深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司 “4·28”死亡事故調(diào)查報告

    2014年4月28日，深圳市混凝土有限公司惠州大亞灣分公司福盈管片廠發(fā)生一起一人死亡的事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會授權(quán)區(qū)安委辦，立即成立了“4·28”死亡事故調(diào)查小組，由區(qū)安監(jiān)分局副局長杜海斌任組長，成員由區(qū)監(jiān)察局、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、人社局等部門人員和安全專家組成，同時邀請區(qū)檢察院派人參加。調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調(diào)查，并已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任部門和人員的處理意見及防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

    一、事故的基本情況

 （一）事故相關(guān)單位概況

   1、深圳市混凝土有限公司惠州大亞灣分公司（以下簡稱“福盈公司”）

     福盈公司位于大亞灣西區(qū)老畬村，占地約4萬平方米，法定代表人：馮國杰。經(jīng)營范圍：混凝土預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)及銷售。

     生產(chǎn)流程是：由1號鋼筋加工車間加工好生產(chǎn)管片的鋼筋架，移到2號管片生產(chǎn)車間，在管片成形模具上加入混凝土成形，固化成形后用平板車移到室外保養(yǎng)，保養(yǎng)期滿后驗收合格出廠。

     管理模式：深圳市立立建筑工程有限公司提供勞務(wù)人員并按工作量計勞務(wù)費(fèi)，福盈公司負(fù)責(zé)生產(chǎn)過程中的安全管理和工人的三級教育。

 （二）事故發(fā)生地點(diǎn)：福盈公司2號管片生產(chǎn)車間行車道中。

 （三）肇事車輛：乘龍牌中型貨車,被改裝成平板車。

 （四）當(dāng)事司機(jī)：熊孝武，男，漢族，出生年月：1986年6月2日，身份證號431103198606025133，家庭地址：湖南永州市冷水灘區(qū)高溪市鎮(zhèn)樟木凼村財主院組。于2014年3月29日由劉秋林招進(jìn)廠。

 （五）死者：李發(fā)有，男，漢族，出生年月：1970年10月24日，身份證號：522731197010243793。家庭地址：貴州省惠水縣寧旺鄉(xiāng)寧旺村高火七組，于2014年3月10日進(jìn)廠，澆筑工。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援、善后情況

   （一）事故發(fā)生經(jīng)過

   2014年4月28日凌晨2時40分左右，2號車間內(nèi)正進(jìn)行管片澆筑作業(yè)。作業(yè)工人李發(fā)有在車間過道上清理模具蓋板（此模具蓋板需要用吊車吊起才能清理），后將清理過的模具蓋板放回模具蓋板堆放區(qū)摞好，熊孝武駕駛混凝土運(yùn)輸車開車倒退時，撞向正在吊運(yùn)模具蓋板的李發(fā)有背部，導(dǎo)致李發(fā)有倒在地上（腿位于車行道中間，頭部側(cè)向車行道邊緣）被倒退的車輛右后輪內(nèi)側(cè)輾壓頭部致其死亡。

 （二）事故救援情況及善后處理情況事故發(fā)生后，司機(jī)熊孝武打電話給勞務(wù)隊總負(fù)責(zé)人劉秋林報告情況，劉秋林到現(xiàn)場后打電話給120、110,并報告福盈公司。120醫(yī)生到現(xiàn)場，經(jīng)檢查確認(rèn)李發(fā)有已死亡。110接報后，報區(qū)總值班室，總值班室指示公安、安監(jiān)、勞動和西區(qū)街道辦等相關(guān)部門到場處置。相關(guān)部門的相關(guān)人員接到事故報告后，立即趕赴事故現(xiàn)場處置。

 （三）善后處理情況

    事故發(fā)生后，福盈公司積極與死者家屬協(xié)商，達(dá)成一次性的賠償協(xié)議，目前死者已火化，善后處理完畢。

     三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

 事故造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失85萬元。

    四、事故原因、性質(zhì)

