惠州比亞迪實(shí)業(yè)有限公司“3·13”死亡事故調(diào)查報(bào)告
| 惠州比亞迪實(shí)業(yè)有限公司“3·13”死亡事故調(diào)查報(bào)告 |
2015年3月13日凌晨，惠州比亞迪實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱比亞迪公司）一期園區(qū)C13廠房發(fā)生一起1人死亡事故。事故發(fā)生后，區(qū)管委會(huì)高度重視，立即成立由區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌任組長(zhǎng)，區(qū)紀(jì)監(jiān)、安監(jiān)分局、公安局、人社局、西區(qū)街道辦、總工會(huì)等單位組成的事故調(diào)查小組，同時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)專家和檢察院派員參加。 事故調(diào)查小組成員依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，嚴(yán)格按照生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和責(zé)任個(gè)人的處理建議以及整改措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 一、事故的基本情況
（一）發(fā)生事故公司情況：比亞迪公司位于西區(qū)響水河工業(yè)區(qū)，屬有限責(zé)任公司，法定代表人：王傳福，經(jīng)營(yíng)范圍：鋰電池材料的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售，太陽(yáng)能電池的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售。汽車關(guān)鍵零部件制造及關(guān)鍵技術(shù)研發(fā)。發(fā)生事故部門是比亞迪公司下屬第二事業(yè)部RM2廠，RM2廠主要生產(chǎn)磷酸鐵鋰及原材料的加工，廠長(zhǎng)：肖峰。
（二）勞務(wù)派遣的基本情況：惠州比亞迪實(shí)業(yè)有限公司與深圳市皇馬勞務(wù)派遣有限公司大亞灣分公司簽訂《勞務(wù)派遣協(xié)議》，每次派遣一批務(wù)工人員到其下屬第二事業(yè)部RM2廠工作。管理形式：深圳市皇馬勞務(wù)派遣有限公司大亞灣分公司提供勞務(wù)人員并按工作量計(jì)取勞務(wù)費(fèi)，比亞迪公司負(fù)責(zé)生產(chǎn)過(guò)程中的安全管理和工人的安全生產(chǎn)三級(jí)教育。 （三）事故設(shè)備情況:設(shè)備名稱為推板爐TQL-IV-S31.2m-ABC三合一，生產(chǎn)廠家（安裝單位）為蘇州匯科機(jī)電設(shè)備有限公司，安裝時(shí)間是2014年11月12日。設(shè)備維護(hù)情況良好，由張紅濤負(fù)責(zé)維保。其工藝：傳送帶將要煅燒的電池箱傳到爐頭區(qū)域，再由機(jī)械手將電池箱送到1、2、3號(hào)煅燒爐進(jìn)行煅燒，煅燒后由傳送帶送后段進(jìn)行后序處理。機(jī)械手每隔12分鐘運(yùn)行一次，行進(jìn)速度為每分鐘六米。推板爐操作工人3人。
（四）事故發(fā)生地點(diǎn)：比亞迪公司一期園區(qū)C13廠房一樓第二事業(yè)部RM2廠生產(chǎn)部二車間1號(hào)爐的爐頭區(qū)域。 （五）死者情況：黎鵬，男，壯族，1992年11月7日出生，廣西南寧市人，身份證號(hào)：450111199211073912，2015年3月3日通過(guò)深圳市皇馬勞務(wù)派遣有限公司大亞灣分公司勞務(wù)派遣進(jìn)入比亞迪公司工作，職務(wù)為比亞迪第二事業(yè)部RM2廠生產(chǎn)部2號(hào)爐倒料工，工號(hào)為2210979。
（六）相關(guān)單位的調(diào)查情況：惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處是事故的轄區(qū)監(jiān)管單位。經(jīng)調(diào)查，調(diào)查組認(rèn)為：西區(qū)街道辦事處基本履行了屬地管理職責(zé)。查閱《西區(qū)街道辦2015年安全生產(chǎn)檢查工作計(jì)劃》，其計(jì)劃是在2015年的8月份對(duì)比亞迪公司的檢查。查閱2014年西區(qū)街道2014年的轄區(qū)監(jiān)管情況，有計(jì)劃，有檢查落實(shí)。 二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2015年3月13日凌晨00:57，比亞迪第二事業(yè)部RM2廠生產(chǎn)部第二車間1號(hào)爐區(qū)域，爐膛操作工鄭華波在C爐爐頭西側(cè)指導(dǎo)新員工陸放英進(jìn)行爐膛觀察操作。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)調(diào)查和視頻監(jiān)控，當(dāng)時(shí)在2號(hào)爐尾部倒料崗位員工黎鵬也跟隨進(jìn)入到C爐爐頭東側(cè)觀看，黎鵬沒(méi)有發(fā)現(xiàn)電機(jī)帶動(dòng)的自動(dòng)上料機(jī)械手從其后方運(yùn)行過(guò)來(lái)，頂在黎鵬的背部，并將其擠壓在主推油缸上方不能動(dòng)彈。 （二）事故救援情況情況：事發(fā)后現(xiàn)場(chǎng)員工鄭華波立即采取緊急停車措施，并通知公司負(fù)責(zé)機(jī)械維修的員工趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施救，同時(shí)撥打120和通知相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。機(jī)械維修的員工通過(guò)拆松機(jī)械手的動(dòng)力裝置，工人合力推動(dòng)機(jī)械手的動(dòng)力裝置，移動(dòng)頂在黎鵬機(jī)械手，通過(guò)23分鐘的救援，將黎鵬從擠壓部位救下?；葜菔兄写蠡輥嗎t(yī)院接報(bào)后在凌晨1:28分趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，將傷者黎鵬送到醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 三、事故的善后處理情況 事故發(fā)生后，比亞迪公司及時(shí)通知死者家屬，成立善后工作小組，積極做好家屬安撫工作；經(jīng)協(xié)商，達(dá)成由比亞迪公司一次性給予死者家屬經(jīng)濟(jì)賠償及撫慰金共100萬(wàn)元的補(bǔ)償協(xié)議，死者的遺體于3月28日火化，善后處理工作結(jié)束。
