2018年12月18日5時許，位于嘉定區(qū)徐行鎮(zhèn)曹新公路88號的上海罐譽集裝箱服務有限公司內(nèi)，發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失122萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)公安分局、總工會、市場監(jiān)管局，并邀請區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

事故單位：上海罐譽集裝箱服務有限公司（以下簡稱“罐譽公司”），類型：有限責任公司（國內(nèi)合資），住所：上海市寶山區(qū)寶楊路1800號2號樓2139室，法定代表人：王業(yè)春，注冊資本：人民幣500.0000萬元整，成立日期：2013年7月4日，營業(yè)期限：2013年7月4日至2033年7月3日，經(jīng)營范圍：集裝箱、罐箱維修、保養(yǎng)、清洗（限分支機構經(jīng)營）；貨運代理。 【依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動】

罐譽公司制訂了初步的《安全生產(chǎn)管理制度》、《安全生產(chǎn)責任制管理制度》及《夾抱機安全操作規(guī)程》。對員工進行了三級安全教育并作了記錄。

罐譽公司主要從事液體集裝箱罐的租賃、維修、保養(yǎng)、清洗、銷售業(yè)務。發(fā)生事故的區(qū)域是堆放歸還的集裝箱罐的場所。

罐譽公司夾抱機駕駛員實行三班兩運轉(zhuǎn)，下午5點半到次日早上9點的晚班平時只有1名工人上班，需要對提還集裝箱罐的車輛進行登記，檢查集裝箱罐外觀、處理集裝箱罐上的標簽及操作夾抱機裝卸集裝箱罐。

（二）事故車輛情況

發(fā)生事故的夾抱機是由原來的叉車經(jīng)罐譽公司自行改裝而成，專門用來裝卸集裝箱罐，原制造單位：安徽江淮銀聯(lián)重型工程機械有限公司，型號：CPCD100，原廠內(nèi)車輛牌號：滬B-20617。罐譽公司共有三輛同類型的夾抱機，在2017年5月25日經(jīng)上海市嘉定區(qū)特種設備監(jiān)督檢驗所安全檢驗合格。2018年，根據(jù)《場（廠）內(nèi)專用機動車輛安全技術監(jiān)察規(guī)程》（TSG N0001-2017）的有關規(guī)定，夾抱機不屬于特種設備，上海市嘉定區(qū)特種設備監(jiān)督檢驗所不再對其進行安全檢驗。嘉定區(qū)市場監(jiān)管局提供了相關情況說明。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年12月18日4時10分許，上海高亞物流有限公司駕駛員刑成現(xiàn)與押運員李現(xiàn)朝駕駛一輛滬EL0223（滬AG931掛）的重型牽引車來到位于曹新公路88號的罐譽公司提集裝箱罐。押運員李現(xiàn)朝先在公司門口與當天值晚班的王猛處填寫了單據(jù)，刑成現(xiàn)與李現(xiàn)朝就進入罐譽公司內(nèi)去找需要提的集裝箱罐。大約20分鐘，刑成現(xiàn)與李現(xiàn)朝找到自己需要提的集裝箱罐后，碰到上海高亞物流有限公司李姓駕駛員等兩人也來找集裝箱罐，于是就幫忙一起找。又過了約30分鐘，四個人都找到了各自需要提的集裝箱罐，準備去找王猛開夾抱機把集裝箱罐裝到卡車上，四人在事故發(fā)生地北側(cè)的通道上，看到有一輛夾抱機發(fā)動著，上面還夾抱著一個集裝箱罐，李現(xiàn)朝過去用手電筒照了一下駕駛室發(fā)現(xiàn)沒有人，四人就去聊了會兒天。又過了約10分鐘后，王猛依舊沒有出現(xiàn)，他們四人就去辦公室尋找，發(fā)現(xiàn)辦公室沒人，就又去發(fā)動著的夾抱機四周尋找，夾抱機駕駛室、車底下、集裝箱罐底下都沒有找到人，李現(xiàn)朝和刑成現(xiàn)就走到夾抱機夾起的集裝箱罐前面的兩頭往縫隙里面看，發(fā)現(xiàn)王猛被夾在夾抱機夾起的集裝箱罐與地上堆放的一個集裝箱罐中間。當時兩個集裝箱罐間距大約20公分，王猛臉朝南、鼻子里有血、人半蹲著、眼睛閉著，已沒有反應。

（二）救援情況

刑成現(xiàn)見狀立即撥打了“110”報警（報警時間：12月18日5時32分）；約6時許，罐譽公司另一名夾抱機駕駛員陳帆到公司后將夾抱機倒退出來，“120”救護人員現(xiàn)場確認王猛已經(jīng)死亡。