（一）直接原因

     熊孝武無證駕駛未經(jīng)法定檢驗合格的機(jī)動車輛，違章逆向后退，撞倒工人李發(fā)有，右后輪內(nèi)側(cè)壓到李發(fā)有頭部致死。 

    原因分析

    1、車輛駕駛?cè)诵苄⑽洳话磸S房內(nèi)已標(biāo)出的車行道行駛方向行駛（該路是單向行駛車道，路中已標(biāo)出了單向行駛箭頭），而是逆向后退，撞倒李發(fā)有，致其死亡。

    2、廠區(qū)內(nèi)已標(biāo)出的車行道寬3米，車行道外側(cè)人行（操作）通道有0.6米寬。澆筑工李發(fā)有不按規(guī)定線路行走人行通道，而是走（或立）在車行道中，導(dǎo)致被后退車輛撞倒至死。

    3、車司機(jī)熊孝武沒有機(jī)動車駕駛證，運(yùn)輸混凝土車輛未經(jīng)法定檢驗合格，無號牌和行駛證，倒后鏡已破、倒車燈已壞。（購買協(xié)議注明為：粵B34658乘龍牌中型廂式貨車，是深圳福盈混凝土有限公司于2014年2月28日花貳萬元人民幣購買的。）

   （二）間接原因

    1、福盈公司安全生產(chǎn)教育不到位，致使部分員工安全意識薄弱與自我防護(hù)能力差，對作業(yè)環(huán)境存在的危險、危害性缺乏應(yīng)有的判斷；

    2、福盈公司安全管理松懈，購買和使用沒有檢驗合格的機(jī)動車輛從事生產(chǎn)活動；駕駛?cè)藛T沒有經(jīng)過培訓(xùn)教育取得相應(yīng)資質(zhì)證書，無證上崗。

 3、福盈公司對安全隱患排查流于形式，對作業(yè)現(xiàn)場是否存在安全隱患缺乏應(yīng)有的監(jiān)管和排查。

 4、福盈公司沒有認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，存在以包代管現(xiàn)象。

 5、作業(yè)現(xiàn)場缺乏安全生產(chǎn)警示標(biāo)志。

 （三）事故性質(zhì)認(rèn)定

   根據(jù)對事故現(xiàn)場的勘查和對事故發(fā)生原因的分析,調(diào)查組認(rèn)定該起事故是一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

   五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議

   根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理建議:

   （一）對責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

   1、福盈公司沒有開展新進(jìn)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，致使員工安全意識與自我防護(hù)能力差，對作業(yè)環(huán)境是否存在危險、危害缺乏應(yīng)有的判斷；安全管理缺失，購買使用未經(jīng)法定檢驗合格的車輛進(jìn)行生產(chǎn)，特種作業(yè)人員沒有經(jīng)過培訓(xùn)教育取得相應(yīng)資質(zhì)證書，無證上崗；沒有認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按規(guī)定層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制及崗位操作規(guī)程；安全隱患排查流于形式，對作業(yè)現(xiàn)場是否存在安全隱患缺乏應(yīng)有的監(jiān)管和排查。該公司的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十六條、十七條、二十一條、二十三條、第三十條的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》（實施標(biāo)準(zhǔn)為：造成死亡1人，或者3人以上5人以下重傷，或者經(jīng)濟(jì)損失300萬元以上600萬元以下的，處10萬元以上15萬元以下的罰款）的有關(guān)規(guī)定，對該公司依法給予壹拾伍萬元（￥150000.00）人民幣的行政處罰。

   2、大亞灣西區(qū)街道辦存在安全生產(chǎn)責(zé)任意識不強(qiáng)，事故應(yīng)急處置不及時，平時監(jiān)管對象底子不清等問題，責(zé)成大亞灣西區(qū)街道辦向區(qū)管委會作出深刻書面檢討。

    （二）對企業(yè)責(zé)任人的認(rèn)定和處理建議

 1、李發(fā)有，男，44歲，貴州惠水縣，未經(jīng)安全教育培訓(xùn)，不在規(guī)定的作業(yè)區(qū)域內(nèi)上崗作業(yè)，安全意識淡薄，自我防護(hù)能力差。鑒于李發(fā)有已經(jīng)死亡，不予追究。

