2018年9月4日上午9時(shí)50分，大亞灣西區(qū)永明衣架制品有限公司，1名作業(yè)人員在進(jìn)行廠房防水補(bǔ)漏吊裝作業(yè)時(shí)墜落導(dǎo)致死亡。

根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)成立了大亞灣西區(qū)街道“9˙4”死亡事故調(diào)查小組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌同志任組長(zhǎng)，成員由群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)局、人社局、西區(qū)街道辦、紀(jì)委監(jiān)察機(jī)關(guān)等部門人員組成，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與。事故調(diào)查小組經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問(wèn)筆錄、專家論證等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)及防范措施。

調(diào)查認(rèn)定，大亞灣西區(qū)街道“9·4”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    一、基本情況

（一）相關(guān)企業(yè)基本情況

1.惠州大亞灣永明衣架廠(下稱永明廠)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914413007740197681，公司法人；趙曉丹，企業(yè)機(jī)構(gòu)類型：有限責(zé)任公司，成立日期：2005-04-28，地址  ：大亞灣西區(qū)石化大道西268號(hào)，經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍 ：生產(chǎn)和銷售衣架、工模。

    2.深圳市九九八物流有限公司（下稱九九八公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300MA5F5H687Q，公司法人；陸浩，企業(yè)機(jī)構(gòu)類型：有限責(zé)任公司，成立日期：2018-05-29，地址  ：深圳市坪山區(qū)坑梓街道金沙社區(qū)龍山老屋2-3號(hào)。

（二）死者的情況

姓名：劉大五，男，1959年9月30日出生，四川鄰水縣石滓鄉(xiāng)曬金村人，身份證號(hào)：513031195909307312。

（三）協(xié)議關(guān)系

    1.永明廠法人趙曉丹電話同意將2號(hào)廠房出租給九九八公司，并于2018年7月16日由九九八公司股東劉大龍與永明廠簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》，但因趙曉丹不在大亞灣，至事故發(fā)生時(shí)尚未簽訂廠房的《租賃合同》。

2.九九八公司因急于租用廠房，在沒(méi)有簽訂好廠房的《租賃合同》的情況下，將2號(hào)廠房的防水補(bǔ)漏等裝修工程承包給包工頭姜新衛(wèi)，并于2018年8月26日簽訂《施工合同》，工程內(nèi)容為防水卷材攤鋪、噴灑底油，承包范圍是包人工，不包防水材料及吊裝。

3.九九八公司股東劉大龍?jiān)谖唇?jīng)得姜新衛(wèi)同意，直接打電話給劉大五（死者）將吊運(yùn)卷材的工作任務(wù)交由其組織實(shí)施，劉大五于2018年9月3日晚口頭約定臨時(shí)工萬(wàn)農(nóng)軒，于9月4日運(yùn)送設(shè)備到場(chǎng)，同萬(wàn)農(nóng)軒一起安裝吊機(jī)，兩人共同吊運(yùn)卷材。

（四）企業(yè)監(jiān)管及履職情況 

區(qū)安監(jiān)分局于2016年10月20日印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)大亞灣區(qū)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)分類監(jiān)管實(shí)施方案的通知》（惠灣安監(jiān)〔2016〕194號(hào)）。根據(jù)分類監(jiān)管工作要求將永明衣架制品有限公司危險(xiǎn)性類別歸為Ⅱ類，由轄區(qū)街道辦負(fù)責(zé)監(jiān)管。經(jīng)核查《大亞灣區(qū)工貿(mào)企業(yè)危險(xiǎn)性分類表》中序號(hào)為142的企業(yè)是永明衣架制品有限公司。該廠危險(xiǎn)性類別歸為Ⅱ類，屬于規(guī)模以下機(jī)械企業(yè)，由轄區(qū)街道辦負(fù)責(zé)監(jiān)管。因此，大亞灣西區(qū)街道辦是該公司安全生產(chǎn)監(jiān)管主體。

