2018年8月3日22時(shí)50分許，在大亞灣開發(fā)區(qū)大辣甲島東灣背一衛(wèi)生間內(nèi)發(fā)生一起事故，造成1人死亡。

根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定大亞灣開發(fā)區(qū)管委會(huì)成立了大亞灣大辣甲島“8?3”死亡事故調(diào)查小組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌同志任組長(zhǎng)，成員由群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)局、紀(jì)委監(jiān)察局、人社局、旅游局、海洋漁業(yè)局、澳頭街道辦等單位人員組成，并聘請(qǐng)有關(guān)專家共同參與。事故調(diào)查小組經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見及防范措施。

調(diào)查認(rèn)定，大亞灣大辣甲島“8?3”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生地基本情況

事故衛(wèi)生間的位置：事故發(fā)生地位于大亞灣開發(fā)區(qū)大辣甲島東灣背，衛(wèi)生間東面是沙灘和海，南面是燒烤場(chǎng)和鐵皮房以及小賣鋪，西面是山，北面是沙灘。中心現(xiàn)場(chǎng)為東側(cè)第一間衛(wèi)生間，出事的衛(wèi)生間整個(gè)用鐵皮搭建。

 小賣鋪的設(shè)施情況：該經(jīng)營(yíng)點(diǎn)的實(shí)際負(fù)責(zé)人為朱李國(guó)（朱馮送兒子）。廣東惠東人，1984年生，身份證號(hào)：441323198410213034。朱李國(guó)在大辣甲島上開有一間小賣鋪，主要賣水和游泳衣，配套有沖涼房、衛(wèi)生間。事發(fā)衛(wèi)生間的用電由放在小賣鋪?zhàn)詡涞囊慌_(tái)發(fā)電機(jī)提供。

發(fā)電機(jī)的情況：柴油發(fā)電機(jī)型號(hào)R180，節(jié)能型柴油機(jī)，如皋市歐馬機(jī)械制造有限公司，功率56KW，轉(zhuǎn)速2600r/min。

經(jīng)營(yíng)收費(fèi)情況：2018年8月3日18:40由“驢友”殷敏芳向朱李國(guó)老婆曾月如進(jìn)行了微信支付每人15元，共90元，轉(zhuǎn)帳單號(hào)：1000050301201808033010728478009。

（二）死者情況

    死者伍志兵，男，1988年9月26日出生，湖南安化縣人，身份證號(hào)：430923198809260537，生前在廣州立邦涂料有限公司工作。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生的地點(diǎn) 

事故發(fā)生地位于大亞灣開發(fā)區(qū)大辣甲島東灣背，衛(wèi)生間東面是沙灘和海，南面是燒烤場(chǎng)和鐵皮房以及小賣鋪，西面是山，北面是沙灘。中心現(xiàn)場(chǎng)為東側(cè)第一間衛(wèi)生間，出事的衛(wèi)生間整個(gè)用鐵皮搭建。 

（二）事故經(jīng)過、救援處置情況：

 1、事故發(fā)生經(jīng)過

2018年8月3日下午14點(diǎn)，死者和幾名“驢友”登船到大辣甲島大東灣旅游，大約15點(diǎn)到達(dá)大東灣，在靠近樹木旁的沙灘清理垃圾后，開始搭帳篷，擺放行李。隨后在海邊游玩。岸上沖涼所用淡水由朱李國(guó)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的小賣鋪提供，由其老婆曾月如收費(fèi)，“驢友”團(tuán)一行8人（6個(gè)大人，2名小孩），一人收費(fèi)15元（大人收費(fèi)），于2018年8月3日18:40由“驢友”殷敏芳進(jìn)行了微信支付共90元。傍晚19點(diǎn)左右團(tuán)隊(duì)開始野餐，據(jù)同行驢友回憶，晚22點(diǎn)他和死者還聊天、吃東西，22點(diǎn)15分驢友小敏覺察死者不在，開始詢問同伴，原以為在洗澡房但卻在洗澡房未見到死者，22點(diǎn)30分開始打電話尋找死者，手機(jī)能通，無人接聽，后在尋找過程中有人建議到廁所去找，大約在22點(diǎn)50分左右，“驢友”李浩楊和殷敏芳發(fā)現(xiàn)死者倒在東面第一個(gè)廁所里面，身體仰臥，頭頸部位置頂住門，手腳伸直。

    2.應(yīng)急處置情況

8月3日22時(shí)50分左右發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人倒在廁所當(dāng)中，小敏不斷呼救，叫人幫忙，驢友中有人撥打120求救。朱馮送（朱李國(guó)父親）聽說有人觸電，隨即關(guān)閉發(fā)電機(jī)進(jìn)行斷電，死者朋友進(jìn)入到廁所中后，把當(dāng)事人抬出來，驢友王先生幫忙做心肺復(fù)蘇。朱馮送駕駛快艇送當(dāng)事人到楊梅坑2號(hào)碼頭進(jìn)行搶救，期間王先生一直都在進(jìn)行心肺復(fù)蘇和人工呼吸。120到碼頭后，醫(yī)護(hù)人員接手做心肺復(fù)蘇和人工呼吸，還接上儀器探測(cè)脈搏，經(jīng)搶救無效宣布死亡。

