2018年6月15日23時50分許，位于嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)勵學(xué)路368號的上海北順物流有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣60萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)公安分局、監(jiān)察委、總工會，并邀請區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和整改防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本概況

事故單位：上海北順物流有限公司（以下簡稱“北順公司”），類型：一人有限責任公司（自然人獨資），注冊住所：上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)花賢路69號1幢B1025室，法定代表人：李月青，注冊資本：人民幣500.0000萬元整，成立日期：2013年10月16日，營業(yè)期限：2013年10月16日至2023年10月15日，經(jīng)營范圍：道路普通貨運，國內(nèi)貨物運輸代理，裝卸服務(wù)，倉儲服務(wù)（除經(jīng)紀）【依法需經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動】

北順公司共有9名員工（整個公司的人都有親戚關(guān)系），租借了馬陸鎮(zhèn)勵學(xué)路368號上海普天物流有限公司內(nèi)的一個約900多平方米的倉庫從事倉儲和貨運。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2018年6月15日19時許，北順公司裝卸工馬道芳、劉樹彥及叉車工陸之寶三人給一輛重型半掛牽引車牌號為冀JX9252、掛車牌號為魯AJ296掛的重型倉柵式半掛車裝貨，陸之寶負責開叉車將倉庫內(nèi)的貨物運到貨車邊并將貨物提升至貨車平板高度，馬道芳和劉樹彥站在貨車掛車上將叉車上的貨搬到貨車掛車上并擺放整齊。23時50分許，劉樹彥站在貨車掛車平板左前側(cè)位置的貨物上理貨時，由于太靠近掛車邊緣，左腳突然踩空，整個人從堆放有約3米高的掛車貨物上墜落至地面。

（二）救援情況

馬道芳和陸之寶發(fā)現(xiàn)后隨即下車，看到劉樹彥頭南腳北躺在地上，頭上有血，人已經(jīng)不動了。陸之寶和馬道芳立即大聲呼救，陸之寶隨即撥打了“120”急救電話，大約10分鐘后，“120”救護車趕到現(xiàn)場，經(jīng)過20分鐘左右的搶救后，“120”救護人員宣布劉樹彥搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：劉樹彥,男,漢族，45歲，戶籍住址：山東省陽谷縣張秋鎮(zhèn)劉樓村0234號。系北順公司裝卸工。

劉樹彥于2018年3月進入北順公司，與北順公司未簽訂勞務(wù)合同。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣60萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：倉庫門口停著一輛車頭朝南、車尾朝北重型半掛牽引車牌號為冀JX9252、掛車牌號為魯AJ296掛的重型倉柵式半掛車，貨車掛車已裝載貨物的離地總高度大約為3米左右，掛車東側(cè)停著一輛正叉舉著四件貨物的叉車。死者劉樹彥頭南腳北仰面躺在地上。作業(yè)現(xiàn)場無可掛安全繩的設(shè)施。

（詳見事故現(xiàn)場照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

劉樹彥安全意識缺乏，在約3米的高度整理貨物，未預(yù)估到潛在的危險，未佩戴安全防護裝備，站在靠近掛車外側(cè)邊緣的位置不慎踩空。是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）未建立并落實本單位的安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，高處作業(yè)未制定安全操作規(guī)程，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，致使作業(yè)人員安全意識缺乏，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失，未嚴格督促作業(yè)人員落實必要的安全防護措施，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）現(xiàn)場安全防護設(shè)施缺失，存在高處作業(yè)的場所未設(shè)置安全防護裝置，作業(yè)現(xiàn)場無明顯的警告、警示、禁止標志，存在安全隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.北順公司裝卸工劉樹彥，安全意識缺乏，在約3米的高度整理貨物，未預(yù)估到潛在的危險，未佩戴安全防護裝備，站在靠近掛車外側(cè)邊緣的位置不慎踩空，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 北順公司安全員張潔，未組織或參與擬訂安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程；在日常安全生產(chǎn)管理中，對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；日常安全檢查工作組織開展不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除裝卸過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成北順公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

3.北順公司總經(jīng)理陸來常，未建立并落實本單位的安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未組織制定高處作業(yè)安全操作規(guī)程，現(xiàn)場安全防護設(shè)施缺失，作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。責成北順公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

北順公司未履行安全生產(chǎn)主體責任，未建立并落實安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未組織制定高處作業(yè)安全操作規(guī)程；對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未能保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未監(jiān)督作業(yè)人員佩戴安全防護裝備；作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置必要的安全設(shè)施，并缺少安全警告、警示、禁止標識標志；現(xiàn)場安全管理缺失，對該起事故負有主要責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）北順公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，要嚴格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標準，建立、健全并嚴格落實公司安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，組織制定各崗位安全操作規(guī)程，切實加強安全生產(chǎn)管理。

（二）北順公司要仔細評估作業(yè)現(xiàn)場的安全設(shè)施設(shè)置，作業(yè)現(xiàn)場要加裝個人保險帶的栓掛設(shè)施，增加安全警告、警示、禁止標識標志，采取有效措施改進生產(chǎn)現(xiàn)場硬件條件，防止和避免類似事故的再次發(fā)生。

（三）北順公司要切實加強對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高員工的安全生產(chǎn)意識，使員工具備必要的安全生產(chǎn)知識，知悉工作崗位存在的危險因素和防范措施。督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，落實必要的安全防護措施。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場照片

2018年7月18日