2016年10月3日9時(shí)，大亞灣西區(qū)龍光城北片區(qū)八期113棟發(fā)生一起高空物體打擊事故，事故導(dǎo)致一人死亡。

事故發(fā)生后，區(qū)委、管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求各部門盡全力搶救傷員。根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定和管委會(huì)授權(quán),安委辦成立了龍光城北片區(qū)八期113棟“10·3”物體打擊事故調(diào)查小組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌同志任組長(zhǎng)，區(qū)紀(jì)委監(jiān)察局黃敏為副組長(zhǎng)，成員由工會(huì)、公安局、安監(jiān)局、住建局、人社局等部門人員組成，并邀請(qǐng)了區(qū)檢察院派員參加；同時(shí)，聘請(qǐng)有關(guān)專家參與。事故調(diào)查小組經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料，詢問筆錄，理性分析等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）項(xiàng)目基本情況

項(xiàng)目建設(shè)單位:惠州大亞灣東圳房地產(chǎn)有限公司

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91441300799304522X,屬有限責(zé)任公司。住所：惠州大亞灣西區(qū)西南大道88號(hào)龍光城一期會(huì)所;法定代表人：沈沛勇;經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)，投資興辦實(shí)業(yè)，國內(nèi)商業(yè)及物資供銷業(yè)，進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

項(xiàng)目名稱:龍光城北片區(qū)八期(111-115棟),工程地址:西區(qū)西南片區(qū),建筑面積205411.47平方米,2015年12月18日取得《建筑施工許可證》,證號(hào)441303201520217號(hào)。

（二）總承包、施工單位

龍光工程建設(shè)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440500773051520M,屬有限責(zé)任公司。住所：汕頭市珠池路23號(hào)光明大廈1004、1005房。法定代表人歐陽軍;經(jīng)營范圍：承擔(dān)房屋建筑工程施工總承包壹級(jí)、市政公用工程總承包貳級(jí)、建筑裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)、水利水電工程施工總承包三級(jí)、機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級(jí)；銷售建筑材料、金屬材料。該公司于2015年9月1日與惠州大亞灣東圳房地產(chǎn)有限公司簽訂龍光城北片區(qū)八期（110棟-116棟、118棟-119棟地下室）《工程施工合同》。項(xiàng)目經(jīng)理：何素芬，現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行經(jīng)理：郭鑫。

（三）監(jiān)理單位

東莞市鴻業(yè)工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為：441900000417086，住所：東莞市石龍鎮(zhèn)石龍汽車客運(yùn)中心站有限公司商業(yè)大樓第八層801室。經(jīng)營范圍：建筑工程建設(shè)監(jiān)理、設(shè)備監(jiān)理咨詢服務(wù)及技術(shù)服務(wù)，工程項(xiàng)目管理。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生地點(diǎn)

大亞灣西區(qū)龍光城北片區(qū)八期113棟2單元外架地面警示區(qū)內(nèi)。

（二）事故經(jīng)過和救援情況

 2016年10月3日早上6時(shí)，項(xiàng)目部外架班組長(zhǎng)廖道勝帶領(lǐng)三名工人(袁江華、唐中華、何志中)進(jìn)行113棟2單元外架拆除施工，同時(shí)安排何工的老婆冉貴娥（雜工）到項(xiàng)目工地111棟北側(cè)地面負(fù)責(zé)將吊運(yùn)到地面的外架材料解鉤。項(xiàng)目部在113棟2單元北側(cè)距離外架28米處設(shè)置安全警示牌及彩條警示圍擋，并安排黃可鴻在地面安全監(jiān)護(hù)。

3日早上７時(shí)，冉貴娥在項(xiàng)目工地111棟北側(cè)地面負(fù)責(zé)將吊運(yùn)到地面的外架材料解鉤。工作到９時(shí)左右，冉貴娥由113棟2單元北側(cè)一面翻越警示圍擋進(jìn)入拆架施工現(xiàn)場(chǎng)，與此同時(shí)在113棟2單元19層，班組長(zhǎng)廖道勝帶領(lǐng)三名工人正在進(jìn)行外腳手架拆除作業(yè)。當(dāng)冉貴娥進(jìn)入警示區(qū)域時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全員黃可鴻發(fā)現(xiàn)她并吹哨制止其繼續(xù)前行，她還往前走，當(dāng)她行走至距2單元北側(cè)樓外架25米處時(shí)，工人（袁江華、唐中華）正在拆除2單元18-19層外架的剪刀撐，當(dāng)剪刀撐最上部?jī)啥说男D(zhuǎn)扣件被拆除時(shí)，袁江華發(fā)現(xiàn)在右上側(cè)桿件距端部1.5米處與外架立桿連接的旋轉(zhuǎn)扣件螺栓松動(dòng)，有脫絲現(xiàn)象，就讓唐中華拉住剪刀撐鋼管，袁江華到下方準(zhǔn)備重新固定扣件，鋼管太重，唐中華沒拉住，松動(dòng)的扣件在剪刀撐外傾的作用下斷裂，整組剪刀撐向外傾斜，并將該組剪刀撐左右兩側(cè)底部與外架立桿連接的旋轉(zhuǎn)扣件扭斷并墜落，右上側(cè)桿件鋼管剛好砸到了地面擅自進(jìn)入圍擋警示區(qū)的冉貴娥頭部?，F(xiàn)場(chǎng)管理人員馬上打電話給項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理郭鑫，郭鑫趕到現(xiàn)場(chǎng)后組織項(xiàng)目部車輛將其送至惠州市第六人民醫(yī)院搶救，11時(shí)左右,冉貴娥搶救無效死亡。

