2017年4月11日，大亞灣西區(qū)荷茶光新村小組村民自建房59號樓發(fā)生一起高空墜落事故，事故導(dǎo)致1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)授權(quán)區(qū)安委辦，立即成立了“4·11”死亡事故調(diào)查小組。由區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局杜海斌副局長任組長，成員由區(qū)監(jiān)察局、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、人社局、西區(qū)街道辦等部門派員和相關(guān)專家組成，同時(shí)邀請檢察院派人參加。

調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、 事故的基本情況

    （一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

大亞灣西區(qū)荷茶村光新村小組村民自建房59號樓。   

（二）相關(guān)人員

    1.戶主：曾玉景，大亞灣區(qū)西區(qū)荷茶光新村村民，身份證號碼441301199305082614。

    2.房屋承建人：何育林，福建省云霄縣人，私人包工頭，身份證號碼330622197206103519。2016年9月，戶主曾玉景同包工頭何育林簽訂《承建樓房合同》，議定以每平方1250元包工包料的形式承包給何育林。

3.死者：王封琴，女，布依族，貴州省望謨縣人，48歲，身份證號碼522326196910131423。

（三）自建房59號樓概況

西區(qū)荷茶村光明村小組村民自建房59號樓所在地塊屬西區(qū)荷茶村，其國土證號為：惠灣集有(2012)第1321010078號，占地4.31公頃。村民自建房59號屬曾玉景所有。該樓地塊是西區(qū)荷茶村光明村小組在2012年通過全體戶代表會(huì)議，會(huì)議決定“一戶一宅”分地到戶，分給曾玉景的59號樓占地90平方米，圖紙?jiān)O(shè)計(jì)5層半，總建設(shè)面積為600平方米，合同造價(jià)75萬元。2016年5月16日開挖地基，現(xiàn)已主體封頂，6層正在砌磚。

（四）安全管理情況

自建房59號樓現(xiàn)場四口五臨邊無防護(hù)，物料提升機(jī)、竹腳手架、施工用電等設(shè)施不規(guī)范。房屋承建人何育民實(shí)為私人施工隊(duì)，無房屋建筑資質(zhì)，無安全管理機(jī)構(gòu)，對工人沒有安全教育交底，沒有發(fā)放安全帶等安全防護(hù)用品，無施工方案、安全檢查、安全驗(yàn)收等安全管理方面的資料。

高墜事故發(fā)生在6層南側(cè)外腳手架上，腳手架外側(cè)沒有掛設(shè)安全網(wǎng)，沒有鋪設(shè)腳手板，離地高度18.6米。

（五）自建房59號樓規(guī)劃和建設(shè)許可相關(guān)情況

根據(jù) 2010年11月區(qū)管委會(huì)審批同意《關(guān)于同意大亞灣西區(qū)荷茶光新村村莊整治規(guī)劃的批復(fù)》（惠灣函〔2010〕51號）村莊整治規(guī)劃，光明村村莊整治規(guī)劃用地面積為5.5283萬平方米，分為村莊宅基地建設(shè)區(qū)和舊村莊整治改造區(qū)，共規(guī)劃住宅用地98戶。2016年12月1日大亞灣區(qū)住房和規(guī)劃建設(shè)局制定并公示了《大亞灣西區(qū)荷茶光明村村莊整治規(guī)劃》，公示日期為2016年12月1日至2016年12月10日。2016年12月30日第三次區(qū)用地用海聯(lián)席會(huì)議，明確了西區(qū)荷茶光新、光明村村莊集體建設(shè)用地安排問題《區(qū)用地用海聯(lián)席會(huì)議紀(jì)要》（〔2016〕3號）。荷茶村光明村小組村民59號樓自建房的報(bào)建手續(xù)問題，房主曾玉景已提交《村民宅基地申請表》，經(jīng)過了荷茶村光明村民小組和荷茶村民委員會(huì)審核，意見為“同意安排90平方米宅基地”。

依據(jù)2016年11月25日的《區(qū)城市規(guī)劃委員會(huì)議紀(jì)要》〔2016〕10號的決定：“對于現(xiàn)狀已建自建房，按照市整治“兩違”有關(guān)“理順一批”的有關(guān)精神，在符合規(guī)劃并滿足條件的可按自建房建設(shè)程序完善補(bǔ)辦建設(shè)審批手續(xù)”。 

