廈門市荔安居物業(yè)管理有限公司

　　“6·15”中毒事故調(diào)查報(bào)告

　　2016年6月15日，位于廈門市湖里區(qū)中埔農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)內(nèi)廈門農(nóng)產(chǎn)品有限公司4號(hào)門的化糞池出水井處，廈門市荔安居物業(yè)管理有限公司的徐德龍和鄒榮金在清淤作業(yè)時(shí)發(fā)生中毒事故，造成2人死亡，1人路過群眾周顯林在參與救援時(shí)也不幸中毒死亡。

　　依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號(hào)）精神，依法成立由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)建設(shè)局、殿前街道、殿前派出所等單位組成的廈門市荔安居物業(yè)管理有限公司“6·15”中毒事故聯(lián)合調(diào)查組；區(qū)檢察院應(yīng)邀參加。調(diào)查組依法對(duì)這起事故進(jìn)行全面深入調(diào)查，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、第三方檢測(cè)，現(xiàn)已查明事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)，區(qū)分事故責(zé)任，提出針對(duì)性的整改防范措施。事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬B門市荔安居物業(yè)管理有限公司

　　廈門市荔安居物業(yè)管理有限公司（下稱荔安居公司），位于廈門市思明區(qū)頂澳仔10號(hào)之六；營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：350203100002397；營(yíng)業(yè)期限自2008年01月30日至2058年01月29日；注冊(cè)資金：伍拾萬元整；法人代表：江金尾；經(jīng)營(yíng)范圍：物業(yè)管理、保潔服務(wù)、家政服務(wù)、水電安裝維修、室內(nèi)裝修。

　　該公司現(xiàn)有員工18人。

　?。ǘB門農(nóng)產(chǎn)品有限公司

　　廈門農(nóng)產(chǎn)品有限公司（下稱農(nóng)產(chǎn)品公司），位于廈門市湖里區(qū)高崎北二路65-87號(hào)；營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：9135020073786441X9；營(yíng)業(yè)期限自2002年09月04日至2052年09月03日；注冊(cè)資金：壹仟萬元整；法人代表：林向陽(yáng)；經(jīng)營(yíng)范圍：從事市場(chǎng)物業(yè)經(jīng)營(yíng)管理，出租市場(chǎng)場(chǎng)所（攤位）和設(shè)施，為市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者提供相關(guān)服務(wù)；房屋租憑、物業(yè)管理服務(wù)；批發(fā)、零售預(yù)包裝、散裝食品；經(jīng)營(yíng)新鮮果蔬、鮮凍畜禽產(chǎn)品、水產(chǎn)品、日用百貨、日用雜品、花卉、建筑材料、室內(nèi)裝修材料、工藝美術(shù)品等。

　　該公司現(xiàn)有員工30人。

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　　徐德龍，男，47歲，身份證號(hào)碼：32112319690702xxxx；戶籍地：江蘇省句容市天王鎮(zhèn)袁巷街道200號(hào)。

　　經(jīng)查，農(nóng)產(chǎn)品公司的《管道疏通承包協(xié)議書》是徐德龍以荔安居公司的名義簽約的，并蓋有荔安居公司的印章。2012年簽訂合同日期為2012年12月31日，承包兩年；2014年簽訂合同日期為2014年12月31日，承包1年；2015年簽訂合同日期為2015年12月31日，承包1年。廈門農(nóng)產(chǎn)品有限公司的排污井化糞池清理疏通工程款是通過荔安居公司的賬戶（41000 27909 20002 1007；開戶銀行：工行文灶支行）進(jìn)行走賬結(jié)算的。荔安居公司收取7%的管理費(fèi)后剩余工程款再轉(zhuǎn)賬給徐德龍個(gè)人賬戶，為徐德龍開據(jù)排污井、化糞池清理疏通工程款結(jié)算的發(fā)票。徐德龍與其它單位承包的化糞池清理疏通工程款也都是通過荔安居公司的賬戶進(jìn)行走賬結(jié)算的，荔安居公司同樣收取7%的管理費(fèi)后剩余工程款再轉(zhuǎn)賬給徐德龍個(gè)人賬戶，并為徐德龍開據(jù)排污井、化糞池清理疏通工程款結(jié)算的發(fā)票。 

