2017年9月29日上午6時40分左右,位于余姚市陸埠鎮(zhèn)江南村的余姚市恩惠凈水設(shè)備廠發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡、三人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失163.6萬元人民幣。

      接到報告后,市安監(jiān)局、市市場監(jiān)督管理局、陸埠鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場,要求該廠立即停工整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

因事故設(shè)備系該廠房東自制的載貨電梯,故首先由市市場監(jiān)督管理局進(jìn)行調(diào)查,以確定該事故是否屬于特種設(shè)備事故。2017年10月10日,余姚市安全生產(chǎn)委員會辦公室給市市場監(jiān)督管理局發(fā)了《關(guān)于要求做好余姚市恩惠凈水設(shè)備廠“9.29”死亡事故調(diào)查處理及特種設(shè)備安全監(jiān)管工作的函》(余安委辦[2017]49號),認(rèn)為該事故設(shè)備具備電梯設(shè)備的主要特征,應(yīng)認(rèn)定為非法的特種設(shè)備,該事故屬于特種設(shè)備安全事故,并依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和文件規(guī)定,建議市市場監(jiān)督管理局立即會同相關(guān)部門組成事故調(diào)查組,對余姚市恩惠凈水設(shè)備廠“9.29”貨梯墜落事故進(jìn)行調(diào)查處理。

       2017年11月1日,市市場監(jiān)督管理局向市安委辦提交了《關(guān)于余姚市恩惠凈水設(shè)備廠“9.29”土制升降機(jī)轎廂墜落事故調(diào)查處理意見的報告》(余市監(jiān)綜[2017]88號),認(rèn)為余姚市恩惠凈水設(shè)備廠發(fā)生事故的土制升降設(shè)備是額定起重量為450kg的土制簡易升降機(jī),不具備特種設(shè)備——電梯的主要特征,也沒有按照簡易升降機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計、制造、安裝、維修和使用等進(jìn)行管理,系企業(yè)一般生產(chǎn)設(shè)備,因此該事故不屬于特種設(shè)備事故,應(yīng)當(dāng)按照《安全生產(chǎn)法》由相關(guān)職能部門依法依規(guī)進(jìn)行調(diào)查處理。

      根據(jù)市市場監(jiān)督管理局的意見,按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,11月2日,經(jīng)余姚市人民政府授權(quán),由市安監(jiān)局牽頭,會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、陸埠鎮(zhèn)政府組成事故調(diào)查組。因案情復(fù)雜,經(jīng)市政府批準(zhǔn)延長調(diào)查期限六十日。

      事故調(diào)查期間,事故調(diào)查組于2018年1月5日對事故設(shè)備拆除現(xiàn)場提取到的起重量限制器進(jìn)行委托鑒定,該起重量限制器生產(chǎn)廠家寧波艾恩電子有限公司于2018年1月31日出具了檢測報告。事故調(diào)查組經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查查明該起重量限制器系房東余志龍偽造的物證,事故設(shè)備從未安裝過起重量限制器,故于2018年3月21日再次發(fā)函要求市市場監(jiān)督管理局對事故設(shè)備是否屬于特種設(shè)備作出鑒定。市市場監(jiān)督管理局經(jīng)過重新調(diào)查后,于2018年4月19日復(fù)函認(rèn)為事故設(shè)備應(yīng)為簡易升降機(jī),而非貨梯;無法認(rèn)定事故設(shè)備是額定起重量為500公斤以上的特種設(shè)備,也無法認(rèn)定該事故為特種設(shè)備事故。

      據(jù)此,事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:

      一、基本情況

     (一)事故單位基本情況

     1、事故發(fā)生單位基本情況

     余姚市恩惠凈水設(shè)備廠,統(tǒng)一社會信用代碼:912330281MA28YC2U4C,類型:個體工商戶,經(jīng)營場所:余姚市陸埠鎮(zhèn)江南村舜孫東路41號,經(jīng)營者:呂遠(yuǎn)超,組成形式:個人經(jīng)營,注冊日期:2008年5月9日,經(jīng)營范圍:凈水設(shè)備、濾芯、空氣凈化器、水暖潔具、管件的加工。

      2、事故相關(guān)單位基本情況

      廠房出租單位余姚市江南浴衛(wèi)裝潢有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91330281717240714Y,類型:有限責(zé)任公司(自然人獨資),住所:余姚市陸埠鎮(zhèn)余計村,法定代表人:倪康,注冊資本:50萬元,成立日期:1996年7月31日,營業(yè)期限:1996年7月31日至長期,經(jīng)營范圍:室內(nèi)裝潢;水暖器材、金屬材料、五金配件、塑料配件、電器配件的批發(fā)、零售。

