2019年5月15日凌晨4時許，位于嘉定工業(yè)區(qū)瀝紅路146號的上海桂馭環(huán)?？萍加邢薰?，發(fā)生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失110萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、區(qū)總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

上海桂馭環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q“桂馭公司”），類型：一人有限責(zé)任公司（自然人獨資），注冊住所：上海市嘉定區(qū)封周路655號14幢201室J224，法定代表人：楊勇，注冊資本：人民幣500.0000萬元整，成立日期：2016年6月30日，營業(yè)期限：2016年6月30日至2046年6月29日，經(jīng)營范圍：從事環(huán)保技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)，金屬材料、金屬制品、機(jī)械設(shè)備及配件、建材、裝飾裝修材料、環(huán)保設(shè)備的銷售，建筑裝飾裝修建設(shè)工程設(shè)計與施工，土方工程，環(huán)保建設(shè)工程專業(yè)施工，風(fēng)景園林建設(shè)工程專項設(shè)計，綠化工程，機(jī)械設(shè)備租賃（不得從事金融租賃），企業(yè)營銷策劃，保潔服務(wù)，裝卸服務(wù)，貨物運輸代理，企業(yè)管理咨詢，市場信息咨詢與調(diào)查（不得從事社會調(diào)查、社會調(diào)研、民意調(diào)查、民意測驗）?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】

桂馭公司在瀝紅路146號場所主要從事垃圾焚燒后的爐渣處理，目前共有員工18名，建立了簡單的《安全生產(chǎn)規(guī)章制度》、《沉淀池崗位規(guī)程》等相關(guān)管理制度。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2019年5月15日凌晨4時許，馬玉鎖與尉年年在對沉淀池進(jìn)行清理，尉年年站在2號沉淀池的西側(cè)邊沿上用水管沖池子里的泡沫，馬玉鎖在沉淀池南側(cè)地面的水泵旁用抽水泵抽污水，馬玉鎖轉(zhuǎn)頭看向沉淀池，發(fā)現(xiàn)尉年年不見了，馬玉鎖懷疑尉年年跌入沉淀池中，忙喊來同事，最后在沉淀池中打撈到了尉年年。

（二）救援情況

馬玉鎖發(fā)現(xiàn)尉年年不見后，第一反應(yīng)是尉年年掉到池子里了，馬玉鎖馬上喊來了同事郭中玉和楊偉禮來幫忙，楊偉禮抓著沖池子的水管下到了沉淀池里面找人，找了約10分鐘后，楊偉禮找到了在水池里的尉年年，馬玉鎖和其他趕來的同事一起把尉年年打撈了上來，副總經(jīng)理王攀登撥打了“110”、“120”呼救， “120”急救醫(yī)生到場后，現(xiàn)場診斷尉年年已經(jīng)死亡。

公安部門出具的《居民死亡確認(rèn)書》確認(rèn)尉年年死亡原因為“溺死”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：尉年年，男，26歲，漢族，戶籍住址：山西省洪洞縣蘇堡鎮(zhèn)東尹壁村392號。

尉年年2018年進(jìn)入桂馭公司工作，后離開，事發(fā)前三天重新回到桂馭公司工作，系桂馭公司沉淀池清理工，尉年年與桂馭公司未簽訂勞動合同。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣110萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：桂馭公司廠房東北角室外有4個相連的沉淀池，沉淀池主要對廠房內(nèi)機(jī)床排出的含泥廢水進(jìn)行沉淀循環(huán)，每個沉淀池50m3，6.25m×4m×2m；沉淀池邊沿設(shè)有高約1米的簡單護(hù)欄；沉淀池南北兩側(cè)裝有照明燈；2號池內(nèi)盛滿了廢水及泡沫；2號池中間有一個水泵（詳見事故現(xiàn)場照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

沉淀池邊緣濕滑，尉年年缺乏安全意識，站在沉淀池邊沿沖洗沉淀池時未使用必要的安全防護(hù)用品，失足墜落至沉淀池內(nèi)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）現(xiàn)場安全管理缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，從而采取必要的防范措施，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺失，未能使作業(yè)人員認(rèn)識到工作中的潛在危險，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）未落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對作業(yè)崗位制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）桂馭公司沉淀池清洗工尉年年缺乏安全意識，站在沉淀池邊沿沖洗沉淀池時未使用必要的安全防護(hù)用品，失足墜落至沉淀池，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（二）桂馭公司車間機(jī)修工楊偉禮，負(fù)責(zé)車間的日常工作，對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全生產(chǎn)隱患，現(xiàn)場安全管理缺失，對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成桂馭公司公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（三）桂馭公司副總經(jīng)理王攀登，負(fù)責(zé)管理公司的日常工作，對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全生產(chǎn)隱患，現(xiàn)場安全管理缺失，對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成桂馭公司公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（四）桂馭公司總經(jīng)理楊勇，作為公司第一負(fù)責(zé)人，未建立、健全并嚴(yán)格落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；組織制定的本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全且未嚴(yán)格落實；未認(rèn)真實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）桂馭公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，在全公司范圍內(nèi)認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，仔細(xì)評估工作場所的安全設(shè)施設(shè)置、設(shè)備布置狀況，完善警示、禁止標(biāo)識標(biāo)志，采取有效措施改進(jìn)生產(chǎn)現(xiàn)場硬件條件，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。

（二）桂馭公司要制定并完善各崗位《安全操作規(guī)程》，認(rèn)真落實對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)培訓(xùn)的針對性。要針對此次事故，對全體員工進(jìn)行一次遵守安全規(guī)程和增強安全意識的專題培訓(xùn)，切實提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全生產(chǎn)意識。

（三）桂馭公司要嚴(yán)格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，建立、健全并嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，切實加強安全生產(chǎn)管理，防止和避免類似事故的再次發(fā)生。

2019年6月27日