    （三）死者的基本情況

死者：冉貴娥，女，漢族，家庭住址：重慶市武隆縣，石橋鄉(xiāng)八角村八角樹組,身份證號(hào)：512326197007062209。工種:雜工。

    （四）善后情況

    目前，事故單位已同冉貴娥的家人達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

    （五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣90萬元。

三、事故原因   

    （一）直接原因

冉貴娥違章自行跨過警示圍擋進(jìn)入警示作業(yè)區(qū)域，且未聽從現(xiàn)場(chǎng)安全員吹哨警示，在行至113棟2單元樓下時(shí),被19層正在拆卸外架剪刀撐鋼管墜落砸中致死，是事故發(fā)生的直接原因。

事故發(fā)生原因分析

    事故發(fā)生時(shí)，班組長(zhǎng)廖道勝帶領(lǐng)工人正在 113 棟 2 單元 19 層樓處拆卸外腳手架，工人發(fā)現(xiàn)事故剪刀撐與外腳手架立桿連接的旋轉(zhuǎn)扣件螺栓有松動(dòng)，正準(zhǔn)備到 18 層樓進(jìn)行扣件加固時(shí)，事故剪刀撐突然向外傾斜，受重力作用拉斷螺栓松動(dòng)的扣件并向下落下，下墜力將該組剪刀撐左右兩側(cè)底部與外腳手架立桿連接的旋轉(zhuǎn)扣件扭斷，導(dǎo)致事故剪刀撐整體從高空墜落，右上側(cè)桿砸中冉貴娥頭部。

    ① 經(jīng)查，事故剪刀撐外形呈“x”狀，由 4 條 6 米長(zhǎng)鋼管和 7 個(gè)旋轉(zhuǎn)扣件構(gòu)成，面向外腳手架起固定作用。鋼管規(guī)格為 48*3.2 毫米，每根重 21 公斤；單個(gè)扣件重量 1.5公斤。事故剪刀撐總重 94.5 公斤。

    ② 經(jīng)查，事故剪刀撐右桿件鋼管距端部 40 公分處有血跡，距剪刀撐右桿件 1 米處，為死者倒地位置，地面也有血跡。由此可以判定死者是因事故剪刀撐高空墜落打擊致死。

    ③ 經(jīng)查， 113 棟 2 單元外腳手架已拆至 20 層， 18-19

層陽臺(tái)處的外腳手架上已無剪刀撐。在 18 層陽臺(tái)樓面的外腳架立桿上，發(fā)現(xiàn)有半個(gè)已損壞旋轉(zhuǎn)扣件。由此判斷事故剪刀撐是從 18-19 層樓處墜落。

    ④ 經(jīng)查，18 層樓面高度為 57 米，系事故剪刀撐的墜落高度。

    冉貴娥自行進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，且不聽從安全員黃可鴻吹口哨警告，繼續(xù)前行，導(dǎo)致被突然墜落的事故剪刀撐鋼管砸中致死。

    ⑤ 經(jīng)查，事故發(fā)生時(shí)，在距離 113 棟 2 單元北側(cè)的 28 米處設(shè)置有安全警示牌，并用彩色警示帶隔出了腳手架拆除作業(yè)安全區(qū)域。安全員黃可鴻在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)督。

    ⑥ 經(jīng)查，死者冉貴娥從非警戒區(qū)域，跨越安全警示圍欄進(jìn)入了警戒區(qū)域，進(jìn)入外腳手架拆除作業(yè)區(qū)，現(xiàn)場(chǎng)安全員黃可鴻發(fā)現(xiàn)后，立即吹口哨警告進(jìn)行制止。但冉貴娥無視警告，行至 113 棟 2 單元北側(cè)樓下，被突然墜落的事故剪刀撐鋼管砸中。

    （二）間接原因

  1、龍光工程建設(shè)有限公司在安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未全面落實(shí)安全培訓(xùn)教育，部分員工沒有三級(jí)教育，沒有安全交底（員工冉貴娥、何志中沒有安全教育交底記錄）。部分特種作業(yè)人員無證上崗（何志中、廖道勝?zèng)]有架子工證），其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)……”、第二十七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)……”的有關(guān)規(guī)定。

