各縣、區(qū)安監(jiān)局，市開發(fā)區(qū)、徐圩新區(qū)、云臺山景區(qū)、高新區(qū)安監(jiān)局：

2016年5月23日8時30分左右，灌云縣臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)內(nèi)的連云港中港精細(xì)化工有限公司發(fā)生一起死亡2人的生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，灌云縣安監(jiān)局未按時向市安監(jiān)局報送事故信息。5月24日，全市危險化學(xué)品安全專項整治工作會議上對此事故進(jìn)行了通報，會后對灌云縣安監(jiān)局及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了約談，同時，市政府決定成立事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查，目前，事故正在調(diào)查過程中。為及時吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅事故信息報送有關(guān)規(guī)定，全面深入扎實(shí)地抓好當(dāng)前危險化學(xué)品安全專項整治工作，現(xiàn)將事故情況通報如下。

一、事故單位概況及事故簡要情況

（一）事故單位概況。中港精細(xì)化工有限公司位于灌云縣臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)緯四路北側(cè)，于2010年7月15日成立，投資方是宜興市中港精細(xì)化工有限公司，公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人盧榮群。該公司現(xiàn)有員工115人，屬危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，持有危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，證號：（蘇）WH安許證字[G00129]，有效期為2015年8月20日至2018年8月19日。公司目前生產(chǎn)產(chǎn)品有異丁酸、3-戊酮、丙酮、戊酸、丙酸丙酯、甲基異丙基酮、硅酸乙酯。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過。5月22日上午，中港精細(xì)化工公司生產(chǎn)部安排2名員工清洗18號醋酸儲罐。兩名員工先后對醋酸儲罐采取了通入蒸氣熏蒸、用真空負(fù)壓方式抽取罐內(nèi)積水、清水沖洗儲罐等作業(yè)，至上午10時停止作業(yè)，下午未對該儲罐清洗。23日上午7時30分，生產(chǎn)部部長費(fèi)建強(qiáng)安排白班雜工陸貴生和劉星民，繼續(xù)對18號醋酸儲罐清洗作業(yè)。陸貴生和劉星民先用清水清洗儲罐，再用真空抽取罐內(nèi)積水，8時20分許，陸貴生不慎將與塑料真空管連接的金屬管掉入儲罐內(nèi)，陸貴生讓劉星民去關(guān)閉真空管閥門，陸貴生在未采取安全防護(hù)措施、未經(jīng)許可審批的情況下，擅自進(jìn)入儲罐內(nèi)撿取金屬管，暈倒在儲罐內(nèi)。劉星民發(fā)現(xiàn)后，立即呼救，趕來的生產(chǎn)部長費(fèi)建強(qiáng)情急之下僅佩戴TF1型P-A-3防毒面具便盲目進(jìn)入罐內(nèi)施救，隨又昏倒在罐內(nèi)。

（三）應(yīng)急救援情況。中港精細(xì)化工有限公司在組織自救的同時，于8時27分向園區(qū)消防站和120報警求救，消防站人員于8時37分到達(dá)事故現(xiàn)場，8時50分左右先后將兩人從罐內(nèi)救出。接到事故報告的臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)管委會安排海濱醫(yī)院前往救援，120救護(hù)車將陸貴生、費(fèi)建強(qiáng)兩人送往響水縣人民醫(yī)院搶救。9時43分，經(jīng)搶救無效，宣布死亡。

（四）事故報告情況。據(jù)調(diào)查了解，中港精細(xì)化工有限公司于8時44分向臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)安監(jiān)分局電話報告事故。安監(jiān)分局于8時56分以電話口頭方式向灌云縣安監(jiān)局報告事故?？h安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)11時40分指示園區(qū)安監(jiān)分局領(lǐng)導(dǎo)直接向市安監(jiān)局報告事故，但分局領(lǐng)導(dǎo)因忙于善后等原因并未答應(yīng)。灌云縣委、縣政府于14時42分以傳真方式向市委值班室報送了事故信息。16時30分，市安監(jiān)局收到市委值班室轉(zhuǎn)來的事故信息后，市安監(jiān)局立即向灌云縣安監(jiān)局電話詢問了解事故情況。灌云縣安監(jiān)局在市安監(jiān)局的催促下，于17時10分通過綜合信息直報系統(tǒng)、18時17分以傳真方式向市安監(jiān)局報送事故信息。灌云縣安監(jiān)局從8時56分接到事故報告，到當(dāng)日17時10分向市安監(jiān)局報送事故信息，間隔時間8小時14分鐘，遲報事故信息6個小時14分鐘。

二、事故原因初步分析

根據(jù)醫(yī)院死亡診斷分析及專家對工藝、設(shè)備的檢查分析，初步認(rèn)定死亡原因為：窒息死亡（待專業(yè)檢測機(jī)構(gòu)出具罐內(nèi)氣體成份及濃度檢測報告后，再進(jìn)一步確認(rèn)）。清洗儲罐作業(yè)人員未經(jīng)審批、未采取安全措施、擅自進(jìn)入受限空間；救援人員未采取有效安全防護(hù)措施、盲目進(jìn)入受限空間施救，是造成窒息事故及事故擴(kuò)大的主要原因。

三、事故暴露出的問題

從這起事故的發(fā)生到處置，暴露出中港精細(xì)化工有限公司對安全生產(chǎn)法律法規(guī)、安全規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)和上級規(guī)范文件要求執(zhí)行不力，教育培訓(xùn)和安全管理等方面都存在問題；也反映出灌云縣安監(jiān)局貫徹落實(shí)事故報告與處置有關(guān)規(guī)定不嚴(yán)肅、不嚴(yán)格，不守規(guī)矩的問題。

