2017年3月9日下午15時左右，深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司發(fā)生一起叉車車輛傷害事故，造成一人死亡的事故。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會授權(quán)區(qū)安委辦，立即成立了深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司“3·9”死亡事故調(diào)查小組。由區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌任組長，成員由區(qū)紀委監(jiān)察局、市場監(jiān)管局、安監(jiān)分局、西區(qū)街道辦、群團工作部、公安局、人社局等部門派員和安全專家組成，同時邀請檢察院派人參加。

調(diào)查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，和生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘察、委托技術(shù)鑒定、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調(diào)查，并已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司（下稱福盈公司）。《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼91441300586310646H。類型：有限責(zé)任公司分公司（自然人投資或控股）。營業(yè)場所：惠州大亞灣西區(qū)老畬村。負責(zé)人：馮國杰。成立日期：2011年10月26日。營業(yè)期限：2011年10月26日至2021年7月20日，經(jīng)營范圍：混凝土預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)及銷售。管片設(shè)計生產(chǎn)能力2280環(huán)/月(包括電力隧道管片)以上。

工廠占地面積90000m2，其中生產(chǎn)車間共1900m2；水池3000m2（可同時水養(yǎng)護管片400環(huán)）；堆場55000m2（可儲存管片6000環(huán)以上）；生活區(qū)3000m2，商混攪拌站3000m2。該公司有15名持證特種作業(yè)人員。

（二）事故叉車情況

事故叉車在惠州市質(zhì)監(jiān)局辦理了特種設(shè)備使用登記證，登記編號為：廠內(nèi)粵A13230，產(chǎn)品編號為：010601E1740,單位內(nèi)編號為：4#。叉車由廣東省特種設(shè)備檢測研究院惠州特檢院于2016年3月17日檢驗合格（檢驗報告編號：BND-L01600507），檢驗有效期為2017年3月17日。

（三）事故叉車檢測情況

事故調(diào)查組委托深圳市特種設(shè)備安全檢驗院對事故車輛進行了技術(shù)鑒定。技術(shù)鑒定報告結(jié)果排除了叉車機械故障原因?qū)е率鹿拾l(fā)生。

（四）叉車司機情況

事故叉車司機冉國強是河南省社旗縣人，身份證號：412928197303151654。2014年11月進入該公司工作，有簽訂勞動合同，有買工傷保險。持特種設(shè)備作業(yè)證項目為司機（叉車），證書編號：TS6GSZX12456,2016年4月1日復(fù)審合格，證書有效期為：2020年6月16日，發(fā)證機關(guān)：深圳市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局。

（五）事故發(fā)生地點

事故發(fā)生點位于管片堆場與2號水池之間北部，與倉庫一路之隔，事故死亡人出事地點位于叉車與翻片機(上有一片管片)之間的地面上。

（六）部門監(jiān)管情況

福盈公司特種設(shè)備的日常監(jiān)督檢查由大亞灣區(qū)市場監(jiān)督管理局負責(zé)。大亞灣區(qū)市場監(jiān)督管理局依據(jù)《特種設(shè)備現(xiàn)場監(jiān)督檢查規(guī)則》制定日常檢查計劃，報惠州市市場監(jiān)督管理局批復(fù)后執(zhí)行。由于福盈公司不屬于《特種設(shè)備現(xiàn)場監(jiān)督檢查規(guī)則》的第七條、第八條的規(guī)定“需要重點檢查的單位是以下幾類：學(xué)校、醫(yī)院、幼兒園等群眾聚集場所使用的特種設(shè)備；近兩年發(fā)生過特種設(shè)備事故的特種設(shè)備使用單位；市縣級監(jiān)管部門認為需要重點實施監(jiān)督檢查的特種設(shè)備使用單位”，所以區(qū)市場監(jiān)督管理局沒有將福盈公司列入日常檢查計劃。但2015年4月30日、2016年4月19日區(qū)市場監(jiān)督管理局對福盈公司進行了兩次專項監(jiān)督檢查，對特種設(shè)備的使用情況進行了安全檢查。2015年4月30日專項監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)問題，該局發(fā)出監(jiān)察指令，并復(fù)查，整改完畢。2016年4月19日專項監(jiān)督檢查，沒有發(fā)現(xiàn)隱患。

