要組織制定并實施適合本單位的生產安全事故應急救援預案及專項的現(xiàn)場處置方案，以便實施正確有效的應急救援。

4.建昇公司要全面排查本單位絲印機的情況，必要時淘汰同類型絲印機。