2018年6月13日17時17分18秒，位于嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)金園四路456號4幢A區(qū)的上海軒賓汽車銷售服務(wù)有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，1人重傷。截止7月5日，事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣110.7萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)公安分局、監(jiān)察委、總工會，并邀請區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查工作，調(diào)查過程中聘請了市特種設(shè)備有關(guān)專家參與事故原因技術(shù)分析。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

上海軒賓汽車銷售服務(wù)有限公司（以下簡稱：“軒賓公司”），類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)金園四路456號4幢A區(qū)，法定代表人：陶俊，注冊資本：人民幣50.0000萬元整，成立日期：2018年3月2日，營業(yè)期限：2018年3月2日至2048年3月1日，經(jīng)營范圍：汽車、汽車零部件銷售，汽車租賃（不得從事金融租賃），機動車駕駛服務(wù)，機動車維修，從事汽車零部件技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓。【依法需經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動】

軒賓公司由陶俊和王家建合股成立（兩人各占一半股份），主要從事汽車的維修保養(yǎng)，現(xiàn)有10名員工。軒賓公司租借了江橋鎮(zhèn)金園四路456號內(nèi)的一間一樓廠房，整個公司就一個汽車維保車間，一間接待前臺和一間休息室。

（二）事故設(shè)備情況

1.汽車舉升機

（1）設(shè)備主要參數(shù)信息

汽車舉升機安裝于汽車維保車間內(nèi)，用于舉升汽車。根據(jù)設(shè)備銘牌，主要參數(shù)信息如下，型號：QJY4.0-D龍門舉升機，舉升質(zhì)量：4000Kg，舉升高度：>1700mm，驅(qū)動方式：液壓，制造單位：上海繁寶汽車保修設(shè)備有限公司，產(chǎn)品編號：4508，生產(chǎn)日期：2014年9月。

（2）汽車舉升機結(jié)構(gòu)型式

事故汽車舉升機為QJY型雙缸、龍門液壓舉升機，主要結(jié)構(gòu)部件包括：龍門架、雙油缸、液壓動力單元、舉升托架、鋼索同步裝置、安全保險機構(gòu)、托臂回轉(zhuǎn)角度鎖定裝置等。

根據(jù)設(shè)備《安裝使用說明書》，托臂回轉(zhuǎn)角度鎖定裝置用于保證托臂回轉(zhuǎn)到任何需要的角度能自動鎖緊，防止作業(yè)中車輛托盤滑脫。但是，當托架處在最下面（最低位置）時托臂能自由轉(zhuǎn)動。

設(shè)備銘牌上的《使用須知》特別提示：“2.將汽車升10cm后檢查橡膠墊的支撐是否正確；4.應(yīng)將支撐托臂支撐在汽車重心合理位置上?！?/p>

2.事故發(fā)生時舉升的車輛基本信息

型號：勞斯萊斯古思特2014款6.6T標準版，長×寬×高5399mm×1948mm×1550mm，軸距3295mm，整備質(zhì)量2460Kg。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2018年6月13日早上，軒賓公司維修工劉龍、于士博在維保車間南側(cè)西面第二臺汽車舉升機位置，開始對一輛牌號為滬K99968的勞斯萊斯古思特汽車進行水管漏水維修。通過車間視頻監(jiān)控錄像記錄，17時12分38秒，車輛停于地面，未被舉升，舉升機托臂位于汽車下方。于士博打開車門側(cè)身進入駕駛室。17時12分53秒，車輛發(fā)動，尾燈亮。17時13分06秒，進入駕駛室的于士博打開車門側(cè)身離開駕駛室。17時13分22秒，于士博前往汽車舉升機控制裝置位置操作舉升機。17時13分23秒，汽車被舉升小幅離地，舉升機稍作停頓。17時13分32秒，再次舉升汽車，離地約至劉龍膝蓋下高度，并停頓。17時13分43秒，汽車第三次被舉升，至17時14分27秒舉升達到預(yù)定位置。從17時13分22秒至17時14分27秒間，三次舉升動作過程中，未見舉升機托臂被移動，也未見檢查舉升支撐可靠性的行動。17時16分09秒至17時16分13秒，操作舉升機的于士博前往舉升機左右兩側(cè)立柱，進行拉動脫鉤鋼絲的動作。17時17分05秒，操作舉升機的于士博來到車底，與一直在發(fā)動機艙作業(yè)的劉龍共同參與車輛清潔工作。17時17分12秒，車輛尾部開始慢速下沉，頭部慢速翹起，劉龍和于士博在最初時間均未發(fā)覺異常。17時17分14秒，車輛頭部繼續(xù)翹起，并有略微加速跡象。17時17分15秒，劉龍和于士博發(fā)覺車輛異常移動后，于士博鉆出車底向車輛右后尾部跑去，試圖抬起后輪；劉龍停留在車底并試圖吊住車輛左前輪阻止車輛翻轉(zhuǎn)。17時17分17秒，吊住車輛左前輪的劉龍被牽引離地，17時17分18秒，車輛翻轉(zhuǎn)后左右兩側(cè)先后離開托臂，整體砸向地面，將前側(cè)的劉龍砸在車底，并砸中車后的于士博的腿部。

