2018年3月22日上午11時許，大亞灣霞涌徑東村張友義自建房裝修施工前發(fā)生一起1人死亡事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會授權(quán)區(qū)安委辦，立即成立了大亞灣霞涌 “3·22”死亡事故調(diào)查小組。由區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長杜海斌任組長，成員由區(qū)監(jiān)察局、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、人社局、霞涌街道辦等部門派員和安全專家組成，同時邀請檢察院派人參加。

    調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，和生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將情況報告如下：

    一、事故基本情況

    （一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

大亞灣區(qū)霞涌曉聯(lián)村徑東村小組村民張友義自建房。   

   （二）相關(guān)情況

    1.戶主：張友義、溫慧芳（兩人系夫妻關(guān)系），大亞灣區(qū)霞涌曉聯(lián)村徑東村小組村民，因張有義已入籍香港，故自建房實(shí)際負(fù)責(zé)人為溫慧芳，身份證號碼441321197307020325。

2.房屋裝修方：惠州市祺銳匠心裝飾工程有限公司（下稱祺銳匠心公司），統(tǒng)一社會信用代碼91441300MA4UL8EQX3；法定代表人：王永江；成立日期：2016年01月06日；經(jīng)營范圍：室內(nèi)外裝飾工程；室內(nèi)外設(shè)計；園林綠化工程；土木石方工程，鋁合金門窗工程。

3.死者：陽小林，男，漢族，四川省廣安市廣安區(qū)人，49歲，身份證號碼512925196905075812。

   （三）自建房裝修概況

張友義自建房于2012年9月左右完成主體建設(shè)。張友義與祺銳匠心公司于2017年12月17日簽訂《裝修合同》：張友義自建房裝修工程造價按建筑面積每平方700元結(jié)算給祺銳匠心公司，面積485平方米，總價人民幣339500元。合同中注明：本工程如發(fā)生工傷事故與甲方無關(guān)。

   （四）安全管理情況

祺銳匠心公司無建筑裝修資質(zhì)，無安全管理機(jī)構(gòu)，工人沒有安全教育交底，沒有發(fā)放安全帶等安全防護(hù)用品，無施工方案、安全檢查等安全管理方面的資料。

    二、事故經(jīng)過和善后情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

   2018年3月22日上午08時許, 祺銳匠心公司負(fù)責(zé)人王永江約其承包的自建房裝修工程業(yè)主溫慧芳到自建房見面討論裝修施工事宜。上午10時左右，王永江帶領(lǐng)工人當(dāng)事人陽小林、劉志華及劉華平來到自建房，做裝修前的準(zhǔn)備工作。

   當(dāng)事人陽小林和劉志華、劉華平來到四樓天臺組裝吊運(yùn)機(jī)，由于缺少零件，工人將吊運(yùn)機(jī)放在天臺一邊，劉華平先離開去買裝修材料，當(dāng)事人陽小林和劉志華在四樓天臺休息。陽小林自行將吊運(yùn)機(jī)移到天臺邊，因未安裝固定吊運(yùn)機(jī)開始往下倒,當(dāng)事人陽小林立即跑過去向拉住吊運(yùn)機(jī)，由于其自身也未站穩(wěn)，不慎與吊運(yùn)機(jī)吊臂一同跌落至地面。隨后，負(fù)責(zé)人王永江立即撥打了120，當(dāng)事人陽小林被送至惠亞醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效死亡。惠亞醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》。

（二）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，區(qū)委管委會高度重視，并要求霞涌街道辦協(xié)調(diào)處理好相關(guān)善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩(wěn)定。

   （三）事故接報后處置情況

   2018年3月22日14時57分，區(qū)110指揮中心向區(qū)總值室報告霞涌徑東村自建房工地一工人在施工過程中不慎從四樓墜下，送中大惠亞醫(yī)院救治無效后死亡。

   區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)公安、安監(jiān)、住建、維穩(wěn)、執(zhí)法、霞涌街道辦、新聞中心等單位相關(guān)人員趕赴調(diào)查現(xiàn)場處置。

3月22日16時19分，區(qū)應(yīng)急辦以突發(fā)事件信息專報形式上報市政府總值班室。

    （四）應(yīng)急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時。各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時，處置有效。

    （五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 

    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣57萬元。

    三、事故原因

（一）直接原因

    當(dāng)事人陽小林在安裝多功能吊運(yùn)機(jī)作業(yè)時，未佩戴安全防護(hù)用品，存在違章作業(yè)行為，在其扶拉傾倒的吊運(yùn)機(jī)吊臂時，失穩(wěn)從四樓天臺墜落至地面受傷不治身亡，是事故的直接原因。

 （二）間接原因

祺銳匠心公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理不到位。組織工人開展高空臨邊作業(yè)，未對現(xiàn)場作業(yè)人員及時發(fā)放佩戴安全帶、安全帽等安全防護(hù)用品，違反了《建筑施工作業(yè)勞動防護(hù)用品配備及使用標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ184-2009） 2.0.3“勞動防護(hù)用品的配備，應(yīng)按照“誰用工，誰負(fù)責(zé)”的原則，由用人單位為作業(yè)人員按作業(yè)工種配備”；2.0.4“進(jìn)入施工現(xiàn)場人員必須佩戴安全帽。作業(yè)人員必須戴安全帽，穿工作鞋和工作服，應(yīng)按作業(yè)要求正確使用勞動防護(hù)用品。在2m及以上的無可靠安全防護(hù)設(shè)施的高處，懸崖和陡坡作業(yè)時，必須系掛安全帶。”

    四、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后，認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    五、事故的責(zé)任認(rèn)定和事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議

（一）對責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

祺銳匠心公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理不到位，不具有相應(yīng)的裝飾裝修工程資質(zhì)，未落實(shí)安全防護(hù)和消防安全措施，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未落實(shí)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，致使開展高空臨邊作業(yè)缺乏現(xiàn)場安全檢查和監(jiān)管，現(xiàn)場安全隱患未及時被發(fā)現(xiàn)并消除，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十二條、第二十五條的相關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

(二)對責(zé)任個人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

    王永江，男，39歲，四川省鄰水縣人。祺銳匠心公司法定代表人，沒有按照法律法規(guī)的要求配備好安全管理人員，沒做好工人的培訓(xùn)教育，未抓好現(xiàn)場安全生產(chǎn)，沒有按安全規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)做好現(xiàn)場安全防護(hù)措施；違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十五條的相關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條相關(guān)規(guī)定對王永江進(jìn)行行政處罰。

    六、事故防范措施

（一）裝修公司對高空臨邊作業(yè)，應(yīng)對現(xiàn)場作業(yè)人員及時發(fā)放安全帶、安全帽等安全防護(hù)用品，并要求工人正確佩戴。

（二）裝修公司在施工作業(yè)時，應(yīng)對現(xiàn)場臨邊洞口設(shè)置安全防護(hù)措施，并確保防護(hù)牢固有效。

（三）施工單位應(yīng)加強(qiáng)施工人員安全教育交底，提高工人安全生產(chǎn)意識。

 (四)街道辦、村居要加強(qiáng)村民的宣傳教育力度，對村民自建房需開展裝飾裝修工程的，自建房所有人需提醒裝修人員提高安全意識，做好防護(hù)工作安全施工。