   （三）死因司法鑒定情況

    據(jù)區(qū)公安局2018年10月16日給死者伍志兵家屬的《鑒定意見通知書》（惠灣公（司）鑒（法尸）字〔2018〕08002號(hào)）。

死因鑒定，鑒定意見是“死者伍志兵符合生前因電擊而死亡”。

    三、事故等級(jí)、性質(zhì)和原因   

（一）事故認(rèn)定

1、事故認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬于一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

2、事故認(rèn)定分析

朱李國(guó)小賣鋪在未取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照的情況下進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，由其老婆曾月如收費(fèi)，“驢友”團(tuán)一行8人（6個(gè)大人，2名小孩），一人收費(fèi)15元（大人收費(fèi)），于2018年8月3日18:40由“驢友”殷敏芳向曾月如進(jìn)行了微信支付共90元。上述行為構(gòu)成了實(shí)際上的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)行為，依法認(rèn)定此事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    3、事故損失

事故造成1人死亡。

（二）事故原因

1、事故直接原因

衛(wèi)生間電路安裝敷設(shè)不規(guī)范，衛(wèi)生間帶電導(dǎo)致死伍志兵觸電死亡，是本次事故的直接原因。

2、事故間接原因

（1）“驢友團(tuán)”安全意識(shí)淡薄

大辣甲島為無人島嶼，尚未開發(fā)利用，不具備作為景區(qū)對(duì)外開放，大亞灣區(qū)旅游局在2017年初在島上樹立了3塊安全提示牌，明確告知大辣甲島系未開發(fā)的無人島，不要上島游玩。“驢友團(tuán)”在明知風(fēng)險(xiǎn)的前提下，仍登島露營(yíng)，安全意識(shí)淡薄。

（2）朱李國(guó)違規(guī)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)

朱李國(guó)在未取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照的情況下進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，向“驢友”提供沖涼房、衛(wèi)生間及淡水等有償服務(wù)，并由其老婆曾月如收費(fèi)，“驢友”團(tuán)一行8人（6個(gè)大人，2名小孩），一人收費(fèi)15元（大人收費(fèi)），于2018年8月3日18:40由“驢友”殷敏芳向曾月如進(jìn)行了微信支付共90元。上述行為構(gòu)成了實(shí)際上的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

（3）違規(guī)搭建臨時(shí)設(shè)施，違規(guī)進(jìn)行線路安裝

大辣甲島東灣背屬于軍事用地，島上已經(jīng)明確“軍事用地，侵占違法”，朱李國(guó)在明知該島屬軍事用地的前提下，擅自進(jìn)行臨時(shí)設(shè)施搭建，存在違法行為；同時(shí)，朱李國(guó)在未進(jìn)行培訓(xùn)取證，持證上崗的情況下私自進(jìn)行臨時(shí)設(shè)施電氣設(shè)備安裝，存在違規(guī)行為。

（4）線路敷設(shè)不規(guī)范

從現(xiàn)場(chǎng)分析，沖涼房及衛(wèi)生間的線路混亂，從發(fā)電機(jī)引出后未裝設(shè)任何能夠確保在發(fā)生漏電、過載、短路或者人員觸電時(shí)能自動(dòng)切斷電源的措施，并且線路敷設(shè)簡(jiǎn)單，未進(jìn)行穿管保護(hù)沿鐵皮房頂梁（導(dǎo)體）敷設(shè)，線路漏電未及時(shí)斷電導(dǎo)致鐵皮房整體帶電，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。 

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組作出如下認(rèn)定和處理建議：

1、朱李國(guó)，大辣甲島生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)際控制人，私自在尚未開發(fā)的島嶼且劃為軍事用地上搭建臨時(shí)設(shè)施，安全生產(chǎn)設(shè)施不符合國(guó)家規(guī)定，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)公安局進(jìn)行立案?jìng)刹椋⒁婪?/span>進(jìn)行處理。

2、伍志兵，安全意識(shí)淡薄，在明知有風(fēng)險(xiǎn)的前提下，仍登島露營(yíng)，安全意識(shí)淡薄，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于伍志兵已死，不再追究其責(zé)任。

六、事故防范措施及建議

為了充分吸取這起事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出的問題，需采取有效措施進(jìn)行整改改進(jìn)，避免同類事故發(fā)生。

1、建議海洋漁業(yè)局加強(qiáng)對(duì)無居民海島開發(fā)、保護(hù)和管理工作，一是依法對(duì)擅自在無居民海島的人員和違規(guī)設(shè)施的及時(shí)處理；二是牽頭依法對(duì)擅自進(jìn)入無居民海島的人員的管理工作，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，防止此類事故再次發(fā)生。

2、旅游部門要加強(qiáng)對(duì)無人島游玩的安全宣傳工作，認(rèn)真履行職責(zé)，加大工作力度，將各種無人島安全隱患從源頭上杜絕。