（二）救援情況

車輛砸到地面后，在車間里工作的員工都趕過來進行救援。于士博先被救出，隨后參與救援的人員用千斤頂將車輛左前側(cè)抬升后將劉龍從車頭處拉出，陶俊隨即撥打了“120”急救電話，約17時28分左右，“120”救護車到達現(xiàn)場，將劉龍及于士博送往利群醫(yī)院搶救，劉龍在送到醫(yī)院不久就搶救無效死亡（公安部門出具的居民死亡確認書確認死亡原因為：重物壓砸致顱腦外傷及胸部閉合性損傷）；于士博后被轉(zhuǎn)送至瑞金醫(yī)院繼續(xù)救治，經(jīng)診斷為大腿骨折，無生命危險。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：劉龍，男，22歲，漢族，戶籍地址：河南省鹿邑縣馬鋪鎮(zhèn)完樓行政村劉莊。系軒賓公司維修工，于2018年4月進入軒賓公司。

傷者：于士博，男，23歲，漢族，戶籍地址：河南省鹿邑縣張店鄉(xiāng)安李行政村張付堯47號。系軒賓公司維修工，于2018年6月進入軒賓公司。

劉龍、于士博均與軒賓公司簽訂了勞動合同。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

截止7月5日，事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣110.7萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況及專家技術(shù)鑒定分析意見

（一）現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生當晚現(xiàn)場可見：維保車間南側(cè)西面第二臺舉升機位置，地面停著一輛號牌為滬K99968的勞斯萊斯古斯特汽車，汽車左前側(cè)底部由一臺手動千斤頂抬起，汽車左側(cè)車身下方有損壞痕跡，車頭前方地面有一攤血跡；未見汽車舉升機存在明顯的結(jié)構(gòu)變形和損壞，未見液壓回路泄露、爆管現(xiàn)象；汽車舉升機四個托臂離地高約1.6米，四個托臂水平方向能自由轉(zhuǎn)動，可見托臂回轉(zhuǎn)未處于鎖定狀態(tài)；左后及右前托臂上的橡膠托盤保留在托臂上，左前及右后托臂上的橡膠托盤掉落在地面上。（詳見事故現(xiàn)場照片）

軒賓公司提供了維保車間監(jiān)控視頻錄像。（詳見監(jiān)控視頻錄像）

（二）專家技術(shù)鑒定分析意見

調(diào)查組聘請的專家于6月19日再次對事故現(xiàn)場進行了勘查和試驗，經(jīng)過勘查試驗和技術(shù)分析，出具了《嘉定區(qū)“6.13”汽車舉升機墜落事故技術(shù)分析報告》。內(nèi)容摘錄如下：

1.事故現(xiàn)場勘查情況

（1）事故后，汽車舉升機工作高度位置保持事故時狀態(tài)未發(fā)生變化，事故中墜落的汽車被移出現(xiàn)場?，F(xiàn)場勘查，未見汽車舉升機存在明顯的結(jié)構(gòu)變形和損壞，未見液壓回路泄漏、爆管現(xiàn)象。

