2019年4月3日下午13時42分許，位于嘉定工業(yè)區(qū)興慶路398號的上海頂味食品有限公司調(diào)味料車間內(nèi)，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣142.35萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

事故單位：上海頂味食品有限公司（以下簡稱“頂味公司”），類型：有限責任公司（外商合資），住所：上海市嘉定工業(yè)區(qū)興慶路398號，法定代表人：張錦雄，注冊資本：美元 620.0000萬，成立日期：2001年6月28日，營業(yè)期限：2001年6月28日至2031年6月27日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)掛面、蒸面、調(diào)味料、速凍食品，銷售本公司自產(chǎn)產(chǎn)品，食品流通（除糧食）?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動】

頂味公司現(xiàn)有員工160余人，建立了初步的《安全管理制度》。

（二）事故設(shè)備情況

頂味公司調(diào)味料車間制醬崗位是將醬料的原料依據(jù)配方進行攪拌、調(diào)合、加溫，制成醬料半成品。制醬崗位共有兩套制醬設(shè)備，事故發(fā)生在1號制醬鍋內(nèi)。制醬設(shè)備由控制電箱、蒸汽夾層鍋（制醬鍋）、攪拌系統(tǒng)、入水管、放醬管（放水管）等組成。制醬鍋型號：QJG-650，容積650L，電機功率3KW,攪拌速度1760r/min,外型尺寸1100mmx2500mm,重量1400kg。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

頂味公司調(diào)味料車間制醬崗位加工制作醬料，每鍋醬料制作完成后需要對制醬鍋鍋體內(nèi)部進行放水清洗，每班最后一鍋醬料制作完成后，需要操作工進入制醬鍋對鍋體內(nèi)部進行仔細清洗。2019年4月3日13時35分，頂味公司調(diào)味料車間制醬工王青坡在制作完全部5鍋醬料后，進入1號制醬鍋內(nèi)對鍋體內(nèi)部進行仔細清洗。13時42分許，制醬班班組長莫雪東到制醬崗位拿生產(chǎn)報表，莫雪東拿到報表后正離開制醬崗位，這時王青坡在1號制醬鍋內(nèi)站起來喊了一聲莫雪東，隨即右手拿一把鏟子去觸碰位于制醬鍋東北側(cè)的控制電箱操作面板，制醬鍋攪拌系統(tǒng)突然啟動，站在制醬鍋內(nèi)的王青坡被卷入鍋體內(nèi)部。

（二）救援情況

正走回制醬崗位的莫雪東發(fā)現(xiàn)王青坡被卷入鍋體內(nèi)后，馬上跑到控制電箱前關(guān)閉了攪拌系統(tǒng)，并大聲呼救，周圍的同事聽到后都圍了過來，期間有人撥打了“110”、“120”、“119”求救，頂味公司員工先拿切割機切割制醬鍋鍋蓋，想將王青坡救出來，但未成功。14時01分許，“119”消防救援人員趕到現(xiàn)場將鍋蓋切開，把王青坡救了出來?！?20”救護人員立即在現(xiàn)場對王青坡進行搶救，然后送往嘉定區(qū)中心醫(yī)院繼續(xù)救治，到醫(yī)院后王青坡因搶救無效死亡。

上海市公安局嘉定分局出具的《居民死亡確認書》確認王青坡死亡原因為“機械性窒息”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：王青坡，男，43歲，漢族，戶籍住址：河南省西峽縣丁河鎮(zhèn)宣溝村東坪20號，系頂味公司制醬工。

王青坡進入頂味公司近8年，一直在調(diào)味料車間制醬班工作。2019年1月15日，頂味公司與王青坡續(xù)簽《勞動合同》，合同期限自2019年2月23日至2021年2月22日。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣142.35萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：制醬崗位位于車間中部北側(cè);1號制醬鍋鍋蓋被切開，螺旋攪拌器斜靠在鍋體內(nèi)；鍋體底部有一把金屬鏟子、一個鋼絲球及一塊抹布，金屬鏟子長58.5厘米；鍋體底部留有一些積水;1號制醬鍋控制電箱位于制醬鍋的東北側(cè)，控制電箱位置在人員站在鍋體內(nèi)手持金屬鏟子的接觸范圍以內(nèi)；控制電箱操作面板上有6個控制按鈕，分3列；最左側(cè)兩個按鈕控制攪拌系統(tǒng)，中間兩個按鈕控制溫度，最右側(cè)兩個按鈕控制放醬閥（放水閥），控制電箱操作面板上無任何標識說明;車間墻上張貼了《制醬崗崗位操作職責》，《制醬崗崗位操作職責》中無清洗制醬鍋的安全注意事項。（詳見事故現(xiàn)場照片）

