2018年3月7日晚上6點(diǎn)58分左右,位于余姚市低塘街道西鄭巷村克山11號的楊震震個(gè)人模板加工作坊發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失90余萬元人民幣。

      接到報(bào)告后,市安監(jiān)局、市公安局低塘派出所、低塘街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場,要求該廠立即停工、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,3月8日,經(jīng)余姚市人民政府授權(quán),由市安監(jiān)局牽頭,會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、低塘街道辦事處組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:

一、基本情況

      (一)事故單位基本情況

      楊震震個(gè)人模板加工作坊,位于余姚市低塘街道西鄭巷村克山11號寧波奧迪圣模具技術(shù)有限公司內(nèi),投資人是楊震震,從事模板加工項(xiàng)目。該作坊未經(jīng)工商登記注冊,屬于非法生產(chǎn)經(jīng)營。楊震震雇傭其弟弟楊振興及另一個(gè)工人一起從事模板加工。

      (二)事故設(shè)備基本情況

      事故設(shè)備為端面銑床,系楊震震購買的二手設(shè)備,設(shè)備上未見標(biāo)牌,楊振興也未能提供事故設(shè)備使用說明書等資料,事故設(shè)備具體參數(shù)情況不明。楊震震未制定設(shè)備安全操作規(guī)程。

       (三)事故場地租賃情況

       楊震震個(gè)人模板加工作坊使用的場地系向?qū)幉▕W迪圣模具技術(shù)有限公司租賃,租用了寧波奧迪圣模具技術(shù)有限公司一樓廠房南邊的一塊場地,租賃期間為2016年6月1日至2019年6月1日,房租為20000元/年。雙方簽訂的《租房合同》約定:“乙方(承租方)保證自己和他人的生命財(cái)務(wù)(注:原文如此)安全,出現(xiàn)任何問題跟甲方(出租方)無關(guān)”;“廠房租賃期間,甲方有權(quán)督促并協(xié)助乙方做好消防、安全、衛(wèi)生工作”。除上述約定外,租賃合同中沒有安全管理職責(zé)方面的其他約定,租賃雙方也未另行簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

       二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

       (一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年3月7日下午5時(shí)左右,楊震震個(gè)人模板加工作坊業(yè)主楊震震和其弟弟楊振興在余姚市低塘街道西鄭巷村克山11號寧波奧迪圣模具技術(shù)有限公司的出租廠房內(nèi)進(jìn)行模板銑削加工。當(dāng)天晚上6點(diǎn)58分左右,楊震震在操作一臺端面銑床加工模板時(shí),在未關(guān)掉銑床的情況下俯身處理加工的模板,不慎被卷入高速運(yùn)轉(zhuǎn)的銑削刀具盤中。

(二)應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后,旁邊的楊振興立即趕過去關(guān)掉銑床,試圖將楊震震救出來,但未成功,楊振興馬上報(bào)告給寧波奧迪圣模具技術(shù)有限公司管理人員藍(lán)韓欣,藍(lán)韓欣立即趕到現(xiàn)場,并撥打“110”、“119”報(bào)警電話。幾分鐘后,公安人員和消防人員趕到現(xiàn)場,將楊震震從銑床中救下來,并送往余姚市人民醫(yī)院搶救。但終因傷勢過重,楊震震于當(dāng)天晚上11時(shí)左右經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故傷亡人員及善后處理情況

       (一)事故死亡人員情況

       楊震震,男,1983年3月14日出生,漢族,住址:河南省寧陵縣邏崗鎮(zhèn)劉豆樓村。個(gè)人從事模板加工。

       (二)事故善后處理情況

       2018年3月12日,在低塘街道西鄭巷村人民調(diào)解委員會的主持下,寧波奧迪圣模具技術(shù)有限公司法定代表人吳金水與楊震震的妻子竇愛強(qiáng)等家屬達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議,事故善后處置平穩(wěn)。

       四、事故原因分析

(一)事故直接原因

楊震震安全意識淡漠,違反安全管理規(guī)定,在未關(guān)掉銑床的情況下俯身處理加工的模板,不慎被卷入高速運(yùn)轉(zhuǎn)的銑削刀具盤中并導(dǎo)致死亡,是事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故間接原因

楊震震個(gè)人模板加工作坊不具備安全生產(chǎn)條件而從事生產(chǎn)經(jīng)營活動,未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,存在重大事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

       六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)楊震震安全意識淡漠,違反安全管理規(guī)定,在未關(guān)掉銑床的情況下俯身處理加工的模板,不慎被卷入高速運(yùn)轉(zhuǎn)的銑削刀具盤中,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)楊震震個(gè)人模板加工作坊不具備安全生產(chǎn)條件而從事生產(chǎn)經(jīng)營活動,未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,存在重大事故隱患,建議予以取締。

(三)寧波奧迪圣模具技術(shù)有限公司雖然在《廠房租賃協(xié)議》中約定了部分安全管理職責(zé),但約定不夠全面、規(guī)范,且未按照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定履行好對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改等職責(zé),但與事故的發(fā)生沒有直接因果關(guān)系,不予追究。對其出租行為違反《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的情況,建議市安監(jiān)局另行予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:

低塘街道辦事處要進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管,特別是對“廠中廠”和“低小散”企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管,通過強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī),不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護(hù)意識和安全操作技能,發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時(shí)有效治理,發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。

           余姚市低塘街道西鄭巷村楊震震個(gè)人模板加工作坊

                   “3.7”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

                         2018年5月4日