（2）事故發(fā)生時舉升的車輛基本信息如下，型號：勞斯萊斯古思特2014款6.6T標準版，長×寬×高5399mm×1948mm×1550mm，軸距3295mm，整備質(zhì)量2460Kg?？梢?，車重未超出汽車舉升機額定舉升質(zhì)量4000Kg。

（3）車輛底盤上預(yù)制了四個用于托舉的橡膠中空長方體支點，勘查發(fā)現(xiàn)，車輛前部兩支點完好，右后支點存在部分陳舊性破損，但可以推斷非本次事故所致。左后支點（事故中車輛首先下沉的部位）未見明顯損壞，但其前側(cè)（車頭側(cè)）橡膠邊緣存在新鮮摩擦痕跡。

（4）事故后，汽車舉升機支撐托臂上對應(yīng)于車輛四個托舉支點的四組橡膠托盤，左后和右前兩組保留在托臂上，右后和左前兩組脫離托臂后墜落地面?？辈樗慕M橡膠托盤，其支撐面未見明顯新鮮損傷痕跡。

2.現(xiàn)場檢查和試驗情況

（1）靜態(tài)檢查

靜態(tài)檢查表明，汽車舉升機門架和托臂未見明顯結(jié)構(gòu)變形或損壞，托臂上四只橡膠托盤復(fù)位后，未見明顯高度差。當托架處在最低位置時，托臂能夠自由轉(zhuǎn)動。

（2）空載運行試驗和裝載車輛升降運行試驗

空載運行試驗結(jié)果表明，汽車舉升機液壓系統(tǒng)、電氣控制系統(tǒng)正常，安全保險機構(gòu)和托臂回轉(zhuǎn)角度鎖定裝置有效。

裝載事故發(fā)生時的汽車進行升降運行試驗，舉升機能夠可靠舉升、制停、鎖定和下降汽車，結(jié)果表明，舉升機電氣液壓系統(tǒng)正常，安全保險機構(gòu)和托臂回轉(zhuǎn)角度鎖定裝置有效。

（3）模擬人員進出駕駛室試驗

將事發(fā)時舉升的汽車停放于維修工位，托臂處于最低位置且將托盤置于車輛支點下方，模擬人員進出駕駛室行為。

試驗結(jié)果可見，由于場地空間限制，汽車駕駛室一側(cè)車門不能完全打開，人員進出時需要側(cè)身，且進入駕駛室時必須經(jīng)過左后側(cè)的舉升機托臂，因而極有可能踩踏或者觸碰到托臂。由于在此位置托臂可以自由轉(zhuǎn)動，可以推斷人員進出駕駛室的行為可能導(dǎo)致托臂的角度產(chǎn)生變化，最終使得托臂上的托盤與汽車底盤上對應(yīng)的支點發(fā)生位置偏離。

3.技術(shù)原因分析

（1）人員進出駕駛室時，必須經(jīng)過左后側(cè)的舉升機托臂，且因空間限制駕駛室一側(cè)車門不能完全打開而需側(cè)身進入，在此過程中人員極有可能踩踏或者觸碰到舉升機托臂。由于在最低位置托臂可以自由轉(zhuǎn)動，因而人員進出駕駛室的行為可能導(dǎo)致托臂角度變化，托盤與汽車支點偏離。

（2）根據(jù)QJY型雙缸、龍門液壓舉升機《安裝使用說明書》“八、操作注意事項：2.車輛受托舉的裙邊或大梁必須置于橡膠托盤中心，使其重心的位置處于支撐面積的中心處，當車輛舉升到離地面100mm時，應(yīng)停止上升，然后晃動一下車輛，檢查舉升支撐是否合理安全，舉升機運行是否正常，如果一切正常，才可舉升工作?！北O(jiān)控視頻顯示，事故發(fā)生前的汽車舉升過程中，兩名維修工人均未進行相關(guān)檢查和確認工作。

（3）監(jiān)控視頻顯示車輛左后側(cè)尾部最先開始慢速下沉，而后逐漸加速；勘查顯示車底左后支點橡膠邊緣存在新鮮摩擦痕跡，表明支點與托盤之間曾產(chǎn)生滑移摩擦，推斷該處托盤支撐并不可靠，支點可能僅單邊接觸。