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　　鄒榮金，男，50歲，身份證號(hào)碼：32112319660611xxxx；戶籍地：江蘇省句容市天王鎮(zhèn)李塔自然村140號(hào)。鄒榮金是包工頭徐德龍請(qǐng)來的小工。  

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　　周顯林，男，41歲，身份證號(hào)碼：51092119750410xxxx，戶籍地：四川省大英縣河邊鎮(zhèn)欄江村15社27號(hào)。周顯林是在水產(chǎn)市場(chǎng)拉板車送貨。

　　二、事故經(jīng)過和救援情況及善后處理情況

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　　徐德龍按合同約定對(duì)農(nóng)產(chǎn)品公司的化糞池進(jìn)行疏通清理。2016年6月15日，徐德龍約了小工鄒榮金到廈門市湖里區(qū)中埔農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)內(nèi)廈門農(nóng)產(chǎn)品有限公司4號(hào)門處的化糞池進(jìn)行清理。14時(shí)左右鄒榮金先到，獨(dú)自一人在化糞池井上方撈垃圾。15時(shí)左右，徐德龍到了作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，與鄒榮金共同清淤。當(dāng)清理到化糞池出水井時(shí)，徐德龍和鄒榮金計(jì)劃用消防水沖通出水井下的下水道，16時(shí)13分鄒榮金穿好水褲、順著竹梯下井沖水，鄒榮金沖洗了一會(huì)兒，徐德龍看到鄒榮金有異常，就去關(guān)閉消防水閘門，也順著梯子下去救鄒榮金，同時(shí)喊救命。周邊群眾聽到后也幫徐德龍喊救命，這時(shí)在附近的群眾周顯林聽到救命聲后，跑過來也順著梯子下去施救。三人先后跌落井下。周邊群眾用徐德龍撈垃圾的工具勾住周顯林的衣服直至消防官兵趕到，其余兩人已沉入水中。16時(shí)35分許周邊群眾撥打“120”、“119”電話求救。

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　　接到事故報(bào)告后，16時(shí)45分左右“119”、“120”人員先后趕到現(xiàn)場(chǎng)展開救援，17時(shí)10分左右，三名落井人員先后被救出。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)“120”醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)，已無生命跡象。事故發(fā)生后，湖里區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)及市、區(qū)相關(guān)部門的有關(guān)人員及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織事故救援，并部署善后處理和安全生產(chǎn)工作。

　　（三）事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　兩名死亡員工為徐德龍、鄒榮金，一名參與救援群眾周顯林死亡 。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約45萬元。     

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　　農(nóng)產(chǎn)品公司積極主動(dòng)做好事故遇難人員家屬安撫工作，公司與遇難者家屬已簽訂先行墊付施工單位的賠償款協(xié)議和先行墊付政府撫恤金協(xié)議，善后工作已全部完成。

　　三、事故原因分析

　　受事故調(diào)查組委托，福建省環(huán)安檢測(cè)評(píng)價(jià)有限公司于2016年6月16日上午9時(shí)30分左右對(duì)該化糞池出水井做了取樣和測(cè)定，有毒物質(zhì)一氧化碳、硫化氫均超過職業(yè)接觸限值，其中一氧化碳最高濃度超標(biāo)2.6倍以上，硫化氫最高濃度超標(biāo)11倍以上。此外，甲烷為窒息性氣體，濃度較高，達(dá)到2620mg/m3。經(jīng)調(diào)查，為了還原事故當(dāng)時(shí)情形，事故結(jié)束后到檢測(cè)前，井蓋是被蓋上的并得到專門保護(hù)。從檢測(cè)過程濃度變化的趨勢(shì)可以看出，事故井蓋打開后，受外界風(fēng)力影響，有毒物質(zhì)被空氣稀釋，濃度不同程度地降低，則第一次檢測(cè)時(shí)的濃度（最高濃度）應(yīng)最接近于事故發(fā)生時(shí)的濃度，而事故發(fā)生時(shí)的濃度，應(yīng)高于本次檢測(cè)最高濃度（詳見《檢測(cè)報(bào)告》檢測(cè)任務(wù)編號(hào)：HAJC16061601）。