四、事故原因、性質(zhì)
（一）直接原因
經(jīng)勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)、組織專家對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢驗(yàn)，認(rèn)定事故的直接原因是黎鵬違反勞動(dòng)紀(jì)律： 事故發(fā)生的直接原因是黎鵬安全意識(shí)淡薄，違反《員工手冊(cè)》有關(guān)規(guī)定，由2號(hào)爐倒料崗位竄崗到1號(hào)爐操作崗位，進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域?qū)е率鹿拾l(fā)生。 （二）間接原因 1、比亞迪公司沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任： （1）公司安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，沒(méi)有定期組織檢查，及時(shí)消除事故隱患；RM2廠沒(méi)有層層簽訂責(zé)任書；RM2廠未按要求配備具有資質(zhì)的安全管理人員。 （2）安全培訓(xùn)教育不到位。公司RM2廠沒(méi)有組織員工對(duì)《員工手冊(cè)》的進(jìn)行培訓(xùn)，致使新員工違反勞動(dòng)紀(jì)律竄崗；對(duì)推板爐安全操作規(guī)程“爐頭注意事項(xiàng)”沒(méi)有培訓(xùn)；致使員工長(zhǎng)期處在危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)境中。管理人員的安全培訓(xùn)不到位。公司RM2廠負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作的管理人員對(duì)《推板爐安全操作規(guī)程》“爐頭注意事項(xiàng)”不了解，沒(méi)有培訓(xùn)，致使員工在進(jìn)行觀察爐內(nèi)情況時(shí)，沒(méi)有按照《推板爐安全操作規(guī)程》規(guī)定“爐頭觀察爐膛是否異樣時(shí)，要關(guān)停通軌運(yùn)行”的操作。 2、公司相關(guān)管理人員安全生產(chǎn)履職不到位。公司第二事業(yè)部相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有檢查RM2廠的安全生產(chǎn)工作；RM2廠廠長(zhǎng)肖峰沒(méi)有檢查RM2廠的安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。其他管理人員檢查本單位的安全隱患不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)竄崗行為，未能發(fā)現(xiàn)員工沒(méi)有按《推板爐安全操作規(guī)程》的規(guī)定進(jìn)行在爐頭觀察爐膛的操作，安全隱患長(zhǎng)期存在。 （三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“3.13”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 （四）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 事故造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失100 萬(wàn)元。 五、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理意見(jiàn) 根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理建議: （一）對(duì)責(zé)任單位的處理意見(jiàn) 公司安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，沒(méi)有定期組織檢查，未及時(shí)消除事故隱患；RM2廠沒(méi)有層層簽訂責(zé)任書；RM2廠未按要求配備具有資質(zhì)的安全管理人員，安全培訓(xùn)教育流于形式。導(dǎo)致發(fā)生一人死亡的生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由大亞灣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。 （二）對(duì)責(zé)任人的處理建議 1、黎鵬，男，23歲，廣西南寧人，RM2廠生產(chǎn)部二車間2號(hào)爐倒料工，不遵守《員工手冊(cè)》相關(guān)規(guī)定，利用工作之余竄崗到危險(xiǎn)區(qū)域，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于黎鵬已經(jīng)死亡，不再追究黎鵬責(zé)任。 2、肖峰，男，45歲，深圳人，比亞迪公司RM2廠廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)RM2廠全面工作。