2019年7月29日上午9時(shí)05分左右，在位于余姚市梨洲街道茂盛路34號(hào)的余姚市姚靜金屬制品有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1500000元人民幣。

接到報(bào)告后，市應(yīng)急管理局、梨洲街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)，要求余姚市姚靜金屬制品有限公司立即停工整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。

按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，由市應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同市公安局、市監(jiān)察委員會(huì)、市總工會(huì)、梨洲街道辦事處組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)踏勘、調(diào)查取證等工作，并委托寧波市特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院和余姚市供電局的專家進(jìn)行了分析、研究，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

      （一）變壓器房改造工程基本情況

2019年7月24日，余姚市姚靜金屬制品有限公司將位于余姚市梨洲街道茂盛路34號(hào)的變壓器房改造工程發(fā)包給了石殿坤，雙方簽訂了《變壓器房改造合同》，約定“一、乙方按照甲方圖紙要求施工。二、所有建筑工程的安全事故由乙方全部負(fù)責(zé)。三、屋面防水及內(nèi)外墻涂料完成。四、變壓器房出現(xiàn)陰溝或明溝另外計(jì)算。五、付款方式：進(jìn)廠付10萬，驗(yàn)收合格余款一次性付清，價(jià)格為1400元/平方”，但未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在《變壓器房改造合同》中約定發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，只約定了由乙方全部承擔(dān)責(zé)任。

變壓器房改造工程于7月25日開始施工。7月28日，施工方現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人孟輝輝電話聯(lián)系了汽車起重機(jī)所有人周明超，讓周明超派起重機(jī)前往余姚市姚靜金屬制品有限公司變壓器房改造工程的工地進(jìn)行起重作業(yè)。7月29日上午5時(shí)多，周明超在電話聯(lián)系孟輝輝詢問工地地址后，安排汽車起重機(jī)司機(jī)王相寧前往該工地進(jìn)行起重作業(yè)。

余姚市姚靜金屬制品有限公司變壓器房改造工程在施工前未經(jīng)有關(guān)政府部門審批，屬于違法建設(shè)行為。事故發(fā)生后，梨洲街道辦事處城建城管辦公室和余姚市綜合行政執(zhí)法局梨洲中隊(duì)向該公司下達(dá)了責(zé)令停止違法行為通知書。

      （二）事故相關(guān)單位及人員基本情況

1.工程發(fā)包單位

余姚市姚靜金屬制品有限公司，成立于2019年2月25日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330281MA2CM4DN3G，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：浙江省余姚市梨洲街道茂盛路34號(hào)（自主申報(bào)），法定代表人：陶建紅，注冊(cè)資本：壹拾萬元整，營(yíng)業(yè)期限：2019年2月25日至長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬制品、電器配件、塑料制品的制造、加工。

2.工程承包人

石殿坤，男，出生于1974年2月2日，身份證號(hào)碼：41272519740202153X，漢族，住址河南省鹿邑縣鄭家集鄉(xiāng)劉小廟行政村西劉小廟。

3.汽車起重機(jī)所有人

周明超，男，1972年1月8日出生，身份證號(hào)碼：342221197201085130，漢族，住址安徽省宿州市碭山縣程莊鎮(zhèn)房莊自然村035，為汽車起重機(jī)所有人。

4.汽車起重機(jī)司機(jī)

王相寧，男，1990年1月15日出生，身份證號(hào)碼：342221199001155033，漢族，住址安徽省宿州市碭山縣程莊鎮(zhèn)老后寨自然村049，為周明超雇傭的汽車起重機(jī)司機(jī)。王相寧持有《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)行業(yè)技能崗位施工操作證》，證書號(hào)：1819JX-QCSZD00909,工種：汽車起重機(jī)操作。

      （三）事故設(shè)備基本情況

事故汽車起重機(jī)車牌號(hào)碼為浙BC8751,品牌型號(hào)為中聯(lián)牌ZLJ5189JQZ12D，車輛識(shí)別代號(hào)：L5E5B2D25AA000505，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼：6P09L003673，核定載人數(shù)：2人，總質(zhì)量：17530kg，外廓尺寸：11000*2500*3180mm。該汽車起重機(jī)為周明超所有。

      （四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)為余姚市姚靜金屬制品有限公司變壓器房改造工程工地，如圖1所示。工地東側(cè)為門衛(wèi)室，南側(cè)為圍墻，圍墻高2.1m，墻外為馬路，馬路靠近圍墻處上方有1萬伏高壓線穿過，距離地面11.5m。王相寧操作的汽車起重機(jī)停在馬路上進(jìn)行起重作業(yè)，其回轉(zhuǎn)中心距離圍墻4.0m。 

圖1

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

      （一）事故發(fā)生經(jīng)過分析

2019年7月29日上午7時(shí)左右，王相寧駕駛浙BC8751汽車起重機(jī)到達(dá)余姚市姚靜金屬制品有限公司進(jìn)行起重作業(yè)。王相寧操作的汽車起重機(jī)停在工地南側(cè)圍墻外的馬路上，待工人將混凝土車中的混凝土倒到起重機(jī)的料斗中后，王相寧操作汽車起重機(jī)將料斗中的混凝土從墻外的馬路上吊裝到墻內(nèi)的工地上，再由孟輝輝和陳雷扶著料斗將混凝土倒到工地基礎(chǔ)上。上午9時(shí)05分左右，王相寧在進(jìn)行起重作業(yè)時(shí)，汽車起重機(jī)的起重臂頂端與高壓線發(fā)生打火后導(dǎo)致料斗帶電，陳雷伸出右手去扶料斗時(shí)，剛碰到料斗手就麻了一下，陳雷立刻縮回右手，跳到一邊，叫了一聲“有電”，然后四下環(huán)顧，發(fā)現(xiàn)孟輝輝雙手被“粘”在料斗上，陳雷順手從地上拿起一個(gè)木棍，剛想把孟輝輝的雙手挑開，發(fā)現(xiàn)孟輝輝已經(jīng)倒向地面。

