2018年8月21日14時30分許，大亞灣區(qū)澳頭街道衙前村委道路發(fā)生一起貨車掛斷供電線路致駕駛員（1人）觸電死亡事故。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會成立了大亞灣開發(fā)區(qū)澳頭街道“8·21”事故調(diào)查組。由區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長杜海斌任組長，成員由區(qū)紀委監(jiān)察機關(guān)、群團工作部、公安局、安監(jiān)分局、住建局、人社局、澳頭街道辦等單位派員和安全專家組成。

調(diào)查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定和生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調(diào)查，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生的地點

經(jīng)勘查，事故地點位于大亞灣澳頭街道衙前村一自建房旁開闊地臨時道路上?，F(xiàn)場事故車輛左后方堆有一堆石子，左側(cè)堆有一堆石子；道路泥濘，有積水。

 （二）相關(guān)情況

1.車輛信息：車牌號鄂AHS368，車輛類型：重型自卸貨車，車輛識別代號：LVBV6PEC4DN130813，發(fā)動機號碼：1613D067181,總質(zhì)量：25000KG，核定載質(zhì)量：12890KG，車輛所有人：武漢楚城運輸有限公司（下稱“楚城公司”），經(jīng)營許可證號：A420114301336，車輛檢驗有限期至2018年5月，車輛逾期末檢驗。

經(jīng)勘查，現(xiàn)場事故車輛位于村民自建房圍墻南側(cè)臨時道路上，車輛距圍墻外側(cè)25.7m。  車輛型號為：福田牌瑞沃310十輪自卸車，外廓尺寸為：8358×2495×3430mm。貨箱與駕駛室間掛有四條電纜線，其中兩條掛在位于貨箱下0.2m處的液壓油箱上，另外兩條掛在貨箱與駕駛室連接的汽車底盤正上方。四條電纜線沿車輛兩側(cè)垂落在地面上（見圖二）。事故車輛車體高度為3.43m，貨箱極限頂升最大高度為6.7m。

2.經(jīng)勘查，事故車輛貨箱存在明顯焊接痕跡，存在貨箱私自改裝情況。 

3.死者：周紅，男，漢族，44歲，身份證住址：湖北省崇陽縣金塘鎮(zhèn)東岳村八組，身份證號碼422325197402175918。

（三）車輛所屬公司概況

楚城公司,統(tǒng)一社會信用代碼：91420114578283780N，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），地址：武漢市蔡甸區(qū)漢陽大街114附6號，法定代表人：胡良付，成立時間：2011年08月08日，經(jīng)營范圍：道路普通貨物運輸。取得《道路運輸經(jīng)營許可證》鄂交運管許可貨字420114301336號。

2017年6月5日周紅購買鄂AHS368重型自卸貨車，并于當天與楚城公司簽訂了《車輛托管合同書》，有效期5年?！盾囕v托管合同書》約定周紅自購車入籍托管楚城公司統(tǒng)一管理，每年2000元費用，沒有簽訂安全協(xié)議。《車輛托管合同書》還約定楚城公司要對托管人提供車輛的年審檢驗、進行安全教育培訓(xùn)和日常管理等內(nèi)容。

（四）事故地點供電線路情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，現(xiàn)場電纜線自南向北，穿過事故車輛，延伸至村民自建房東側(cè)圍墻后方。事故車輛兩側(cè)各倒有一根架設(shè)電纜用的電線桿，車輛北側(cè)線桿距車約15m，南側(cè)線桿距車約12.5m。（見圖四）

電線桿均為混凝土材質(zhì)，內(nèi)部中空，齊地面斷裂，埋深部分長約1.2米，倒地部分長約6.8m。電線桿自東向西倒伏在地面上，距線桿頂部約0.1m處固定有長約0.4m四項線絕緣子，4條電纜線順序用鐵線固定在絕緣子上，無松動痕跡。

（五）電纜線破損情況

經(jīng)勘查，事故段架空電纜線為0.4千伏低壓四相架空線，型號為BLVV120型單芯鋁芯絕緣電力電纜線。其中掛在位于事故車輛貨箱下0.2m處的液壓油箱上的一條電纜線絕緣皮破損，該電纜線絕緣皮為綠色（火線），絕緣皮破損長度約為0.8m

（六）還原事發(fā)前電纜線架設(shè)情況

2018年9月7日，事故調(diào)查組會同大亞灣開發(fā)區(qū)供電局，對事發(fā)電纜線路進行了模擬還原，在電桿倒塌原位置架設(shè)了同型號電線桿及電纜線，經(jīng)測量模擬加設(shè)的電線桿間距為30.5m。電纜線在事故車輛停放位置距地面垂直距離約6.025m，高于事故車輛車體高度3.43m。

實測該低壓線路檔距30.5米，對地高度6.025米。沒有超過設(shè)計標準，符合規(guī)范要求。按照非居民區(qū)(房屋稀少地區(qū))不低于5米高度建設(shè)，實際對地高度高于6米，低壓線路對地距離符合標準高度要求。

    核查該段低壓線路相關(guān)資料，該段低壓線路在2016年建設(shè)，供1個三相電表客戶(獨棟居民住宅)用電，竣工驗收合格。 

二、事故經(jīng)過和善后情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

由于連日降雨，衙前村與秋谷實業(yè)有限公司合作建設(shè)的秋谷海生活園項目旁村路坑洼泥濘，村里請求項目部幫忙將村路填平，隨后，秋谷海生活園項目生產(chǎn)經(jīng)理程建喜委托詹龍良購買4車石子填路。