根據(jù)《大亞灣西區(qū)街道辦年度安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查計(jì)劃》，該街道辦應(yīng)于第二季度對(duì)該企業(yè)進(jìn)行一次檢查，該街道辦于2月5日就對(duì)該企業(yè)進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查，并按要求進(jìn)行了閉環(huán)管理。

區(qū)安監(jiān)分局2018年未將永明衣架制品有限公司納入該局年度執(zhí)法檢查計(jì)劃，2015至2017年該局安全綜合科每年對(duì)企業(yè)開(kāi)展安全檢查1次，相關(guān)問(wèn)題已整改完畢。2018年末將永明衣架制品有限公司列入年度執(zhí)法檢查計(jì)劃。該局多次組織全區(qū)工貿(mào)行業(yè)企業(yè)召開(kāi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作會(huì)議，部署安排安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。并將安全生產(chǎn)相關(guān)工作要求和精神已通過(guò)局政府信息平臺(tái)“一企一檔”系統(tǒng)、QQ群等傳達(dá)至區(qū)工貿(mào)企業(yè)，永明衣架公司可通過(guò)“一企一檔”系統(tǒng)、QQ群、手機(jī)短信等進(jìn)行資料下載和信息接收。

同時(shí)，邀請(qǐng)專家對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；該局綜合科已按要求完成了相關(guān)工作。

綜上，調(diào)查組認(rèn)為大亞灣西區(qū)街道辦、區(qū)安監(jiān)分局履職到位。

二、事故發(fā)生地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、救援和應(yīng)急處置評(píng)估情況

    （一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

    事故發(fā)生在永明衣架制品有限公司2號(hào)廠房左側(cè)

（二）事故經(jīng)過(guò)、救援處置情況

1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年9月4日早上7時(shí)25分，當(dāng)事人劉大五和萬(wàn)農(nóng)軒拉吊機(jī)到惠州大亞灣永明衣架廠2號(hào)廠房，在沒(méi)有完全按規(guī)定固定吊機(jī)底座的情況下，由劉大五負(fù)責(zé)起升遙控，萬(wàn)農(nóng)軒負(fù)責(zé)按著吊機(jī)底座防止吊機(jī)傾覆。九九八公司股東劉大龍?jiān)诘孛鎺兔斓蹉^。9時(shí)50分左右，吊運(yùn)的一捆防水材料（約45KG）已吊至屋面附近，劉大五站在屋面邊緣女兒墻上，要將卷材拉到屋頂，起重機(jī)桅桿受力過(guò)大導(dǎo)致吊機(jī)向下傾斜，同時(shí)，吊運(yùn)卷材鋼絲繩綁扎松脫，吊運(yùn)的卷材同劉大五先后從屋面墜落。 

    2.救援處置情況

9月4日9時(shí)50分左右劉大五墜落后，萬(wàn)農(nóng)軒仍在按著吊機(jī)底座，由于沒(méi)有帶電話，無(wú)法報(bào)警，大叫救人，九九八公司股東劉大龍聽(tīng)到呼聲立即從2號(hào)廠房?jī)?nèi)跑到現(xiàn)場(chǎng)，看到劉大五已摔至地面，于9點(diǎn)55分撥打120,10多分鐘120進(jìn)場(chǎng)，經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇和心電搶救之后宣告死亡。

    （三）接報(bào)后的處置情況

2018年9月4日10點(diǎn)51分區(qū)110指揮中心報(bào)告：一男子（防水工程工人）在西區(qū)樟浦村永明廠廠房吊運(yùn)防水材料過(guò)程中，疑似從三樓不慎摔下，經(jīng)惠陽(yáng)三和醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡，現(xiàn)場(chǎng)有民警介入處理。當(dāng)事人：劉大五，男，1959年出生，四川鄰水縣人。接報(bào)后，區(qū)總值班室立即調(diào)度區(qū)安監(jiān)分局、工貿(mào)局、人社局、住建局、房管局、城市執(zhí)法分局、西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置，并向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及兩委辦相關(guān)副主任報(bào)告。