公安部門出具的《居民死亡確認書》確認王猛死亡原因為顱腦損傷合并機械性窒息。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：王猛，男，19歲，漢族，戶籍住址：河南省新蔡縣韓集鎮(zhèn)荒坡村韓莊。系罐譽公司夾抱機駕駛員。

王猛于2018年10月8日與罐譽公司簽訂《勞動合同》，合同期限自2018年10月8日至2019年10月8日。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣122萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：曹新公路88號罐譽公司西南側(cè)停放著一輛夾抱機；夾抱機上夾著一個集裝箱罐；夾起的集裝箱罐中間部位留有血跡，血跡左側(cè)有被鏟除標簽的痕跡，地面上有散落的被鏟除的標簽；地面上有一把鏟子；夾起的集裝箱罐西側(cè)方向垂直堆放著三個集裝箱罐，最下方的集裝箱罐中間有擠壓的痕跡。（詳見事故現(xiàn)場照片）

經(jīng)詢問參與救援的夾抱機駕駛員陳帆，證實事故發(fā)生時的夾抱機是啟動著，手剎沒有拉；夾抱機上的集裝箱罐已經(jīng)降到最低，但離地面還有一點間隙。

事故發(fā)生后，調(diào)查組委托上海市嘉定區(qū)特種設備監(jiān)督檢驗所對發(fā)生事故的夾抱機進行了鑒定，發(fā)現(xiàn)存在“單邊制動現(xiàn)象，右輪制動力不足”、“右前胎和二后胎磨損超標”等等問題。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

夾抱機駕駛員王猛安全意識缺乏，違反《夾抱機安全操作規(guī)程》。在未將發(fā)動機熄火、停電，未拉上停車制動手柄的情況下，離開駕駛位置去鏟除夾抱機夾抱的集裝箱罐上的標簽，夾抱機前行將其擠壓在身后堆置的集裝箱罐之間，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）罐譽公司安全生產(chǎn)責任制及安全管理規(guī)章制度不健全且未嚴格落實，晚班生產(chǎn)作業(yè)組織安排不當，安全管理缺失，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）罐譽公司教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不力，致使員工安全意識缺乏，未認識到作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素，違反安全操作規(guī)程，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）罐譽公司對夾抱機日常維護、保養(yǎng)工作不到位；對夾抱機使用操作培訓針對性不強，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.罐譽公司夾抱機駕駛員王猛安全意識缺乏，違反《夾抱機安全操作規(guī)程》，在未將發(fā)動機熄火、停電，未拉上停車制動手柄的情況下，離開駕駛位置去鏟除夾抱機上的集裝箱罐上的標簽，夾抱機前行將其擠壓在身后堆置的集裝箱罐之間，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.罐譽公司夾抱機組長張恒，作為王猛師傅，負責教授王猛操作夾抱機，對夾抱機使用操作培訓針對性不強；教育和督促班組員工執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不力；晚班安全生產(chǎn)管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成罐譽公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

3.罐譽公司安全員江濤，對公司安全生產(chǎn)責任制及安全管理規(guī)章制度監(jiān)督檢查不到位；教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不力；晚班生產(chǎn)作業(yè)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成罐譽公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

4.罐譽公司廠長孫廣吉，晚班生產(chǎn)作業(yè)組織安排不當，安全管理缺失；教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不力；對夾抱機日常維護、保養(yǎng)工作不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。責成罐譽公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

5.罐譽公司總經(jīng)理杭偉，全面負責公司日常管理，未健全并嚴格落實公司安全生產(chǎn)責任制及安全管理規(guī)章制度；晚班生產(chǎn)作業(yè)組織安排不當，安全管理缺失；教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作組織開展不力，對事故發(fā)生負有領導責任。責成罐譽公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

罐譽公司安全生產(chǎn)責任制及安全管理規(guī)章制度不健全且未得到嚴格落實；教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；晚班生產(chǎn)作業(yè)組織安排不當，安全管理缺失；對夾抱機日常維護、保養(yǎng)工作不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）罐譽公司要深刻吸取本起事故教訓，對作業(yè)人員開展一次嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程的專題安全生產(chǎn)教育培訓，切實提高作業(yè)人員安全生產(chǎn)及遵章守紀的意識，增強作業(yè)人員安全生產(chǎn)自覺性，杜絕違章作業(yè)。

（二）罐譽公司要仔細審核并重新修訂《夾抱機安全操作規(guī)程》，增強夾抱機崗位安全操作培訓的針對性，使作業(yè)人員切實掌握相關的安全操作知識，提高工作崗位風險辨識能力。

（三）罐譽公司要嚴格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標準，進一步健全并嚴格落實公司安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；加強對夾抱機的經(jīng)常性維護、保養(yǎng)工作；合理組織安排晚班的生產(chǎn)作業(yè)，切實加強現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理，堅決防止類似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場照片

                        上海罐譽集裝箱服務有限公司

                                                         “12.18”車輛傷害一般事故調(diào)查組