    （六）相關(guān)部門的監(jiān)管情況

依據(jù)《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)術(shù)開發(fā)區(qū)村莊規(guī)劃區(qū)內(nèi)自建自住房建設(shè)管理實(shí)施辦法》的規(guī)定，村民自建房主要的監(jiān)管部門有西區(qū)街道辦、區(qū)城市執(zhí)法分局等有關(guān)部門。

西區(qū)街道辦:西區(qū)荷茶村違法建設(shè)和巡查防控工作一直以來都是西區(qū)街道辦“兩違”工作重點(diǎn)和難點(diǎn)，自2009年以來，荷茶光明、光新村部分村民就開始在集體規(guī)劃分配取得土地上動(dòng)土建房。西區(qū)街道辦巡查防控工作人員發(fā)現(xiàn)后，便對光新、光明村村民未經(jīng)報(bào)批擅自建房的行為進(jìn)行調(diào)查了解，對未辦理報(bào)批手續(xù)建房行為人進(jìn)行教育，并責(zé)令其停工、整改。在此期間街道辦也多次聯(lián)合國土、執(zhí)法等部門展開強(qiáng)制行動(dòng)，要求其停工整改。

區(qū)執(zhí)法分局:2016年5月16日區(qū)執(zhí)法分局西區(qū)巡查執(zhí)法中隊(duì)巡查發(fā)現(xiàn)西區(qū)荷茶光明村二期59號曾玉景（現(xiàn)場施工人員說業(yè)主是曾玉生，真實(shí)業(yè)主系為曾玉景）開挖地基，并下發(fā)了《責(zé)令停止（改正）違法行為通知書》，事后多次責(zé)令其停工，并分別在9月1日和11月4日，現(xiàn)場采取強(qiáng)制執(zhí)法措施。

根據(jù)“兩違”整治工作要求，西區(qū)街道辦在加強(qiáng)對光明、光新村“兩違”巡查監(jiān)控和打擊力度的同時(shí)，積極會(huì)同國土、執(zhí)法、住建部門對村組和村民群眾進(jìn)行勸阻和協(xié)調(diào)，區(qū)執(zhí)法分局向區(qū)管委會(huì)上報(bào)《關(guān)于西區(qū)荷茶光明、光新村違法建設(shè)的報(bào)告》（惠灣執(zhí)〔2015〕12號），爭取上級支持，區(qū)管委會(huì)也組織相關(guān)部門多次召開會(huì)議協(xié)調(diào)和研討,2016年12月1日大亞灣區(qū)住房和規(guī)劃建設(shè)局制定并公示了《大亞灣西區(qū)荷茶光明村村莊整治規(guī)劃》。

    二、事故經(jīng)過和善后情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

2017年4月11日13時(shí)，包工頭何育林的弟弟何添煌安排工人鐘金旺和王封琴到6層砌磚。鐘金旺負(fù)責(zé)砌磚，王封琴負(fù)責(zé)提砂漿等工作。13時(shí)，二人到6樓準(zhǔn)備砌磚。由于6樓南面外腳手架平臺有個(gè)空檔，不便于鐘金旺砌磚站立。王封琴?zèng)]有配帶安全帶，爬到6樓南面外腳手架上拿一根方木，失足從18.6米高的架子上墜落至地面。鐘金旺發(fā)現(xiàn)后，立即打電話給包工頭何育林。何育林接到報(bào)告后要求何添煌到達(dá)現(xiàn)場，后打電話給何添才，要求他立即開車到現(xiàn)場，隨即用車將傷者送到惠陽人民醫(yī)院?；蓐柸嗣襻t(yī)院經(jīng)過一個(gè)多小時(shí)搶救，搶救無效死亡，然后報(bào)110。搶救無效死亡后，惠陽人民醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》。

（二）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，區(qū)委區(qū)管委會(huì)高度重視，并要求西區(qū)街道辦協(xié)調(diào)處理好相關(guān)善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩(wěn)定。

（三）事故接報(bào)后處置情況

2017年4月11日15時(shí)49分，區(qū)110指揮中心向區(qū)總值班室報(bào)告西區(qū)荷茶光新村小組村民自建房59號樓發(fā)生一起高空墜落致一人死亡事件。

區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)公安、住建、安監(jiān)、西區(qū)街道辦、執(zhí)法分局、維穩(wěn)辦等單位有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場處置。

（四）應(yīng)急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)。各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)，處置有效。

    （五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 

    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣71.3萬元。

三、事故原因

（一）直接原因

    王封琴安全意識淡薄，沒有配帶安全帶擅自爬上18.6米高的外腳手架，失足墜落是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