10:54，調(diào)度區(qū)安監(jiān)分局派人前去處置；

10:56，調(diào)度西區(qū)街道辦程宏同志派人前去處置；

10:57，報(bào)告區(qū)應(yīng)急辦值班領(lǐng)導(dǎo)尹新軍同志事件有關(guān)情況；

11:06，報(bào)告區(qū)兩委辦副主任、應(yīng)急辦主任駱小強(qiáng)同志事件有關(guān)情況；

11:12，報(bào)告區(qū)兩委辦副主任李曉沖同志事件有關(guān)情況；

11:14，報(bào)告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃偉忠同志事件有關(guān)情況；

11:15，調(diào)度區(qū)工貿(mào)局熊小佼同志派人前去處置；

11:18,  調(diào)度區(qū)住建局王永忠同志派人前去處置；

11:23,  調(diào)度區(qū)人社局派人前去處置；

11:56，電話報(bào)告市委市政府總值班室事件有關(guān)情況；

11:58，調(diào)度區(qū)房管局王寶宴同志派人前去處置；

12:19，調(diào)度區(qū)城市執(zhí)法分局譚光運(yùn)同志派人前去處置；

12:34，以《突發(fā)事件專報(bào)2018年第19期》形式報(bào)市委市政府總值班室。

3.應(yīng)急處置評(píng)估

各參與應(yīng)急救援的部門及時(shí)響應(yīng)，事故發(fā)生后的指揮調(diào)度、信息反饋有效可行；事故發(fā)生后相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)情況良好，對(duì)輿情的進(jìn)行管控預(yù)防和安排，沒(méi)有出現(xiàn)不良的輿論和負(fù)面的社會(huì)影響，事故處置得當(dāng)。

    （四）善后情況

依照大亞灣西區(qū)街道“9·4”死亡事故調(diào)查組的職責(zé)分工，大亞灣西區(qū)街道辦是事故善后工作協(xié)調(diào)單位，該街道辦分別于9月4日、9月5日、9月13日、9月21日先后四次組織相關(guān)單位和死者家屬進(jìn)行協(xié)調(diào)。其中在9月13日的協(xié)議中九九八公司與包工頭姜新衛(wèi)以每方賠償30萬(wàn)元給死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，姜新衛(wèi)于第二天跟死者家屬簽訂賠償協(xié)議，并將錢打入死者家屬賬號(hào)；九九八公司以沒(méi)有錢為借口第二天不到現(xiàn)場(chǎng)簽訂協(xié)議。9月21日，該街道辦再次組織死者家屬和相關(guān)部門在永明廠進(jìn)行協(xié)調(diào)賠償，九九八公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉大龍不再接聽(tīng)電話，永明廠于當(dāng)天與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，并將10萬(wàn)元于當(dāng)天下午付給死者家屬。九九八公司因認(rèn)為賠償?shù)腻X較多與死者家屬還沒(méi)有達(dá)成賠償協(xié)議，還在繼續(xù)商談當(dāng)中。

    （五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣70萬(wàn)元。

    三、事故原因   

（一）事故直接原因

劉大五違章作業(yè)，高處墜落致傷、致死，是本事故的直接原因。

直接原因分析：

當(dāng)事人劉大五在8.60米高的倉(cāng)庫(kù)屋面進(jìn)行吊裝作業(yè)過(guò)程中，屬高處作業(yè)，未佩戴安全防護(hù)用品，存在違章作業(yè)行為。

大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)公安局刑事偵察大隊(duì)三中隊(duì)在《大亞灣西區(qū)“9·4”劉大五非正常死亡現(xiàn)場(chǎng)勘查及尸檢情況說(shuō)明》寫到“現(xiàn)場(chǎng)勘查見(jiàn)廠房房頂見(jiàn)有傾倒的簡(jiǎn)易吊機(jī)支架，現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)明顯博斗痕跡，尸表未見(jiàn)明顯工具類（如刀、槍、棍棒等）損傷，符合高墜損傷致顱腦損傷死亡。”