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　　鄒榮金在沒有任何安全防護(hù)的情況下盲目下井作業(yè)，徐德龍?jiān)跊]有任何安全防護(hù)的情況下盲目下井施救，救援群眾周顯林在沒有任何安全防護(hù)的情況下盲目下井施救，導(dǎo)致三人因硫化氫、一氧化碳、甲烷等氣體中毒致死。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.荔安居公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理存在嚴(yán)重缺失；未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未認(rèn)真落實(shí)國(guó)家有限空間作業(yè)規(guī)定，沒有制定《限制性空間管理作業(yè)程序》等制度。徐德龍以荔安居公司的名義承包管道疏通業(yè)務(wù)，荔安居公司收取管理費(fèi)后，未能對(duì)徐德龍的施工作業(yè)過程的安全生產(chǎn)進(jìn)行有效監(jiān)督管理；未發(fā)現(xiàn)并制止化糞池清淤作業(yè)過程中存在的違章現(xiàn)象，未認(rèn)真落實(shí)開展安全生產(chǎn)“三級(jí)教育”和培訓(xùn)。員工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、應(yīng)急處置能力不足。

　　2.清淤作業(yè)人員安全教育缺失，缺乏化糞池清淤作業(yè)安全生產(chǎn)常識(shí)，違章作業(yè)。

　　3.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織者徐德龍違章指揮，化糞池清淤作業(yè)前未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未進(jìn)行有毒有害氣體檢測(cè)；應(yīng)急救援知識(shí)、技能不足，作業(yè)中遇到突發(fā)情況時(shí)，盲目施救。   

　　四、事故性質(zhì)

　　調(diào)查認(rèn)定，廈門市荔安居物業(yè)管理有限公司“6·15”中毒事故施工承包單位是荔安居公司，具體施工承包人是徐德龍?！豆艿朗柰ǔ邪鼌f(xié)議書》是徐德龍以荔安居公司名義簽約的，蓋有荔安居公司的印章，通過荔安居公司的賬戶進(jìn)行走賬結(jié)算，荔安居公司開據(jù)排污井、化糞池清理疏通工程款結(jié)算發(fā)票，并收取管理費(fèi)。所以本起事故是承包單位和具體施工承包人在作業(yè)過程中安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)、安全監(jiān)管不到位、違章指揮、違章作業(yè)和盲目施救造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、責(zé)任認(rèn)定及處理意見

　?。ㄒ唬﹩挝回?zé)任及處理意見

　　1.廈門市荔安居物業(yè)管理有限公司

　　荔安居公司是本起事故施工承包單位，荔安居公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未設(shè)立安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)，未配備符合規(guī)定要求的專（兼）職安全員，未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，未建立有限空間作業(yè)制度，未認(rèn)真落實(shí)開展安全生產(chǎn)“三級(jí)教育”和培訓(xùn)。員工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、應(yīng)急處置能力不足。荔安居公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰。

　?。ǘ┯嘘P(guān)人員責(zé)任和處理意見

　　1.徐德龍，男，47歲，本起事故工程的承包人。徐德龍是事故現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的組織者和負(fù)責(zé)人，未制定化糞池安全作業(yè)方案、未配備必備的化糞池清淤作業(yè)安全設(shè)施、設(shè)備，作業(yè)前未進(jìn)行有毒有害氣體檢測(cè)，未向農(nóng)產(chǎn)品公司提出下井作業(yè)申請(qǐng)，違章組織作業(yè)；事故發(fā)生后，在未采取有效安全防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)施救，導(dǎo)致了事故的擴(kuò)大，對(duì)事故負(fù)有直接主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒其已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