    1、戶主曾玉景未取得《鄉(xiāng)村建設(shè)規(guī)劃許可證》《開工通知書》擅自開工，將房屋建筑發(fā)包給無建筑資質(zhì)的私人包工頭。

2、承建人何育林沒有建筑資質(zhì)承包房屋建筑，沒有按照法律法規(guī)的要求搞好工人的培訓(xùn)教育，抓好現(xiàn)場施工安全工作，沒有按安全規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)做好現(xiàn)場安全防護(hù)措施，存在對現(xiàn)場腳手架無安全網(wǎng)無腳手板等諸多安全隱患。

    四、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后，認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

五、事故的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）對責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)術(shù)開發(fā)區(qū)村莊規(guī)劃區(qū)內(nèi)自建自住房建設(shè)管理實(shí)施辦法》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

1、大亞灣西區(qū)街道辦是其轄區(qū)村莊規(guī)劃區(qū)內(nèi)巡查違法建設(shè)工作的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)違法建設(shè)的巡查、防控工作。針對荷茶村違法建設(shè)和巡查防控工作一直以來都是西區(qū)街道辦“兩違”工作重點(diǎn)，調(diào)查組認(rèn)為，在“兩違”巡查、防控方面，西區(qū)街道辦履職到位。

2、區(qū)執(zhí)法分局是處理違法建設(shè)的執(zhí)法主體，負(fù)責(zé)對違法建設(shè)行為作出行政處罰、行政強(qiáng)制措施等處理決定。針對荷茶光明村59號房主曾玉景的違建行為，調(diào)查組認(rèn)為區(qū)執(zhí)法分局的工作符合區(qū)管委會(huì)對該片區(qū)違建處置精神，未發(fā)現(xiàn)有履職不到位的行為。

(二)對責(zé)任個(gè)人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1、王封琴，女，48歲，布依族，貴州省望謨縣人，沒有參加安全培訓(xùn)教育，安全意識淡?。粚ψ鳂I(yè)是否存在安全風(fēng)險(xiǎn)毫無防范，導(dǎo)致事故的發(fā)生，鑒于已經(jīng)死亡，不再追究其責(zé)任。

2、何育林，男，45歲，福建省云霄縣人。是荷茶村村民自建房59棟的承包人，沒有建筑資質(zhì)承包房屋建筑，沒有按照法律法規(guī)的要求搞好工人的培訓(xùn)教育，抓好現(xiàn)場安全生產(chǎn)，沒有按安全規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)做好現(xiàn)場安全防護(hù)措施，存在對現(xiàn)場腳手架無安全網(wǎng)無腳手板等諸多安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第十八條、第二十五條、第二十七條、《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的第一百一十一條的有關(guān)規(guī)定，由何育林負(fù)責(zé)死者家屬經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任；同時(shí)建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定對何育林進(jìn)行行政處罰。

3、曾玉景，男，34歲，大亞灣區(qū)西區(qū)荷茶光新村村民，荷茶村村民自建房59棟所有人，在沒有取得相關(guān)許可的情況下，把房子承包給沒有建設(shè)資質(zhì)的自然人建設(shè)，沒有檢查和督促做好安全防防相關(guān)工作，其對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的第一百一十一條的有關(guān)規(guī)定，由曾玉景負(fù)責(zé)死者家屬連帶經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

六、事故防范措施

（一）西區(qū)街道辦應(yīng)加強(qiáng)村民自建房安全生產(chǎn)宣傳,提高全民建筑施工安全生產(chǎn)知識,特別是要引導(dǎo)各村建立村級建筑工程質(zhì)量、施工安全監(jiān)督制度；嚴(yán)格按照《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)村莊規(guī)劃區(qū)內(nèi)自建自住房建設(shè)管理實(shí)施辦法》（惠灣辦〔2014〕2號）的要求，加強(qiáng)村民違法建設(shè)和巡查防控工作，確保村民取得相關(guān)許可之后方可建設(shè)；加強(qiáng)村民自建房質(zhì)量、安全監(jiān)督管理，確保安全。

    （二）區(qū)執(zhí)法分局應(yīng)嚴(yán)格按照《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)村莊規(guī)劃區(qū)內(nèi)自建自住房建設(shè)管理實(shí)施辦法》（惠灣辦〔2014〕2號）的要求，加大檢查、巡查力度，一旦發(fā)現(xiàn)違法建設(shè)的情況，及時(shí)采取強(qiáng)制措施制止違建行為，以消除安全隱患，確保安全。