未認(rèn)真履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),沒(méi)有督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；沒(méi)有組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。導(dǎo)致發(fā)生一宗一人死亡的生產(chǎn)安全事故，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條的有關(guān)規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由大亞灣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。 3、任輝，男，40歲，深圳人，RM2廠生產(chǎn)部經(jīng)理，負(fù)責(zé)生產(chǎn)部工作，督促落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)教育工作不到位；安全生產(chǎn)檢查工作不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由大亞灣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。 4、許中柱，男，33歲，深圳人，RM2廠車間主任，主管本車間的全面工作，督促落實(shí)本單位的崗位操作規(guī)程不到位；安全生產(chǎn)教育不到位；安全生產(chǎn)檢查工作不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由大亞灣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。 5、汪健，男，32歲，湖北隨州人，第二事業(yè)部RM2廠專職安全員。負(fù)責(zé)生產(chǎn)部的安全管理工作。督促落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)教育工作不到位；安全生產(chǎn)檢查工作不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由大亞灣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。 6、石炳思，男，27歲，廣西武鳴縣人，生產(chǎn)部領(lǐng)班，具體負(fù)責(zé)員工的崗位培訓(xùn)工作，對(duì)《推板爐安全操作規(guī)程》“爐頭注意事項(xiàng)”不了解，培訓(xùn)不到位。致使員工在進(jìn)行觀察爐內(nèi)情況時(shí)，沒(méi)有按照《推板爐安全操作規(guī)程》規(guī)定“爐頭觀察爐膛是否異樣時(shí)，要關(guān)停通軌運(yùn)行”進(jìn)行操作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由大亞灣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。 7、建議比亞迪公司對(duì)其他相關(guān)的責(zé)任人和責(zé)任單位根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定作出處理。 六、事故防范和整改措施
（一）區(qū)內(nèi)各有關(guān)單位要要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，大力加強(qiáng)安全生產(chǎn)安全工作；要始終把人民生命安全放在首位，牢牢堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線，堅(jiān)決遏制各類事故尤其是重特大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，促進(jìn)安全生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)同步協(xié)調(diào)發(fā)展，確保安全生產(chǎn)。 （二）比亞迪公司要依據(jù)《廣東省安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第四十五條的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行公司安全性評(píng)價(jià)，依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行整改，徹底消除事故安全隱患。同時(shí)，要深刻吸取事故沉痛教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，確保不再發(fā)生事故。 （三）全區(qū)企業(yè)要以比亞迪公司這起事故為戒，督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和安全責(zé)任體系、依法保證安全生產(chǎn)投入、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，持之以恒地排查和治理安全隱患。建立健全會(huì)議制度和領(lǐng)導(dǎo)帶班值班制度，使之落到實(shí)處。組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。進(jìn)一步提高管理人員和工人安全意識(shí)和嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，防止類似事故發(fā)生。 （四）大亞灣西區(qū)街道辦要強(qiáng)化屬地監(jiān)管職責(zé)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)格按照安全檢查工作計(jì)劃進(jìn)行檢查、復(fù)檢。
（大亞灣區(qū)安委辦發(fā)布） |