 2、當(dāng)事司機(jī)熊孝武，男，28歲，湖南永州市冷水灘人，無證駕駛機(jī)動車輛，事故發(fā)生后逃逸，已由大亞灣公安局依法立案偵察。

    3、劉峰，男，44歲，廣東深圳人。福盈公司總經(jīng)理是企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條的有關(guān)規(guī)定， 建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一款的規(guī)定：發(fā)生一般安全事故的，處上一年年收入30％的罰款，對其依法給予貳萬壹仟玖百元（￥21900）人民幣的行政處罰。

   4、馮國飛，男，28歲，廣東陽江人。福盈公司生產(chǎn)副總經(jīng)理，主管砼生產(chǎn)工作，對本單位安全生產(chǎn)教育工作不到位；組織開展安全生產(chǎn)檢查工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并處理工人的無證駕駛機(jī)動車輛現(xiàn)象；對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對其處以玖仟元（￥9000.00）人民幣的行政處罰。

   5、黃葉富，男，33歲，廣東陽江人，系福盈公司技術(shù)部實驗室主任、事故當(dāng)天值班領(lǐng)導(dǎo)，沒有嚴(yán)格落實領(lǐng)導(dǎo)帶班值班制度，組織安全生產(chǎn)檢查工作不到位，沒有及時消除安全生產(chǎn)事故隱患；對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對其處以柒仟元（￥7000.00）人民幣的行政處罰。

   6、李華鋒，男，51歲，河南太康人，安全員，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。落實安全生產(chǎn)教育不到位；落實安全生產(chǎn)檢查工作不到位，沒有嚴(yán)格把關(guān)作業(yè)人員持證上崗，消除安全事故隱患。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對其處以陸仟元（￥6000.00）人民幣的行政處罰。

   7、黃洪鋒，男，49歲，深圳寶安人。福盈公司車隊隊長，負(fù)責(zé)車輛運(yùn)輸?shù)娜婀ぷ?。明知是未?jīng)法定檢驗合格，無號牌和行駛證車輛還購買，車輛的維護(hù)保養(yǎng)不到位，并擅自改裝車輛，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對其處以陸仟元（￥6000.00）人民幣的行政處罰。

   8、關(guān)分峰，男，30歲，廣東陽江人。福盈公司生產(chǎn)部副部長，對本單位安全生產(chǎn)教育工作不到位；組織開展安全生產(chǎn)檢查工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并處理個別工人無證上崗的現(xiàn)象；對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對其處以伍仟元（￥5000.00）人民幣的行政處罰。

   六、事故教訓(xùn)和防范措施

     1、福盈公司要依據(jù)《廣東省安全生產(chǎn)管理條例》第四十五條的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行安全性評價，依據(jù)評價結(jié)果進(jìn)行整改，徹底消除事故安全隱患。

     2、生產(chǎn)經(jīng)營單位不得以包代管，生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所有多個承包單位、承租單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

     3、全區(qū)企業(yè)要以福盈公司這起事故為戒，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任?！?·28”事故的發(fā)生與福盈公司安全生產(chǎn)管理制度落實不到位，安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育、安全隱患排查流于形式，有著因果關(guān)系。要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，狠抓安全生產(chǎn)制度和工作場所安全措施的建立健全，并重在日常工作中貫徹落實。包括：（1）安全生產(chǎn)責(zé)任制；（2）安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；（3）職工的“三級”安全教育；（4）人員持證上崗；（5）工作現(xiàn)場的安全管理等。

  4、各街道辦要強(qiáng)化屬地管理職責(zé)，要采取有效措施，履職到位，要突出重點(diǎn)加強(qiáng)本轄區(qū)與其他縣區(qū)邊界、交界地區(qū)生產(chǎn)場所的安全檢查，整治安全死角，規(guī)范安全發(fā)展。

   5、各街道辦、各行業(yè)主管部門主要領(lǐng)導(dǎo)要高度重視安全生產(chǎn)工作。進(jìn)一步增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的緊迫感、責(zé)任感和使命感，同時要進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)職責(zé)，層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)建設(shè)；特別要進(jìn)一步落實黨政領(lǐng)導(dǎo)干部“一崗雙責(zé)”制度，強(qiáng)化黨委、政府對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常聽取安全生產(chǎn)形勢分析，研究解決安全生產(chǎn)的重大問題。    

（大亞灣區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室發(fā)布）