2019年8月17日10時10分許，在位于嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)德園路1509弄的翔和雅苑小區(qū)內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

海順建設(shè)集團(tuán)股份有限公司（以下簡稱“海順公司”），類型：股份有限公司（非上市），住所：慈溪市觀海衛(wèi)鎮(zhèn)南大街7號，法定代表人：夏云才，注冊資本：壹億貳仟壹佰壹拾捌萬元整，成立日期：2003年8月5日，營業(yè)期限：2003年8月5日至2023年8月4日止，經(jīng)營范圍：建筑工程、市政工程、水利工程、道路及橋梁工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、園林綠化工程、地基與基礎(chǔ)工程、公路工程、城市及道路照明工程、室外體育設(shè)施工程施工；室內(nèi)外裝修；建筑設(shè)備、機(jī)械設(shè)備、建筑安裝；計算機(jī)信息系統(tǒng)集成工程安裝?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號：D133034815，有效期：2021年2月1日，資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包壹級；《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號：D233041020，有效期：至2021年3月21日，資質(zhì)類別及等級：市政公用工程施工總承包貳級，機(jī)電工程施工總承包貳級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級；《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號：D333012115，有效期：至2021年1月25日，資質(zhì)類別及等級：水利水電工程施工總承包叁級，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級，城市及道路照明工程專業(yè)承包叁級，公路工程施工總承包叁級；建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》編號：（浙）JZ安許證字〔2005〕020224-8/1，有效期：2017年1月14日至2020年1月13日。

海順公司建立了《安全教育制度》、《安全技術(shù)交底制度》、《施工現(xiàn)場機(jī)械設(shè)備安全管理制度》、《安全設(shè)施、設(shè)備驗收制度》、《腳手架驗收管理制度》、《高處作業(yè)安全管理制度》、《安全生產(chǎn)檢查制度》等企業(yè)管理制度。

（二）工程概況

2016年，海順公司中標(biāo)“保利翔和雅苑外立面維修工程”，與上海保利翔佳房地產(chǎn)開發(fā)有限公司簽訂了合同文件，約定：保修期為2年，自工程竣工驗收合格之日起開始計算。該工程實(shí)際于2017年4月開工，2018年8月完工，事故發(fā)生的時候在保修期內(nèi)。

2019年8月13日，德園路1509弄（翔和雅苑）10號1802室業(yè)主向翔和雅苑物業(yè)報修家中南面窗臺下滲水，物業(yè)上門查看后發(fā)現(xiàn)南面窗臺下有一條裂縫，并有水漬。物業(yè)于8月15日向海順公司開出了維修單。8月17日，海順公司維修帶班田宗義安排了李君、井文超二人上門查看并維修。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年8月17日上午10時許，井文超與李君來到德園路1509弄10號1802室，查看業(yè)主反映的南面窗臺下滲水的情況。李君把鋁合金人字梯放到了1802室南面窗戶外面下方的一個平臺上，井文超在房間里拉著綁梯子的安全繩，李君從窗口爬出，想通過梯子下到平臺上，下到梯子最后一檔時，李君在用左腳去踏平臺的過程中不慎踩空，從18樓外面平臺墜落至大樓南側(cè)地面的綠化帶內(nèi)。

（二）救援情況

井文超見李君墜落后，馬上叫業(yè)主撥打了“110”、“120”，并立即趕到10號樓南側(cè)地面查看情況，發(fā)現(xiàn)李君墜落在綠化帶內(nèi)，離墻約2米，頭北腳南趴在地上，已沒有反應(yīng)。約20分鐘后，“120”救護(hù)人員趕到現(xiàn)場，確認(rèn)李君當(dāng)場死亡。

公安部門出具的居民死亡確認(rèn)書確認(rèn)李君死亡原因為高墜。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：李君，男，漢族，55歲，戶籍住址：江蘇省濱海縣正紅鎮(zhèn)大港村六組42號。系海順公司的維修施工人員。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣130萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：德園路1509弄（翔和雅苑）10號1802室南面窗戶外下方有一處平臺，平臺距離地面約50米；窗臺外側(cè)下方有一條裂縫；1802室門外有工具包及一把鋁合金人字梯，工具包內(nèi)有一根安全繩；10號大樓南側(cè)地面綠化帶中有血跡。（詳見事故現(xiàn)場照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

李君安全意識缺乏，冒險登高。在未佩戴必要的安全防護(hù)裝備的情況下，冒險爬到室外約50米的高處查看，不慎墜落至地面，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)針對性不強(qiáng)。未能使作業(yè)人員切實(shí)提高自我保護(hù)意識，認(rèn)識到工作過程中的危險，從而采取必要的防護(hù)措施，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失。未嚴(yán)格執(zhí)行所制定的《高處作業(yè)安全管理制度》，高處作業(yè)未辦理《高處作業(yè)許可證》，現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）未建立健全并嚴(yán)格落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.維修工李君，安全意識缺乏，未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的《高處作業(yè)安全管理制度》，高處作業(yè)未辦理《高處作業(yè)許可證》，冒險登高，不慎墜落至地面，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.維修工井文超，安全意識缺乏，未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的《高處作業(yè)安全管理制度》，高處作業(yè)未辦理《高處作業(yè)許可證》，對李君的冒險登高行為未能及時制止，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)成海順公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

3.維修帶班田宗義，對維修作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全交底缺失，未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的《高處作業(yè)安全管理制度》，高處作業(yè)現(xiàn)場未明確安全監(jiān)護(hù)人員，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成海順公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

4.現(xiàn)場負(fù)責(zé)人肖如立，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對維修作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全交底缺失，高處作業(yè)現(xiàn)場未明確安全監(jiān)護(hù)人員，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成海順公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

5.維修項目負(fù)責(zé)人徐敏賢，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對維修作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全交底缺失，高處作業(yè)現(xiàn)場未明確安全監(jiān)護(hù)人員，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成海順公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

6.項目經(jīng)理徐德民，未建立健全并嚴(yán)格落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對維修作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全交底工作不到位，安全生產(chǎn)管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成海順公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

海順公司未建立健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；對維修作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，未能保證維修作業(yè)人員具備必要的安全意識和安全生產(chǎn)知識；作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）海順公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。嚴(yán)格遵守國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；要細(xì)化安全生產(chǎn)規(guī)章制度及各崗位安全操作規(guī)程，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行。

（二）海順公司要切實(shí)加強(qiáng)對管理人員和施工作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場安全交底，保證施工作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，落實(shí)必要的安全防護(hù)措施。

2019年10月10日