頂味公司提供了現(xiàn)場監(jiān)控錄像。（詳見監(jiān)控錄像）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

王青坡安全意識缺乏。站在制醬鍋內(nèi)用鏟子觸碰制醬鍋控制電箱的操作面板，不慎啟動制醬設(shè)備攪拌系統(tǒng)，被攪拌系統(tǒng)卷入制醬鍋內(nèi)，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）頂味公司安全教育培訓不到位、針對性不強，致使員工自我保護和安全意識缺乏，未認識到工作崗位存在的危險，冒險進行作業(yè)。是造成這起事故的間接原因之一。 

（2）頂味公司安全生產(chǎn)責任制及安全管理規(guī)章制度不健全且未嚴格落實；安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開展不徹底，《制醬崗位安全操作規(guī)定》制訂不細；對存在設(shè)備突然啟動危險的工作安全管理措施缺失。是造成這起事故的間接原因之二。

（3）制醬崗位現(xiàn)場設(shè)備安全防護措施不到位，制醬鍋控制電箱操作面板上的按鈕缺少標識標志和開啟式防護蓋板。是造成這起事故的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.頂味公司制醬工王青坡，安全意識缺乏，站在制醬鍋內(nèi)用鏟子觸碰制醬鍋控制電箱的操作面板，不慎啟動制醬設(shè)備攪拌系統(tǒng)，被攪拌系統(tǒng)卷入制醬鍋內(nèi)，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.頂味公司調(diào)味料車間制醬班班組長莫雪東，教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對班組安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除制醬崗位存在的事故隱患；現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成頂味公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

3.頂味公司調(diào)味料車間車間主任王磊，教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對車間安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除車間存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成頂味公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

4.頂味公司人力資源部部長、兼職安全干部蘇雷，對公司安全生產(chǎn)責任制及安全管理規(guī)章制度監(jiān)督檢查不到位；對《制醬崗位安全操作規(guī)定》審核不嚴；對公司安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作組織開展不力；對存在設(shè)備突然啟動危險的工作安全管理措施缺失；教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。責成頂味公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

5.頂味公司生產(chǎn)部部長張家煒，對部門安全生產(chǎn)責任制及安全管理規(guī)章制度監(jiān)督檢查不到位；教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；對生產(chǎn)車間安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開展不徹底；對《制醬崗位安全操作規(guī)定》審核不嚴；對存在設(shè)備突然啟動危險的工作安全管理措施缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成頂味公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

頂味公司安全生產(chǎn)責任制及安全管理規(guī)章制度不健全且未嚴格落實，《制醬崗位安全操作規(guī)定》制訂不細；教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位，致使員工安全意識缺乏；未認真履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理主體責任，制醬崗位現(xiàn)場設(shè)備安全防護措施不到位，對存在設(shè)備突然啟動危險的工作安全管理措施缺失，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）頂味公司要認真吸取本次事故教訓，對全公司人員進行一次專題安全教育，增強員工自我保護意識和危險預(yù)知能力。并且對全公司進行一次全面、深入的安全檢查（重點包括：安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程的制定、員工的操作行為、機械的安全防護措施、特種設(shè)備安全、用電安全等方面），完善公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，建立健全有關(guān)工藝規(guī)程，切實解決生產(chǎn)過程中的不安全因素，消除事故隱患。

（二）頂味公司要進一步加強生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，特別對存在設(shè)備突然啟動危險的工作要采取切實有效的安全管理措施；要督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決杜絕違章行為。

（三）頂味公司要層層落實安全生產(chǎn)責任，有關(guān)的制度、規(guī)程要上墻張貼，在車間、廠區(qū)內(nèi)要有安全警示牌、警示標語。

2019年4月22日