2019年5月9日5時20分許，位于嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)恒樂路258號的上海綠強(qiáng)新材料有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣116.26萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查工作，調(diào)查過程中聘請了上海市安全生產(chǎn)科學(xué)研究所的有關(guān)專家參與事故原因技術(shù)分析。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

上海綠強(qiáng)新材料有限公司（以下簡稱：“綠強(qiáng)公司”），公司類型：有限責(zé)任公司（國有控股），注冊地址：嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)恒樂路258號，法定代表人：王鵬飛，注冊資本：人民幣2544.0000萬元整，成立日期：2004年5月13日，營業(yè)期限：2004年5月13日至2024年5月12日，經(jīng)營范圍：顆粒狀分子篩、催化劑（除危險化學(xué)品）、塊狀分子篩的生產(chǎn)、銷售及技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)，化工產(chǎn)品（除危險化學(xué)品、監(jiān)控化學(xué)品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學(xué)品）、化工設(shè)備、儀表的銷售。【依法需經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】

綠強(qiáng)公司建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度，于2018年5月3日取得了《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級企業(yè)證書》，證書編號：滬AQBQGⅡ201800188。綠強(qiáng)公司提供了《現(xiàn)場安全隱患排查記錄表》、《三級教育培訓(xùn)卡》等員工安全培訓(xùn)記錄、設(shè)備維修保養(yǎng)記錄、操作記錄等。

綠強(qiáng)公司與上海嘉揚企業(yè)服務(wù)外包有限公司簽訂有《外包服務(wù)合同》，綠強(qiáng)公司車間大部分員工與上海嘉揚企業(yè)服務(wù)外包有限公司簽訂勞動合同，由上海嘉揚企業(yè)服務(wù)外包有限公司派駐到綠強(qiáng)公司工作。

（二）事故設(shè)備情況

事故設(shè)備為S220H碾壓條機(jī)（以下簡稱“碾壓機(jī)”），位于條形生產(chǎn)線二層平臺上，制造單位：山東淄博海昌機(jī)械有限公司，型號：S220H。碾壓機(jī)主要是供粉料成型用，用于陶瓷、耐火材料、水泥等行業(yè)。其工作原理：通過碾輪碾壓、揉搓作用，使水分、粉料和其它附加物混勻。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年5月9日5時許，碾壓機(jī)操作工肖新橋操作的3號碾壓機(jī)發(fā)生故障停止工作，肖新橋憑著平時的工作經(jīng)驗，覺得是碾壓機(jī)里面被料卡住了，肖新橋先去摁了碾壓機(jī)電氣控制箱面板上的3號碾壓機(jī)關(guān)閉按鈕，然后叫了擠條工張艮永一起把3號碾壓機(jī)的蓋子打開，打開蓋子后張艮永離開。肖新橋又叫來了放料工王冬團(tuán)，然后肖新橋帶了把鐵鍬爬進(jìn)3號碾壓機(jī)里面清理料，王東團(tuán)在碾壓機(jī)外面接著肖新橋挖出的料放到旁邊另外一臺碾壓機(jī)內(nèi)。肖新橋清理了有十幾分鐘，這時張艮永來到二層平臺，看到肖新橋干的滿頭大汗，就跟肖新橋說“老兄，你出來，我?guī)湍愀伞?。張艮永進(jìn)入3號碾壓機(jī)后，肖新橋就下了二層平臺去喝水，當(dāng)肖新橋喝完水剛走到碾壓機(jī)平臺上時就發(fā)現(xiàn)3號碾壓機(jī)里面的碾輪轉(zhuǎn)動了，張艮永被擠壓在碾壓機(jī)內(nèi)。

（二）應(yīng)急救援情況

肖新橋發(fā)現(xiàn)3號碾壓機(jī)碾輪轉(zhuǎn)動后，急忙跑到碾壓機(jī)電氣控制箱處摁了3號碾壓機(jī)的關(guān)閉按鈕，然后和王冬團(tuán)上前查看，發(fā)現(xiàn)張艮永整個人呈倒立狀，上半身被卡在碾輪和邊緣的縫隙里，肖新橋、王冬團(tuán)進(jìn)入碾壓機(jī)里面想把張艮永救出來，但未成功，王冬團(tuán)就到車間外面呼救，副班長田德海和其他員工趕到后也無法救出張艮永，期間有人撥打了“120”、“110”、“119”求救，“119”消防救援人員趕到后破拆了3號碾壓機(jī)才將張艮永救出。經(jīng) “120”急救人員現(xiàn)場確認(rèn)，張艮永已經(jīng)死亡。