一是企業(yè)員工安全意識淡薄。在清洗儲罐作業(yè)過程中，作業(yè)人員忽視公司管理規(guī)定、規(guī)章制度和操作規(guī)程，既未報告審批，又未采取必要的防護(hù)措施，擅自進(jìn)入受限空間；救援人員在未正確分析風(fēng)險因素、未正確采取有效安全措施情況下，盲目進(jìn)入罐內(nèi)施救，均反映出企業(yè)員工和管理人員存在安全意識淡薄的問題。

二是企業(yè)應(yīng)急管理工作不到位。企業(yè)應(yīng)急救援器材配備不齊全，企業(yè)應(yīng)急預(yù)案雖有窒息等危險因素分析辨識，但未配備正壓式空氣呼吸器；應(yīng)急演練流于形式，未組織開展過受限空間中毒窒息事故等有針對性的應(yīng)急處置演練，未認(rèn)真組織應(yīng)急演練總結(jié)評估。

三是企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位。企業(yè)三級安全教育培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，對員工三級教育培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗、新上崗培訓(xùn)的內(nèi)容、時間、質(zhì)量不符合培訓(xùn)規(guī)定的要求，反映出企業(yè)落實(shí)安全教育培訓(xùn)規(guī)定不嚴(yán)格的問題。

四是企業(yè)現(xiàn)場安全管理工作不到位。企業(yè)清洗儲罐作業(yè)頻繁，每年達(dá)數(shù)十罐次，雖然都是罐體外作業(yè)，嚴(yán)禁進(jìn)入罐內(nèi)，但生產(chǎn)部在安排清洗儲罐作業(yè)前，沒有做到每次都對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底；企業(yè)在安全巡查中，也未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章行為，反映出企業(yè)安全管理工作中存在缺陷。企業(yè)未按照安全標(biāo)準(zhǔn)化體系有效運(yùn)行管理，安全檢查不深不細(xì)，執(zhí)行安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不嚴(yán)格。

五是縣安監(jiān)局違反規(guī)定遲報事故。灌云縣安監(jiān)局在事故信息報送方面，曾出現(xiàn)過類似問題，造成了上級機(jī)關(guān)工作的被動，市安監(jiān)局對灌云縣安監(jiān)局的遲報事故行為曾給予過批評，并提出明確具體要求。5月23日，灌云縣安監(jiān)局再次出現(xiàn)遲報事故現(xiàn)象，作為安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管部門實(shí)屬不該。

四、以高度的執(zhí)行力、強(qiáng)烈的責(zé)任感、嚴(yán)格的工作標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)抓好當(dāng)前危險化學(xué)品安全專項整治工作

各縣區(qū)安監(jiān)局、各生產(chǎn)經(jīng)營單位要認(rèn)真吸取“5.23”事故教訓(xùn)，舉一反三，警鐘常鳴，扎實(shí)抓好當(dāng)前危險化學(xué)品安全專項整治工作，認(rèn)真全面深入地排查整治存在的問題和事故隱患，堅決打好這次危險化學(xué)品安全專項整治攻堅戰(zhàn)、圍殲戰(zhàn)，進(jìn)一步規(guī)范安全生產(chǎn)工作法治秩序，進(jìn)一步提升危險化學(xué)品企業(yè)本質(zhì)安全水平和安全管理水平，進(jìn)一步增強(qiáng)危險化學(xué)品生產(chǎn)安全保障能力。

（一）進(jìn)一步強(qiáng)化執(zhí)行力。各縣區(qū)安監(jiān)局和各生產(chǎn)經(jīng)營單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、安全規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)和上級規(guī)范性文件要求，尤其要貫徹落實(shí)好全市危險化學(xué)品安全專項整治工作會議精神和省、市實(shí)施方案，絕不允許在貫徹落實(shí)過程中出現(xiàn)“中梗阻”和打折扣、出偏差等現(xiàn)象。要嚴(yán)格要求，嚴(yán)肅紀(jì)律，以強(qiáng)大的執(zhí)行力保證安全生產(chǎn)法律法規(guī)和各項工作任務(wù)落到實(shí)處，取得實(shí)效。要嚴(yán)格生產(chǎn)安全事故信息報送制度規(guī)定，確保信息渠道暢通，事故應(yīng)急工作及時有效。

（二）進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。各縣區(qū)安監(jiān)部門和生產(chǎn)經(jīng)營單位要進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任和主體責(zé)任落實(shí)，做到細(xì)化明責(zé)、抓好履責(zé)、注重督責(zé)、嚴(yán)格問責(zé)。各單位要對照職責(zé)和任務(wù)分工、時間進(jìn)度，認(rèn)真落實(shí)責(zé)任制，嚴(yán)格按照“自查清單”、“排查清單”和“三個一批”要求，扎實(shí)做好安全專項整治工作，做到一級對一級負(fù)責(zé)，層層負(fù)責(zé)，保證安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到位。

（三）進(jìn)一步強(qiáng)化工作標(biāo)準(zhǔn)。各單位要按照全市工作部署與要求，找準(zhǔn)著力點(diǎn)、突出工作重點(diǎn)，采取有力措施，一件一件地抓落實(shí)，一個時間節(jié)點(diǎn)一個時間節(jié)點(diǎn)地向前推進(jìn)，鍥而不舍地抓到底，全力推進(jìn)各項工作落實(shí)。各單位要結(jié)合六月份“安全生產(chǎn)月”活動，大造聲勢，加強(qiáng)宣傳力度，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)教育培訓(xùn)，堅持問題導(dǎo)向，徹查整治隱患，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，全面保質(zhì)保量地完成專項整治工作任務(wù)。

連云港市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

                               2016年6月1日