      余姚市江南浴衛(wèi)裝潢有限公司股權(quán)變更情況:2016年4月,余志龍將該公司100%股份轉(zhuǎn)讓給其兒子余圣垚,同年9月,余圣垚又將該公司100%股份轉(zhuǎn)讓給其妻子倪康,由倪康擔(dān)任法定代表人,負(fù)責(zé)公司財務(wù),公司的生產(chǎn)經(jīng)營仍然由余志龍負(fù)責(zé)。

     (二)事故設(shè)備基本情況

     事故設(shè)備為土制簡易升降機(jī),其動力驅(qū)動裝置為由河南省中州起重機(jī)械廠生產(chǎn)的CD1MD1型鋼絲繩電動葫蘆,起升重量2t,起升高度9m,起升速度8m/min,運(yùn)行速度20m/min,額定電壓380/220V,出廠編號:0033,日期:2001年10月;其箱體為自制金屬箱體,大小約為長2m*寬2m*高1.8m;箱體兩側(cè)各設(shè)有2根由鋼管制作的自制導(dǎo)軌,并設(shè)有聯(lián)鎖裝置;外側(cè)門為自制鋼板門。事故設(shè)備拆除后發(fā)現(xiàn)一個寧波艾恩電子有限公司生產(chǎn)的INP型起重量限制器,但在現(xiàn)場勘驗時并未發(fā)現(xiàn),房東余志龍解釋稱該起重量限制器早已掉落在地上。事故設(shè)備旁邊設(shè)有警示標(biāo)志:“貨梯運(yùn)行時禁止載人”,運(yùn)行高度為從1樓至3樓,動力驅(qū)動裝置安裝在3樓上部的閣樓上。

      該土制簡易升降機(jī)系余志龍于2002年左右委托在陸埠鎮(zhèn)從事防盜窗、鐵門等制作的章建明制造,章建明承接后,自己負(fù)責(zé)了升降機(jī)的鐵拉門制作,并將升降機(jī)的電動葫蘆、箱體、導(dǎo)軌等主要部件轉(zhuǎn)包給四川人“阿勇”(身份不明)采購、制作,升降機(jī)制作費18000余元由章建明結(jié)算。2008年左右,余志龍又委托“魏曉明”(身份不明)更換了升降機(jī)的鐵拉門、導(dǎo)軌、鋼絲繩,修復(fù)了箱體,但沒有更換電動葫蘆。2013年左右,余志龍又委托在陸埠鎮(zhèn)從事防盜窗、鐵門等制作的徐小春將升降機(jī)的鐵門進(jìn)行了切割,箱體進(jìn)行了修復(fù)。

      (三)事故廠房租賃情況

      事故廠房位于余姚市陸埠鎮(zhèn)江南村余計自然村,房屋、土地所有權(quán)人為余姚市江南浴衛(wèi)裝潢有限公司。2016年2月1日,余志龍代表余姚市江南浴衛(wèi)裝潢有限公司與余姚市恩惠凈水設(shè)備廠經(jīng)營者呂遠(yuǎn)超簽訂了《廠房租賃合同》。

      該《廠房租賃合同》約定租賃期限為2016年6月1日至2019年6月1日,每年租金為195000元,每年提前10天付清。其中第三條約定:“維護(hù)責(zé)任:因乙方使用不善造成房屋或設(shè)備損失和維修費用由乙方承擔(dān)并責(zé)任(注:原協(xié)議如此)賠償損失。因廠房自身問題產(chǎn)生的費用甲方承擔(dān)?！钡谒臈l約定:“廠房租賃期間的相關(guān)費用由乙方支付如下:1、水費,電費,電表,費用由乙方承擔(dān)。于每月25日付于甲方。2、電梯費用,維修費,年檢費,由乙方承擔(dān)。3、防火安全,乙方在租賃期間應(yīng)嚴(yán)格遵守,積極配合甲方做好消防安全工作,否則由此產(chǎn)生的一切責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)?！?/p>