（4）當車輛發(fā)生傾斜失穩(wěn)沿軸線開始發(fā)生翻轉(zhuǎn)后，兩名維修工人應(yīng)對緊急突發(fā)情況的處置方式不當，自我保護意識不強，未能及時逃生，最終遭受傷害。

4.技術(shù)分析意見

（1）作業(yè)空間限制使得人員進出汽車駕駛室過程中極有可能踩踏或者觸碰到汽車舉升機托臂并使其角度發(fā)生變化，導(dǎo)致托臂上的托盤與汽車支點預(yù)定的配合位置發(fā)生偏離。

（2）使用汽車舉升機舉升汽車的操作過程中，操作人員未能按照操作規(guī)程給出的操作步驟和方法進行舉升支撐的安全檢查和確認。

（3）車輛傾斜失穩(wěn)開始發(fā)生翻轉(zhuǎn)后，兩名維修工人應(yīng)對突發(fā)緊急情況的處置方式不當，自我保護意識不強，未能及時逃生，最終遭受傷害。

（詳見《嘉定區(qū)“6.13”汽車舉升機墜落事故技術(shù)分析報告》）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

于士博作為汽車舉升機的實際操作人員，安全意識缺乏，在使用汽車舉升機舉升車輛的操作過程中，未按照要求對舉升支撐的安全性進行檢查和確認，致使車輛支撐不可靠，從而引發(fā)車輛翻轉(zhuǎn)墜落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）劉龍、于世博安全意識缺乏，在車輛傾斜失穩(wěn)開始發(fā)生翻轉(zhuǎn)后，應(yīng)對緊急突發(fā)情況的處置方式不當，自我保護意識不強，未及時逃離，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）軒賓公司對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位、不規(guī)范、針對性不強，致使作業(yè)人員安全意識缺乏，違反汽車舉升機操作注意事項，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）軒賓公司未建立并落實本單位的安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，日常安全檢查工作組織開展不力，現(xiàn)場安全管理缺失，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.軒賓公司維修工于士博，安全意識缺乏，在使用汽車舉升機舉升車輛的操作過程中，未按照要求對舉升支撐的安全性進行檢查和確認，致使車輛支撐不可靠，從而引發(fā)車輛翻轉(zhuǎn)墜落；在車輛傾斜失穩(wěn)開始發(fā)生翻轉(zhuǎn)后，應(yīng)對緊急突發(fā)情況的處置方式不當，自我保護意識不強，對事故發(fā)生負有直接責任。責成軒賓公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

2.軒賓公司維修工劉龍，安全意識缺乏，在車輛傾斜失穩(wěn)開始發(fā)生翻轉(zhuǎn)后，試圖用自身體重去平衡車輛，應(yīng)對緊急突發(fā)情況的處置方式不當，自我保護意識不強，對事故發(fā)生負有責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

3.軒賓公司股東王家建，負責維修車間的日常管理，對員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位、不規(guī)范、針對性不強；日常安全檢查工作組織開展不力，現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成軒賓公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

3.軒賓公司法定代表人陶俊，未有效督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。責成軒賓公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

軒賓公司未建立并落實安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未切實履行安全生產(chǎn)主體責任；對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位、不規(guī)范、針對性不強，未能保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；存在較大危險性的崗位現(xiàn)場未張貼安全操作規(guī)程，未設(shè)置必要的安全警示、禁止標識標志；現(xiàn)場安全管理缺失，對該起事故負有主要責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）軒賓公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標準，建立、健全并嚴格落實公司安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，切實加強安全生產(chǎn)管理。

（二）軒賓公司要針對本起事故對作業(yè)人員開展一次專門的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識及緊急處置能力。要仔細審核并重新修訂《汽車舉升機安全操作規(guī)程》，增強安全培訓(xùn)的針對性，使作業(yè)人員熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，增強作業(yè)人員的安全生產(chǎn)自覺性，杜絕違章作業(yè)。

（三）軒賓公司要加強生產(chǎn)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理，認真開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。要仔細評估生產(chǎn)作業(yè)的設(shè)施設(shè)備，在具有較大危險因素的作業(yè)現(xiàn)場要張貼《安全操作規(guī)程》，增加警示、禁止標識標志，防止和避免類似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場照片

（三）專家組技術(shù)分析報告

2018年7月18日