　　2.鄒榮金，男，50歲，包工頭徐德龍請(qǐng)來的小工，缺乏有限空間作業(yè)安全常識(shí)，在未采取有效安全防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入化糞池出水井作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任。鑒其已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

　　3.周顯林，男，41歲，事故現(xiàn)場(chǎng)周邊群眾，看到徐德龍和鄒榮金危難時(shí)，緊急救援，精神可嘉，但缺乏有限空間作業(yè)安全常識(shí)，在未采取有效安全防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)下井施救，對(duì)事故沒有責(zé)任。鑒其已在事故中死亡，通報(bào)有關(guān)部門給予嘉獎(jiǎng)。

　　4.江金尾，男，52歲，本起事故施工承包單位荔安居公司的法定代表人，安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，嚴(yán)重失職。安全管理存在嚴(yán)重缺失；未制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未建立本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，默認(rèn)徐德龍以荔安居公司的名義承包管道疏通業(yè)務(wù)，未認(rèn)真落實(shí)國(guó)家有限空間作業(yè)規(guī)定，沒有制定《限制性空間管理作業(yè)程序》等制度，未對(duì)徐德龍?jiān)谇逵僮鳂I(yè)過程的安全生產(chǎn)進(jìn)行有效監(jiān)督管理、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止其違規(guī)行為。其對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)管理責(zé)任，根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予江金尾行政處罰并移交司法機(jī)關(guān)處理。  

　　六、整改意見和防范措施

　　（一）荔安居公司要認(rèn)真落實(shí)“四不放過”原則，立即開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，舉一反三，徹底清查公司安全管理存在的問題，查找事故發(fā)生的內(nèi)在原因，制定切實(shí)有效的員工管理規(guī)定，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發(fā)生。

　?。ǘ├蟀簿庸疽⒔∪?jí)教育培訓(xùn)制度，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)新上崗的員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，公司員工要經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，并且考試合格后，方能上崗作業(yè)，特殊崗位的人員必須持證上崗。

　?。ㄈ┺r(nóng)產(chǎn)品公司要加強(qiáng)進(jìn)場(chǎng)和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，糾正違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)的問題，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。要建立健全有限空間作業(yè)應(yīng)急處置預(yù)案，組織應(yīng)急處置演練，提高作業(yè)人員的自我保護(hù)意識(shí)和安全應(yīng)急技能。

　?。ㄋ模├蟀簿庸?、農(nóng)產(chǎn)品公司要建立健全有限空間作業(yè)的規(guī)章制度，要教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，落實(shí)有限空間作業(yè)報(bào)批制度，切實(shí)解決違章違規(guī)作業(yè)、不按安全操作規(guī)程作業(yè)等問題。

　?。ㄎ澹├蟀簿庸疽鋵?shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，配備必要的安全生產(chǎn)管理人員，做好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，做到教育培訓(xùn)考核合格上崗和特殊崗位持證上崗。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工安全管理，集中解決施工安全保證體系和規(guī)章制度不健全、責(zé)任不落實(shí)、安全措施不到位、安全培訓(xùn)走過場(chǎng)等問題，特別要加大隱患排查治理力度，對(duì)查出的安全隱患必須立即組織整改，有效防范、遏制各類施工安全事故的發(fā)生。

　?。└骷?jí)各相關(guān)部門組織在全區(qū)開展有限空間作業(yè)檢查、作業(yè)條件確認(rèn)專項(xiàng)治理工作，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真開展隱患排查治理，強(qiáng)化職工的安全培訓(xùn)教育，認(rèn)真完善和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（總局令第59號(hào)）相關(guān)要求，建立健全相關(guān)制度，積極開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作和本企業(yè)有限空間作業(yè)條件確認(rèn)工作，提高現(xiàn)場(chǎng)管理水平，規(guī)范企業(yè)有限空間作業(yè)行為。根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)和有限空間作業(yè)特點(diǎn)，制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案，并配備必要的應(yīng)急設(shè)備和器材，定期進(jìn)行演練，提高職工的應(yīng)急處置能力。

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