大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處是屬地監(jiān)管責(zé)任單位。西區(qū)街道辦安全辦制定了日常檢查計劃，并報西區(qū)街道辦事處批復(fù)后執(zhí)行。2016年度、2017年度西區(qū)街道辦安全辦依監(jiān)督檢查計劃共對福盈公司進行了三次監(jiān)督檢查，沒有發(fā)現(xiàn)隱患。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年3月9日下午14時，福盈公司龍門吊操作員杜家明和叉車司機冉國強按照公司安排在9號龍門吊區(qū)域負責(zé)管片轉(zhuǎn)運。杜家明負責(zé)開龍門吊將立放的管片吊運到翻片機上，按電鈕使翻片機翻轉(zhuǎn)，讓管片平放翻片機上，方便叉車轉(zhuǎn)運，并在管片中間放上四塊方木（方木塊是管片間承墊作用）。叉車司機冉國強負責(zé)開叉車將管片從翻片機上轉(zhuǎn)運到另一堆場，在轉(zhuǎn)運前，冉國強要在管片上將四塊方木分放四個角(為承墊下一塊管片擺成四個著力點）。約14時58分左右，冉國強駕駛叉車在9號龍門吊旁進行叉車作業(yè)時，下車走到叉車正前方的管片整理木方，叉車未熄火，手剎未拉到位。這時杜家明在水池堆場另一側(cè)準備起吊第二塊管片。14:59分左右，站在高處的同事趙廣偉看見叉車沒人駕駛還往前行駛，就大聲呼喊。另兩位同事聞聲趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)叉車叉臂將冉國強頭部擠到管片上，叉車司機譚禮波立即將叉車倒車解除擠壓，冉國強倒地，鼻孔耳朵流血。杜家明立即撥打120急救電話并報告公司相關(guān)管理人員。公司負責(zé)人馮國杰和安全管理員關(guān)分峰接到報警電話及時趕到事故現(xiàn)場應(yīng)急處理。

    （二）應(yīng)急處置情況

    3月9日15時左右，事故發(fā)生后，福盈公司員工自發(fā)救援，并撥打110、120。

    15時20分，惠陽三和醫(yī)院醫(yī)護人員到達現(xiàn)場，對傷者冉國強進行搶救，經(jīng)過近三十分鐘救治，醫(yī)護人員現(xiàn)場宣布傷者傷重不治死亡。

 15時40分，大亞灣區(qū)公安局西區(qū)新西派出所民警到達現(xiàn)場，迅速會同福盈公司保安采取措施保護現(xiàn)場。經(jīng)確認情況后，通知法醫(yī)現(xiàn)場勘驗，法醫(yī)勘驗后確認死因無可疑并出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》。

15時42分，福盈公司安全負責(zé)人電話向區(qū)市場監(jiān)督管理局和區(qū)安監(jiān)分局報告。區(qū)安監(jiān)分局、區(qū)市場監(jiān)督管理局相關(guān)人員第一時間趕到現(xiàn)場處置

16時44分，公安110指揮中心向區(qū)應(yīng)急辦報告。

16時49分，區(qū)應(yīng)急辦立即向相關(guān)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)報告，領(lǐng)導(dǎo)高度重視，指示區(qū)應(yīng)急辦馬上通知區(qū)安監(jiān)分局、區(qū)市場監(jiān)管局、西區(qū)街道安全辦等相關(guān)單位人員到現(xiàn)場處置。

 (三)應(yīng)急處置評估

經(jīng)評估，福盈公司 “3·9”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時。醫(yī)療救援隊伍反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時，處置有效。 

    （四）事故善后處理情況

福盈公司在當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門的協(xié)調(diào)配合下，于3月16日與死者家屬達成了賠償協(xié)議并完成支付，死者遺體于3月21日火化。

（二）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失110萬元。

三、 事故原因

（一）直接原因

叉車司機冉國強違反叉車正常操作程序，在叉臂未落地、未拉手剎、掛著二檔，未關(guān)閉叉車發(fā)動機的情況下，下車在叉車與管片之間擺放管片的木方，導(dǎo)致自己被前行的叉車擠壓至死，是此次事故的直接原因。

（二）間接原因

福盈公司沒有依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的要求嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和安全生產(chǎn)管理責(zé)任。

1．安全生產(chǎn)教育不到位，員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)學(xué)時不符合《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》總局長號令第十三條（生產(chǎn)經(jīng)營單位新上崗的從業(yè)人員，崗前安全培訓(xùn)時間不得少于24學(xué)時）的要求。致使部分員工安全意識與自我防護能力差，對作業(yè)環(huán)境存在的危險、危害性缺乏應(yīng)有的判斷。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條的有關(guān)規(guī)定。