2、龍光工程建設(shè)有限公司項(xiàng)目主要管理人員督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患。組織并實(shí)施安全生產(chǎn)教育不到位，導(dǎo)致冉貴娥對(duì)拆除外腳手架作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)性認(rèn)知不足，安全意識(shí)不強(qiáng)。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)……（四)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患……(七)組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃”的有關(guān)規(guī)定。

3、履行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督的安全員黃可鴻，對(duì)冉貴娥違規(guī)翻越警示欄未采取切實(shí)可行的阻止措施，安全監(jiān)督不力，工作上存在過失。違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十三條“……專職安全生產(chǎn)管理人員負(fù)責(zé)對(duì)安全生產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告；對(duì)違章指揮、違章操作的，應(yīng)當(dāng)立即制止……”的有關(guān)規(guī)定。     

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

（一）對(duì)責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

    龍光工程建設(shè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未全面落實(shí)安全培訓(xùn)教育，部分員工沒有三級(jí)教育，沒有安全交底（員工冉貴娥、何志中沒有安全交底記錄）。部分特種作業(yè)人員無證上崗（何志中、廖道勝?zèng)]有架子工證）導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十七條的有關(guān)規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對(duì)該公司依法進(jìn)行行政處罰。

    （二）對(duì)責(zé)任個(gè)人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

    1、冉貴娥，女，46歲，四川重慶人。安全意識(shí)淡薄，違反規(guī)定進(jìn)入工程作業(yè)警示區(qū)，其違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十三條的有關(guān)規(guī)定。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，鑒于冉貴娥已死亡，不再追究。

2、何素芬，女，龍光工程建設(shè)有限公司龍光城北片區(qū)八期項(xiàng)目經(jīng)理。未依法全面實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)教育，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位。導(dǎo)致冉貴娥安全意識(shí)淡薄，違反規(guī)定進(jìn)入工程作業(yè)警示區(qū)。其違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的有關(guān)規(guī)定。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對(duì)其依法進(jìn)行行政處罰。

3、郭鑫，男，39歲，廣東揭東人，龍光工程建設(shè)有限公司項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理。謝培宏，男，43歲，廣東汕頭人，龍光工程建設(shè)有限公司安全員。黃可鴻，男，52歲，廣東揭陽人，龍光工程建設(shè)有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督的安全員。廖道勝，男，45歲，四川重慶人，龍光工程建設(shè)有限公司架子工帶班。對(duì)事故隱患排查不到位，員工安全教育培訓(xùn)不到位。沒有把關(guān)好人員持證上崗的問題，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由龍光工程建設(shè)有限公司按內(nèi)部有關(guān)規(guī)定處罰。

六、事故防范措施及建議

    1、龍光工程建設(shè)有限公司應(yīng)當(dāng)認(rèn)真總結(jié)本次事故教訓(xùn)，按照《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和施工標(biāo)準(zhǔn)有針對(duì)性地補(bǔ)充完善公司的安全管理制度、安全操作規(guī)程、危險(xiǎn)作業(yè)專項(xiàng)施工方案、事故隱患排查及應(yīng)急處置方案。 并及時(shí)組織員工學(xué)習(xí)，提高員工遵章守紀(jì)的安全意識(shí)，確保不再發(fā)生“三違”現(xiàn)象。

2、龍光工程建設(shè)有限公司應(yīng)當(dāng)認(rèn)真總結(jié)本次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并記錄在案。嚴(yán)格落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗制度，采取切實(shí)可行的管理手段，禁止未經(jīng)安全培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格員工上崗作業(yè)，或擅自進(jìn)入危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域。上崗作業(yè)前，必須向全體員工告知作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)及其危險(xiǎn)性，提高員工防范生產(chǎn)安全事故的意識(shí)，服從安全管理人員指揮的理念，識(shí)別和重視安全警示標(biāo)識(shí)的能力。

3、項(xiàng)目相關(guān)管理人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真總結(jié)本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的職責(zé)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患排查治理，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督管理，提前預(yù)見可能發(fā)生的各種突發(fā)生產(chǎn)安全事故，提前向全體施工員工進(jìn)行安全作業(yè)的技術(shù)交底，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行預(yù)防和綜合治理。對(duì)違章指揮、違章操作的，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)決制止，確保不再發(fā)生類似的生產(chǎn)安全事故。

4、區(qū)住建局要加強(qiáng)對(duì)非技術(shù)性收尾工程的安全監(jiān)管。并應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督區(qū)內(nèi)各建筑施工企業(yè)勞務(wù)分包公司對(duì)施工人員進(jìn)行安全意識(shí)教育和監(jiān)督建設(shè)施工相關(guān)企業(yè)落實(shí)安全制度和安全防范措施。