公安部門出具的《居民死亡確認(rèn)書》認(rèn)定張艮永死亡原因為“顱腦損傷合并機(jī)械性窒息”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：張艮永，男， 40歲，漢族，戶籍地址：山東省冠縣東古城鎮(zhèn)后辛莊村183號，系綠強(qiáng)公司條形生產(chǎn)線擠條工。

張艮永2018年6月4日進(jìn)入綠強(qiáng)公司，2018年6月22日與上海嘉揚企業(yè)服務(wù)外包有限公司簽訂《勞動合同》，合同期限至2020年6月3日，一直在綠強(qiáng)公司擔(dān)任擠條工。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣116.26萬元。

四、現(xiàn)場勘查及專家技術(shù)鑒定分析情況

（一）事故現(xiàn)場情況

現(xiàn)場可見：條形生產(chǎn)線碾壓機(jī)位于二層平臺上，現(xiàn)場共有3臺碾壓機(jī)，發(fā)生事故的為3號碾壓機(jī)。碾壓機(jī)由平臺北側(cè)的電氣控制箱控制，3臺碾壓機(jī)共用一個電氣控制箱，電氣控制箱面板上分別有3臺碾壓機(jī)的控制按鈕。3號碾壓機(jī)內(nèi)碾輪和物料上留有血跡，碾壓機(jī)內(nèi)有一把鐵鍬。平臺樓梯下1樓地面留有帶血的衣物。（詳見事故現(xiàn)場照片）

（二）專家檢查和試驗情況

1.事故設(shè)備檢查情況

碾壓機(jī)通過變頻器驅(qū)動，變頻器位于一層的配電柜內(nèi)，變頻器為三菱通用變頻器，型號：FR-A740-22K-CHT。變頻器主電路電源由正泰NM1系列3極塑殼斷路器直接控制。

變頻器控制電路通過繼電器系統(tǒng)控制，繼電器位于二層碾壓機(jī)平臺電氣控制箱內(nèi)，控制箱進(jìn)線側(cè)接小型斷路器，繼電器為正泰小型中間繼電器，型號JZX-22F(D)/4Z，繼電器的啟動、停止按鈕為正泰BE101常開接觸組（帶燈）和BE102常閉接觸組（帶燈），。

經(jīng)綠強(qiáng)公司電工現(xiàn)場演示，變頻器設(shè)置為外部運行模式（繼電器系統(tǒng)控制變頻器STF/SD的入、切來運行或停止變頻器）情況下，操作二層碾壓機(jī)平臺電氣控制箱上3號碾壓機(jī)的啟動、停止按鈕，可正常啟停碾壓機(jī)，且按鈕動作狀態(tài)顯示正常。

2. 事故設(shè)備檢查情況分析

（1）主電路變頻器輸入側(cè)未安裝電磁接觸器——根據(jù)《三菱通用變頻器使用手冊》規(guī)定，F(xiàn)R-A740-22K-CHT變頻器在輸入側(cè)不連接電抗器的情況下，應(yīng)有S-N35規(guī)格以上的輸入側(cè)電磁接觸器作為外圍設(shè)備。電磁接觸器可以用于防止因失電導(dǎo)致變頻器停止、復(fù)電后自動再啟動而引起事故的情況；或檢修設(shè)備時切斷變頻器電源等場合。

（2）控制回路干擾可能導(dǎo)致錯誤動作的發(fā)生——繼電器至變頻器STF/SD的控制回路接線采用普通導(dǎo)線，當(dāng)外部控制指令信號通過開關(guān)信號回路導(dǎo)入變頻器，回路導(dǎo)線與周圍電氣回路的靜電容耦合、周圍電氣回路產(chǎn)生的磁通變化在控制導(dǎo)線中的感應(yīng)電勢等都對變頻器工作產(chǎn)生干擾。

（3）變頻器配電柜未鎖閉——通過操作變頻器面板上PU/EXT，可以將變頻器從端子實施啟動停止操作（外部運行模式）調(diào)整為從控制面板運行模式（PU模式），即可以在變頻器面板啟動停止變頻器。