2．安全規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，該公司制定的《叉車、板車司機操作規(guī)范》要求叉車司機擺放管片必須要有四個著力點，沒有明確四個著力點由誰放置，存在勞動組織不合理。管片轉(zhuǎn)運整個作業(yè)過程中由2個作業(yè)員，分“龍門吊裝”及“機械翻轉(zhuǎn)”和“叉車轉(zhuǎn)運”三個階段完成。龍門吊操作員“吊裝”及“翻轉(zhuǎn)”后將四塊木方放在管片上（沒有擺成四個著力點）就離開了。叉車司機操作員必須要下車去擺放木塊，使管片放置時有四個著力點。作業(yè)過程中叉車司機下車就等于作業(yè)離崗，違反叉車正常操作的不安全行為。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條有關(guān)規(guī)定。

3．主要負責(zé)人和安全管理人員沒有認真履行安全生產(chǎn)職責(zé)。主要負責(zé)人馮國杰，沒有檢查本單位安全生產(chǎn)工作。安全管理人員王林慶、關(guān)分峰對組織員工培訓(xùn)教育不到位，組織開展安全生產(chǎn)檢查工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正員工違反操作規(guī)程行為，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十五條、第四十三條的有關(guān)規(guī)定。

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，“3·9”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    五、事故責(zé)任認定及對事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議

    根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定對責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理建議:

（一）對責(zé)任單位的認定和處理建議

福盈公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全生產(chǎn)管理不到位。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司依法給予行政處罰。

（二）對責(zé)任人的處理建議

1.冉國強，男，44歲，河南社旗縣人，叉車司機。安全意識淡薄，駕駛作業(yè)過程中離崗違反作業(yè)操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負直接責(zé)任，鑒于冉國強已死亡，不再追究。

2.馮國杰，男，31歲，廣東深圳人，福盈公司副總經(jīng)理、法定代表人，負責(zé)福盈公司全面工作，是企業(yè)的主要負責(zé)人。未認真履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),沒有督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的有關(guān)規(guī)定,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局依法給予其行政處罰。

3.王林慶，男36歲，河南洛陽人，福盈公司生產(chǎn)總工負責(zé)生產(chǎn)安排和管理。關(guān)分峰，男，33歲，廣東陽江人，福盈公司安全管理人員，負責(zé)公司安全、環(huán)保及叉車吊車的工作安排。對組織員工培訓(xùn)教育不到位，組織開展安全生產(chǎn)檢查工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正員工違反操作規(guī)程行為，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議福盈公司按其內(nèi)部規(guī)定進行處理。

六、事故防范措施及建議

（一）福盈公司應(yīng)加強對員工警示教育和培訓(xùn)，特別是要加強對叉車司機等特殊工種的操作規(guī)程培訓(xùn)和安全教育，提高工人安全意識。全面排查本公司勞動組織不合理的問題，特別是對高風(fēng)險崗位，交叉作業(yè)崗位，合理分配工作任務(wù)。主要負責(zé)人和安全管理人員要履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，落實企業(yè)主體責(zé)任，建立健全并落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制。加大現(xiàn)場檢查力度，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患，杜絕違章行為；嚴格按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》要求建立完善本單位培訓(xùn)制度并嚴格執(zhí)行，確保安全。

（二）福盈公司要組織開展現(xiàn)狀安全評估，全面分析梳理本單位生產(chǎn)安全事故危險有害隱患和職業(yè)病危害因素，并在此基礎(chǔ)上完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，且認真貫徹落實。

（三）大亞灣區(qū)市場監(jiān)督管理局要嚴格落實特種設(shè)備安全監(jiān)管的行業(yè)部門監(jiān)管責(zé)任。準確掌握轄區(qū)企業(yè)特種設(shè)備底數(shù)和情況，建立完善監(jiān)管臺賬；強化安全培訓(xùn)和宣傳教育，提高企業(yè)特種作業(yè)人員安全意識，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。加強對特種設(shè)備使用單位的監(jiān)督檢查和整治，督促企業(yè)主體切實履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。認真開展專項治理，嚴格執(zhí)法，督促企業(yè)及時消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。同時，將該起事故向全區(qū)通報，督促特種設(shè)備使用企業(yè)強化主體責(zé)任落實，加強培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，確保生產(chǎn)安全。

（四）大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處要嚴格落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。督促企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實，加強關(guān)鍵部位、危險作業(yè)場所的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)采取有效措施，消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。