      該《廠房租賃合同》由余志龍個人出面簽訂,租金打入倪康用于公司費用結(jié)算的個人銀行卡。

      (四)事故設(shè)備維修責(zé)任分析

     《中華人民共和國合同法》第二百二十條規(guī)定:“出租人應(yīng)當(dāng)履行租賃物的維修義務(wù),但當(dāng)事人另有約定的除外?！睋?jù)此,房屋出租時如果出租方與承租方未約定維修責(zé)任,則維修責(zé)任由出租方承擔(dān);如果有約定則從約定。本起事故中的土制簡易升降機(jī)系出租廠房附屬固定資產(chǎn),適用上述法律規(guī)定。上述《廠房租賃合同》第三條約定:“維護(hù)責(zé)任:因乙方使用不善造成房屋或設(shè)備損失和維修費用由乙方承擔(dān)并責(zé)任賠償損失。因廠房自身問題產(chǎn)生的費用甲方承擔(dān)?！痹摷s定應(yīng)當(dāng)屬于關(guān)于事故設(shè)備的維修責(zé)任的約定,因此要界定事故設(shè)備的維修責(zé)任,首先要明確本起事故的發(fā)生是因為承租方使用不善還是設(shè)備自身問題。從調(diào)查情況來看,土制簡易升降機(jī)突然急速下墜的原因是因為鋼絲繩斷裂,而鋼絲繩斷裂的原因是因為缺少維護(hù)保養(yǎng),在鋼絲繩有損傷的情況下沒有及時更換。另據(jù)調(diào)查,承租方使用時并沒有超重情形,該土制簡易升降機(jī)鋼絲繩電動葫蘆起升重量2t,房東余志龍稱曾經(jīng)安裝過起重量限制器,稱限重450Kg,但事故發(fā)生時該起重量限制器已經(jīng)摔落于地面,失去了限重作用,且無法顯示限制重量,余志龍所稱限重450Kg缺少依據(jù),且已失去限重功能。余姚市恩惠凈水設(shè)備廠《車間安全注意事項》手冊第三部分“貨梯使用管理規(guī)定”中規(guī)定“貨梯最高負(fù)重不得超過500Kg”,暫且不論究竟是限重450Kg還是500Kg,從事故發(fā)生當(dāng)時土制簡易升降機(jī)的實際載重量來看,5袋內(nèi)管,每袋重約10-15Kg,4名女工,每人體重約50-60Kg,全部按照最大值計算,最大重量也僅為315Kg,未達(dá)到限重標(biāo)準(zhǔn)。事故發(fā)生時,雖然余姚市恩惠凈水設(shè)備廠員工沒有嚴(yán)格遵守“貨梯使用管理規(guī)定”,前一天晚上貨梯停用時沒有按照內(nèi)部規(guī)定鎖止于1樓,事故發(fā)生時沒有按照內(nèi)部規(guī)定由工作人員操作,而是由2名裝配女工操作,但這些僅僅是違反廠里內(nèi)部規(guī)定,調(diào)查中并未發(fā)現(xiàn)裝配女工操作貨梯時有不當(dāng)操作,且沒有違反禁止人貨混裝的規(guī)定,貨梯運(yùn)行時員工并沒有在貨梯內(nèi),因此不能認(rèn)為是造成土制簡易升降機(jī)鋼絲繩突然斷裂的主要原因,從而也難以認(rèn)定承租方有使用不善的情況。

      另據(jù)調(diào)查,在租賃期間,土制簡易升降機(jī)曾經(jīng)發(fā)生過故障,故障發(fā)生時承租方首先電話聯(lián)系出租方余志龍,余志龍也委托了維修人員徐小春到現(xiàn)場進(jìn)行修理,說明余志龍當(dāng)時認(rèn)可土制簡易升降機(jī)的維修責(zé)任應(yīng)由其負(fù)責(zé)。

      綜合以上分析,本起事故中的土制簡易升降機(jī)維修責(zé)任應(yīng)當(dāng)屬于出租方。

      二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

     (一)事故發(fā)生經(jīng)過

      2017年9月29日上午6時40分左右,余姚市恩惠凈水設(shè)備廠員工許春燕、胡賢聰、崔雪紅、張先云(均系女性,體重約50-60Kg)用土制簡易升降機(jī)將5袋內(nèi)管(每袋重約10-15Kg)分別從1樓、2樓運(yùn)到3樓后,在從升降機(jī)中將內(nèi)管往外搬運(yùn)的過程中,升降機(jī)的鋼絲繩突然斷裂而急速下墜至1樓,導(dǎo)致剛搬運(yùn)內(nèi)管至升降機(jī)門口的許春燕從高處墜落,摔在升降機(jī)箱體上面而嚴(yán)重受傷;正在升降機(jī)內(nèi)搬運(yùn)內(nèi)管的胡賢聰、崔雪紅、張先云隨升降機(jī)急速下墜而不同程度地受傷。