（三）專家分析意見

專家組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場試驗、詢問有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料、進(jìn)行技術(shù)分析，得出如下分析意見：

1.設(shè)備管理不到位。未嚴(yán)格按照《三菱通用變頻器使用手冊》規(guī)定，在變頻器主電路中配備防止意外啟動的斷開器件、在控制電路中采取有效措施消除對變頻器運行時的干擾。

2.現(xiàn)場管理不到位。經(jīng)現(xiàn)場了解，綠強(qiáng)公司工作人員進(jìn)入碾壓機(jī)內(nèi)清理殘物是一種常態(tài)的現(xiàn)象，工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)設(shè)備作業(yè)規(guī)程（確認(rèn)主電路電源斷開后才能進(jìn)入碾壓機(jī)內(nèi)工作）；相關(guān)設(shè)備管理人員未能及時識別在用的變頻器系統(tǒng)存在的缺陷。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

通過繼電器系統(tǒng)停止變頻器工作失效，失效原因為變頻器主電路未配備防止意外啟動的斷開器件（如電磁接觸器），同時變頻器控制回路干擾引起變頻器的誤動作。工作人員在未斷開變頻器主電路電源并放置相應(yīng)的警示標(biāo)志（如禁止合閘）的情況，擅自進(jìn)入碾壓機(jī)內(nèi)工作，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）教育和督促員工執(zhí)行安全操作規(guī)程工作不到位，致使員工缺乏必要的安全意識，違反安全操作規(guī)定，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）工作場所安全設(shè)施存在缺陷，存在安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）崗位安全操作規(guī)程不完善，對存在設(shè)備突然啟動危險的工作安全管理措施不到位，致使員工未能意識到崗位潛在的危險，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開展不徹底，對生產(chǎn)現(xiàn)場存在的安全事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和消除，是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，本起事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）綠強(qiáng)公司碾壓機(jī)操作工肖新橋，未意識到潛在的危險，安全意識缺乏，違反安全操作規(guī)定，在未斷開變頻器主電路電源并放置相應(yīng)的警示標(biāo)志（如禁止合閘）的情況，擅自進(jìn)入碾壓機(jī)內(nèi)進(jìn)行清料工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)成綠強(qiáng)公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（二）綠強(qiáng)公司培燒磚窯車間副班長田德海，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對班組安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除班組存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成綠強(qiáng)公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（三） 綠強(qiáng)公司培燒磚窯車間班長應(yīng)國付（車間負(fù)責(zé)人），教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對工作場所安全設(shè)施存在缺陷未及時改善；對車間安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除車間存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成綠強(qiáng)公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（四） 綠強(qiáng)公司人事梅金暴，兼職安全生產(chǎn)管理人員，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對《安全操作規(guī)程》、現(xiàn)場禁止標(biāo)識等審核不嚴(yán)；對存在設(shè)備突然啟動危險的工作安全管理措施不到位；對車間安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除車間存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成綠強(qiáng)公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（五） 綠強(qiáng)公司副總經(jīng)理李豫晨，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作組織開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除存在的事故隱患；對《安全操作規(guī)程》、現(xiàn)場禁止標(biāo)識等審核不嚴(yán)；對存在設(shè)備突然啟動危險的工作安全管理措施不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

    七、整改防范措施建議

（一）綠強(qiáng)公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，重新審核并完善各崗位《安全操作規(guī)程》，進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)培訓(xùn)的針對性。要針對此次事故，對全體員工進(jìn)行一次遵守安全規(guī)程和增強(qiáng)安全意識的專題培訓(xùn)，切實提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全生產(chǎn)意識。

（二）綠強(qiáng)公司要進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，特別對存在設(shè)備突然啟動危險的工作要采取切實有效的安全管理措施；要督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決杜絕違章行為。

（三）綠強(qiáng)公司要按照專家組出具的《技術(shù)分析報告》的整改建議，仔細(xì)評估工作場所的設(shè)施、設(shè)備及電氣控制的安全狀況，完善警示、禁止標(biāo)識標(biāo)志，采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)；要在全公司范圍內(nèi)認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，要防止和避免類似事故的再次發(fā)生。

2019年6月27日