2019年6月3日下午14時37分許，位于嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)寶安公路2766號內(nèi)的上海萱顯機械設(shè)備有限公司內(nèi)，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、市場監(jiān)管局、總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）相關(guān)單位基本情況

1.上海萱顯機械設(shè)備有限公司（以下簡稱“萱顯公司”），類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資），住所：上海市寶山區(qū)泰和西路3389號3-189室，法定代表人：朱重顯，注冊資本：人民幣100.0000萬元整，成立日期：2018年8月31日，營業(yè)期限：2018年8月31日至2038年8月30日，經(jīng)營范圍：普通機電設(shè)備、機械設(shè)備、模具的加工（限分支機構(gòu)經(jīng)營）及銷售；金屬制品、橡塑制品、五金交電、包裝材料、建筑材料、潤滑油的銷售?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】

萱顯公司是一家僅有法定代表人朱重顯及兩名學(xué)徒工的小型企業(yè)，主要從事金屬加工，事故發(fā)生場所的廠房及設(shè)備均是向上海明旌機械制造有限公司租賃。

2.上海明旌機械制造有限公司（以下簡稱“明旌公司”），類型：有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資），住所：嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)寶安公路2766號，法定代表人：張進德，注冊資本：人民幣50.0000萬元整，成立日期：2002年9月26日，營業(yè)期限：2002年9月26日至2042年9月25日，經(jīng)營范圍：機床制造、加工，機械配件、五金加工，機械設(shè)備維修。【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】

明旌公司法定代表人張進德于2001年購買了寶安公路2766號土地50年使用權(quán)，除留部分場所自己從事機械零件加工外，其余場所分別出租給四家生產(chǎn)經(jīng)營單位，其中包括發(fā)生事故的萱顯公司。

（二）事故場所情況

2018年4月1日明旌公司與上海泓俊精密機械制造有限公司（以下簡稱“泓俊公司”）簽訂了《廠房租賃合同書》及《設(shè)備租賃合同》，將位于嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)寶安公路2766號場所內(nèi)北側(cè)的CNC車間及車間內(nèi)4臺機床出租給了泓俊公司，至同年9月泓俊公司不再租賃該廠房及設(shè)備。2018年9月，明旌公司與萱顯公司簽訂了《廠房租賃合同書》及《設(shè)備租賃合同》，將上述場所及設(shè)備出租給了萱顯公司?！稄S房租賃合同書》約定：“乙方（萱顯公司）在租賃期間享有租賃物所屬設(shè)施的專用權(quán)?！?/p>

由于泓俊公司與明旌公司存在一些租賃費用的結(jié)算問題，萱顯公司在與明旌公司簽訂的《廠房租賃合同書》及《設(shè)備租賃合同》時，延續(xù)了泓俊公司與明旌公司所簽訂的合同（合同期限自2018年4月1日至2021年3月底止），泓俊公司與明旌公司雙方存在的租賃費用結(jié)算的問題由萱顯公司與泓俊公司自行處理。

（三）事故設(shè)備情況

設(shè)備類別：橋式起重機，設(shè)備品種：電動單梁起重機，設(shè)備注冊代碼：41703101142011060067，使用證編號：起17滬N0523（11）。使用單位：上海明旌機械制造有限公司，制造單位：河南省發(fā)達起重機有限公司，該設(shè)備于2017年6月16日由上海市嘉定區(qū)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所檢驗合格，檢驗有效期為二年。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2019年6月3日14時許，朱重顯將加工的一個長3米、寬2.5米的鐵質(zhì)框架用車間內(nèi)的橋式起重機吊到車間西側(cè)的大機床上，準(zhǔn)備進行精加工。在吊裝過程中朱重顯發(fā)現(xiàn)鐵質(zhì)框架上有毛刺，不能進機床進行精加工，然后朱重顯就把鐵質(zhì)框架平放在大機床東側(cè)的車間地面上，并且將吊具卸下，準(zhǔn)備用打磨機對鐵質(zhì)框架上的毛刺進行打磨后再進行精加工。14時35分許，朱重顯因為旁邊工廠的人員找他就走出了車間。此時劉俊站在橋式起重機吊物下方將鐵質(zhì)框架吊起來，橋式起重機下方吊具（扁平織帶）突然發(fā)生斷裂，鐵質(zhì)框架掉落并砸中劉俊。