惠陽(yáng)三和醫(yī)院出具劉大五的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書死因推斷為：特重型顱腦損傷。

綜上所述：劉大五死因?yàn)楦邏媽?dǎo)致顱腦損傷死亡。

    （二）間接原因

1.九九八公司存在源頭管理缺失，未按制定安全生責(zé)任制、沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

將防水工程發(fā)包給無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照，不具備相應(yīng)施工資質(zhì)和不具備安全生產(chǎn)條件的姜新衛(wèi)個(gè)人，且未經(jīng)姜新衛(wèi)同意直接找其長(zhǎng)期合作的工人劉大五做吊運(yùn)防水材料工作。沒(méi)有對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育與培訓(xùn)，致使操作工人安全意識(shí)淡薄，存在違章作業(yè)。

?未督促檢查作業(yè)人員的安全生產(chǎn)工作：一是進(jìn)行吊裝作業(yè)未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)；二是未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施；三是未按要求發(fā)放勞保用品；四是桅桿式起重器安裝不當(dāng)，基礎(chǔ)不平整，基座未固定，不符合相關(guān)要求，存在違規(guī)作業(yè)行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。

2.姜新衛(wèi)無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照，不具備相應(yīng)施工資質(zhì)，未建立安全管理制度，未與發(fā)包單位簽訂安全管理協(xié)議，未對(duì)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，沒(méi)有督促檢查工人的安全生產(chǎn)工作。

3.永明廠未對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未進(jìn)行安全檢查。

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

（一）對(duì)責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

    1.九九八公司存在源頭管理缺失，未按規(guī)定制定安全生產(chǎn)管理制度、沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，未經(jīng)姜新衛(wèi)同意直接按排其長(zhǎng)期合作的工人劉大五做吊運(yùn)防水材料工作，未督促檢查作業(yè)人員的安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局該公司依法進(jìn)行行政處罰。

2.永明廠未對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，在承租單位施工時(shí)未進(jìn)行安全檢查，建議由大亞灣西區(qū)街道辦責(zé)令其整改。

    （二）對(duì)責(zé)任個(gè)人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.劉大五，男，四川鄰水縣人，在8.60米高的倉(cāng)庫(kù)屋面進(jìn)行吊裝作業(yè)過(guò)程中，屬高處作業(yè)，未佩戴安全防護(hù)用品，存在違章作業(yè)行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于劉大五已死，不再追究其責(zé)任。

2.陸浩，男，九九八公司法人，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)公安局進(jìn)行立案?jìng)刹?，并依?/span>進(jìn)行處理。

3.姜新衛(wèi)，男，河南省項(xiàng)城市人，無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照，不具備補(bǔ)漏工程相應(yīng)施工資質(zhì)而進(jìn)行承包施工活動(dòng)，建議依法承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

4.易桂芝，女，大亞灣西區(qū)上楊人，大亞灣永明衣架廠廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)該廠的安全生產(chǎn)工作，雖然與深圳市九九八物流有限公司簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，但沒(méi)有實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，在承租單位現(xiàn)場(chǎng)施工時(shí)未進(jìn)行安全檢查，建議由大亞灣永明衣架廠依據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定予以處罰。

六、事故防范措施及建議

事故單位應(yīng)認(rèn)真總結(jié)，并充分吸取這起事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，需采取有效措施進(jìn)行整改改進(jìn)，避免同類事故發(fā)生。

1.深圳市九九八物流有限公司要進(jìn)一步全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理和安全隱患排查整治，確保安全。

2.深圳市九九八物流有限公司要嚴(yán)格按照要求對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，并確保工人的安全培訓(xùn)教育時(shí)間符合要求，提高工人安全意識(shí)。

3.深圳市九九八物流有限公司必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

4.大亞灣永明衣架廠應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)承租單位的管理，簽訂專門的安全協(xié)議，并對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題及時(shí)督促整改。