    8月21日下午2點左右，4臺渣土車運載石子到達衙前村，由于具體修路位置司機不明，程建喜就跟車指引司機到達石子卸車位置，第一臺車卸車完畢后離開現(xiàn)場；隨后，程建喜跟車指引第二臺（事故車輛）去卸車，第三、第四臺車一同跟隨前往；當事故車卸車完畢后，大約行駛20米，程建喜聽到聲響，向車窗外望去，發(fā)現(xiàn)事故車掛到了電纜線，電線桿倒在了地上，程建喜立即叫司機周紅（當事人）停車。隨后，兩人分別從車輛兩側(cè)一起下車，程建喜站在車輛右側(cè)。程建喜呼叫當事人周紅，其未回應(yīng)，程建喜從車頭前面繞到車輛左側(cè)，發(fā)現(xiàn)當事人觸電倒在了地上，于是程建喜立即撥打了120電話，大約30分鐘后，120  到達了現(xiàn)場，經(jīng)搶救無效宣布當事人死亡。惠亞醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》。

（二）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，區(qū)委管委會高度重視，并要求澳頭街道辦協(xié)調(diào)處理好相關(guān)善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢。

（三）事故接報后處置情況

2018年8月21日15時08分，區(qū)110指揮中心向區(qū)總值室報告澳頭衙前村附近發(fā)生人員疑觸電身亡事件。

區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)安監(jiān)分局、交通運輸局、澳頭街道辦、區(qū)維穩(wěn)辦、供電局等單位相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場處置；

15時41分，各相關(guān)部門人員相繼趕到現(xiàn)場處置；

15時47分，報告區(qū)兩委辦領(lǐng)導(dǎo)駱小強同志事件有關(guān)情況；

15時51分，報告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃志軍同志事件有關(guān)情況；

16時00分，報告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃偉忠同志事件有關(guān)情況；

16時04分，向市委市政府總值班室電話報告事件有關(guān)情況；

18時41分，區(qū)應(yīng)急辦以突發(fā)事件信息專報形式上報市政府總值班室。

（四）應(yīng)急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時。各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時，處置有效。

    （五）事故直接經(jīng)濟損失 

    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣126萬元。

三、事故原因

（一）直接原因

    當事人周紅安全意識差，在發(fā)現(xiàn)車輛掛到架空電纜線，下車后未及時撤離現(xiàn)場，未意識到電纜線已破皮漏電、車輛也已帶電，當事人隨手觸碰車體，致其觸電死亡是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.當事人周紅存在違規(guī)操作行為。在卸車完畢后，未按操作規(guī)程下降貨箱，便啟動車輛向前行駛約20米，由于車輛貨箱上部最高處高度為6.7米，高于架空電纜線最低處高度6.025米，導(dǎo)致車輛在向前行進時貨箱掛到架空電纜線，致電纜線被拉伸破損并牽倒電線桿，隨后車體帶電，最終導(dǎo)致其觸電身亡。

 2.楚城公司存在源頭管理缺失，未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（1）未對駕駛員進行安全教育，致使操作工人安全意識淡薄，存在違章作業(yè)，對托管車輛沒有按時年檢，車輛逾期末檢驗。

    （2）未對托管車輛進行定期抽檢，沒有檢查發(fā)現(xiàn)車輛私自改裝這一安全隱患。

3.事故車輛貨箱存在私自改裝問題，造成貨箱極限頂升最大高度過高，致使車輛在向前行進時貨箱掛到架空電纜線。     

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后，認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    五、事故的責(zé)任認定和事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議

（一）對責(zé)任單位的認定和處理建議

 楚城公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，未建立健全公司安全生產(chǎn)管理制度，對駕駛員安全培訓(xùn)流于形式，安全培訓(xùn)不到位，對托管車輛沒有按時年檢。未對托管車輛進行定期抽檢，沒有檢查發(fā)現(xiàn)車輛私自改裝這一安全隱患，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法進行行政處罰。

(二)對責(zé)任個人的責(zé)任認定和處理建議

    1.周紅，男，湖北省崇陽縣人，未嚴格按照駕駛操作規(guī)程，存在違章作業(yè)行為，違法私自改裝車輛貨箱，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于周紅于事故中身亡，不再追究其責(zé)任。

2.蔡訓(xùn)祥，男，湖北省武漢市人，楚城公司總經(jīng)理，未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對托管車輛進行定期抽檢，沒有檢查發(fā)現(xiàn)車輛私自改裝這一安全隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，依法對其進行行政處罰。

六、事故防范措施

“安全來自警示，事故出于麻痹”。本次事故主要是因為當事人違章操作、私自改裝車輛貨箱，安全意識薄弱，對作業(yè)區(qū)域觀察不足，對電纜線路事故危險性認識不足，因此針對本次事故應(yīng)：

（一）楚城公司加強渣土運輸車輛駕駛員安全培訓(xùn)，提升其安全意識，提高其觀察預(yù)判作業(yè)環(huán)境危險因素識別能力。

（二）楚城公司應(yīng)該加強員工安全教育，強化員工安全意識，防患于未然。

（三）大亞灣區(qū)交管部門應(yīng)加強渣土車源頭管理力度，嚴禁車輛私自改裝行為。