（二）救援情況

朱重顯發(fā)現(xiàn)情況后，立即和車間內(nèi)的黃濟偉、謝吉利等人一起把鐵質(zhì)框架抬起來，此時劉俊自己從鐵質(zhì)框架下爬出來，之后就躺在地上沒有知覺了，現(xiàn)場人員立即對其進行心肺復(fù)蘇搶救，朱重顯同時撥打了“120”急救電話，十多分鐘后 “120”救護人員趕到，將劉俊送往嘉定區(qū)瑞金北院搶救，在醫(yī)院搶救約半個小時后，劉俊搶救無效死亡。

公安部門出具的居民死亡確認書認定劉俊死亡原因為“創(chuàng)傷性休克 ”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：劉俊，男，漢族，24歲，戶籍住址：江西省瑞金市黃柏鄉(xiāng)馬薺村下屋小組5號，系萱顯公司學(xué)徒工。

劉俊于2019年2月進入萱顯公司，萱顯公司未與劉俊簽訂過勞動合同。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故發(fā)生后，因朱重顯稱無經(jīng)濟能力賠償，死者家屬委托律師走法律途徑展開維權(quán)，截止目前直接經(jīng)濟損失待定。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：CNC車間中間有一條過道，過道東側(cè)有3臺較小的數(shù)控機床，過道西側(cè)有1臺大的數(shù)控機床，西側(cè)大數(shù)控機床旁的過道地面上有一個鐵質(zhì)框架（長3米，寬2.5米，重量約1噸左右），鐵質(zhì)框架上方有一臺橋式起重機；橋式起重機地面操作盒與起重機連接處的線束被砸斷；鐵質(zhì)框架附近有一條斷裂的吊具（扁平織帶）。（詳見事故現(xiàn)場照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

劉俊缺乏相關(guān)安全意識，違反起重機械安全操作規(guī)范，站在起重機械吊物下方危險區(qū)域進行吊裝作業(yè)，未對吊具進行安全檢查，吊具斷裂后被掉落的鐵質(zhì)框架砸中，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）萱顯公司作為安全生產(chǎn)主體責(zé)任單位，未建立并落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)缺失，致使員工缺乏有針對性的安全教育培訓(xùn)和安全交底，安全意識淡薄，安全知識缺乏，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）明旌公司作為場所及設(shè)備的出租方，未依法履行出租方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理，未對承租單位定期進行安全檢查，對承租單位的安全生產(chǎn)工作管理缺失，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認定以及處理建議

（一）對事故責(zé)任人員的責(zé)任認定及處理建議

1.劉俊缺乏相關(guān)安全意識，違反起重機械安全操作規(guī)范，站在起重機械吊物下方危險區(qū)域進行吊裝作業(yè)，未對吊具進行安全檢查，吊具斷裂后被掉落的鐵質(zhì)框架砸中，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.萱顯公司法定代表人朱重顯，未建立并落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)過程中的事故隱患；對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)缺失，致使員工缺乏有針對性的安全教育培訓(xùn)和安全交底，安全意識淡薄，安全知識缺乏，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。鑒于萱顯公司是一家僅有三人的自然人獨資有限責(zé)任公司，建議區(qū)應(yīng)急管理局不再對其個人進行行政處罰。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議

1.萱顯公司作為安全生產(chǎn)主體責(zé)任單位，未建立并落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)缺失，致使員工缺乏有針對性的安全教育培訓(xùn)和安全交底，安全意識淡薄，安全知識缺乏，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

2.明旌公司作為場所及設(shè)備的出租方，未依法履行出租方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理，未對承租單位定期進行安全檢查，對承租單位的安全生產(chǎn)工作管理缺失，對事故發(fā)生負有次要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）萱顯公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全并嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理，加強對員工的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作，確保員工具備必要的崗位安全生產(chǎn)知識，增強員工自我保護意識和危險預(yù)知能力，切實提高員工的安全生產(chǎn)意識。

（二）明旌公司要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，建立、健全并嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，提高安全管理水平，認真履行出租方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，加強對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期對承租單位進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，及時督促整改。

                                                                                         2019年7月24日