      （二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，王相寧立即操作汽車起重機(jī)收起吊鉤、回縮大臂、減少大臂角度，將料斗移到墻外，陳雷及其他工人撥打了“110”報(bào)警電話、“120”急救電話。救護(hù)車到達(dá)后，將孟輝輝送往梨洲街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心搶救。到達(dá)梨洲街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，孟輝輝被脫去鞋子，陳雷發(fā)現(xiàn)孟輝輝左腳大拇指處被擊穿發(fā)黑，出現(xiàn)一個(gè)洞，右腳小拇指根部有電擊后皮膚卷起來的痕跡。根據(jù)梨洲街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重危病人搶救記錄，孟輝輝雙足可見電擊創(chuàng)口（Ⅲ度燒傷）。當(dāng)日上午11時(shí)25分，孟輝輝因傷勢(shì)過重經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故傷亡人員及善后處理情況

      （一）事故死亡人員情況

孟輝輝，男，1979年1月10日出生，身份證號(hào)碼：342222197901100457，漢族，戶籍所在地安徽省宿州市蕭縣黃口鎮(zhèn)孟莊行政村孟莊自然村163號(hào)。

      （二）事故善后處理情況

2019年7月29日，在余姚市梨洲街道人民調(diào)解委員會(huì)的主持下，余姚市姚靜金屬制品有限公司、周明超、石殿坤與孟輝輝的親屬王影芝、孟博奧、孟肖肖達(dá)成了賠償協(xié)議，善后事宜處置平穩(wěn)。

四、事故原因分析

      （一）事故直接原因

汽車起重機(jī)司機(jī)王相寧，違反《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB6067.1-2010）15.3.3的規(guī)定，在操作起重機(jī)工作時(shí)，臂架、鋼絲繩進(jìn)入1萬伏架空高壓線的預(yù)定最小距離2米之內(nèi)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

      （二）事故間接原因

1.余姚市姚靜金屬制品有限公司，將未經(jīng)有關(guān)政府部門審批通過的變壓器房改造工程發(fā)包給石殿坤，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在變壓器房改造合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。

2.余姚市姚靜金屬制品有限公司主要負(fù)責(zé)人陶建紅，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.工程承包人石殿坤，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

4.汽車起重機(jī)所有人周明超，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未安排持證人員現(xiàn)場(chǎng)指揮汽車起重機(jī)作業(yè)，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

5.孟輝輝，作為施工方現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，對(duì)王相寧操作汽車起重機(jī)進(jìn)行起重作業(yè)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，造成汽車起重機(jī)在高壓線附近進(jìn)行起重作業(yè)時(shí)起重臂頂端與高壓線發(fā)生打火后料斗帶電，導(dǎo)致本人觸電死亡。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級(jí)為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

      （一）汽車起重機(jī)司機(jī)王相寧，違反《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB6067.1-2010）15.3.3的規(guī)定，在操作起重機(jī)工作時(shí)，臂架、鋼絲繩進(jìn)入1萬伏架空高壓線的預(yù)定最小距離2米之內(nèi)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

      （二）余姚市姚靜金屬制品有限公司，將未經(jīng)有關(guān)政府部門審批通過的變壓器房改造工程發(fā)包給石殿坤，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在變壓器房改造合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局依法給予余姚市姚靜金屬制品有限公司行政處罰。

      （三）余姚市姚靜金屬制品有限公司主要負(fù)責(zé)人陶建紅，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局依法給予陶建紅行政處罰。

      （四）工程承包人石殿坤，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局依法給予石殿坤行政處罰。

      （五）汽車起重機(jī)所有人周明超，未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未安排持證人員現(xiàn)場(chǎng)指揮汽車起重機(jī)作業(yè)，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局依法給予周明超行政處罰。

      （六）孟輝輝，作為施工方現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，對(duì)王相寧操作汽車起重機(jī)進(jìn)行起重作業(yè)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，造成汽車起重機(jī)在高壓線附近進(jìn)行起重作業(yè)時(shí)起重臂頂端與高壓線發(fā)生打火后料斗帶電，導(dǎo)致本人觸電死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已死亡，不予追究。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：

      （一）余姚市姚靜金屬制品有限公司、石殿坤要充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理、檢查，并取得實(shí)際效果，努力提升從業(yè)人員的安全意識(shí)，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，消除各類事故隱患。

      （二）王相寧、周明超要充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和起重作業(yè)相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁在高壓線附近等危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行起重作業(yè)，起重作業(yè)過程中應(yīng)當(dāng)安排持證人員進(jìn)行起重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)指揮，采取有效管理措施，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

      （三）梨洲街道辦事處要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，全面排摸查處違法建設(shè)行為，通過強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識(shí)、安全保護(hù)意識(shí)和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。

                                                                                                                      余姚市姚靜金屬制品有限公司

 “7.29”一般觸電事故調(diào)查組 

2019年9月5日