     (二)應(yīng)急救援情況

     事故發(fā)生后,在現(xiàn)場的胡惠珠(經(jīng)營者呂遠(yuǎn)超的母親)立即撥打“120”急救電話,并分別打電話給呂遠(yuǎn)超、房東余志龍,同時組織廠里的工人將在升降機(jī)內(nèi)的傷員胡賢聰、崔雪紅、張先云救出,將摔落在升降機(jī)箱體上的許春燕救下來。呂遠(yuǎn)超、余志龍也先后趕到現(xiàn)場,因救護(hù)車未到,呂遠(yuǎn)超與其表兄各開一輛汽車送4名傷員前往醫(yī)院,后在譚家?guī)X東路豐田4S店處將重傷的許春燕轉(zhuǎn)移至趕到的救護(hù)車上,送往余姚市人民醫(yī)院搶救,但終因傷勢過重,許春燕經(jīng)搶救無效于當(dāng)日上午8時左右死亡;胡賢聰、崔雪紅經(jīng)余姚市人民醫(yī)院治療后,次日被轉(zhuǎn)送至寧波市第二人民醫(yī)院治療,其中胡賢聰被診斷為骨盆粉碎性骨折,經(jīng)寧波二院治療后于2017年11月10日轉(zhuǎn)往寧波市康復(fù)醫(yī)院象山分院做康復(fù)治療,目前仍在康復(fù)治療中;崔雪紅被診斷為胸12椎體骨折,經(jīng)寧波二院治療后于2017年10月22日轉(zhuǎn)往余姚邦爾骨科醫(yī)院做康復(fù)治療,目前已出院在家休養(yǎng);張先云被診斷為頭部外傷、多處挫傷,經(jīng)余姚市人民醫(yī)院治療后,于2017年10月5日出院,目前已康復(fù)。

      三、事故傷亡人員及善后處理情況

     (一)事故死亡人員情況

     許春燕,女,漢族,1977年7月15日出生,身份證號碼:433130197707158740,戶籍地:湖南省龍山縣內(nèi)溪鄉(xiāng)西眉村1組10號。系余姚市恩惠凈水設(shè)備廠裝配工。

     (二)事故受傷人員情況

     1、胡賢聰,女,漢族,1972年10月27日出生,身份證號碼:342425197210275266,戶籍地:安徽省舒城縣棠樹鄉(xiāng)窯墩村韓山村民組。系余姚市恩惠凈水設(shè)備廠裝配工。

     2、崔雪紅,女,漢族,1989年12月3日出生,身份證號碼:34032319891203332X,戶籍地:安徽省蚌埠市固鎮(zhèn)縣楊廟鄉(xiāng)樓上村樓上組16號。系余姚市恩惠凈水設(shè)備廠裝配工。

     3、張先云,女,漢族,1972年10月14日出生,身份證號碼:342425197210145226,戶籍地:安徽省舒城縣棠樹鄉(xiāng)路西村東頭村民組。系余姚市恩惠凈水設(shè)備廠裝配工。

     (三)事故善后處理情況

     2017年9月30日,在陸埠鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會的主持下,余姚市恩惠凈水設(shè)備廠經(jīng)營者呂遠(yuǎn)超與許春燕的丈夫賈紹龍等家屬達(dá)成賠償協(xié)議,事故善后處置平穩(wěn)。三名傷者的善后處置仍在進(jìn)行中。

     四、事故原因分析

     (一)事故直接原因

     余姚市恩惠凈水設(shè)備廠使用的土制簡易升降機(jī)鋼絲繩突然斷裂而急速下墜,導(dǎo)致在升降機(jī)門口的許春燕從高處墜落死亡;胡賢聰、崔雪紅、張先云隨升降機(jī)急速下墜而不同程度地受傷。

     (二)事故間接原因

     1、余姚市江南浴衛(wèi)裝潢有限公司未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,在廠房出租時,除約定了消防安全責(zé)任外,未與承租單位嚴(yán)格按照法律規(guī)定在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)或者簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,未定期進(jìn)行安全檢查、及時發(fā)現(xiàn)安全問題。其擁有所有權(quán)的土制簡易升降機(jī)沒有按照簡易升降機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計、制造、安裝、維修和使用等進(jìn)行管理,存在重大事故隱患。

     2、余姚市恩惠凈水設(shè)備廠未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,對土制簡易升降機(jī)使用管理不到位。

     五、事故性質(zhì)

     經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

     六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

     (一)余姚市江南浴衛(wèi)裝潢有限公司未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,在廠房出租時,除約定了消防安全責(zé)任外,未與承租單位嚴(yán)格按照法律規(guī)定在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)或者簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,未定期進(jìn)行安全檢查、及時發(fā)現(xiàn)安全問題。其擁有所有權(quán)的土制簡易升降機(jī)沒有按照簡易升降機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計、制造、安裝、維修和使用等進(jìn)行管理,存在重大事故隱患,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法對該公司作出相應(yīng)的行政處罰。

     (二)余姚市江南浴衛(wèi)裝潢有限公司法定代表人倪康未有效履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé),未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予其行政處罰。

     (三)余姚市恩惠凈水設(shè)備廠未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,對土制簡易升降機(jī)使用管理不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法對該廠作出相應(yīng)的行政處罰。

     七、事故防范和整改措施

     為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:

     (一)余姚市江南浴衛(wèi)裝潢有限公司、余姚市恩惠凈水設(shè)備廠要充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī),建立健全并有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程,尤其要嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程,強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場檢查,努力提升從業(yè)人員的安全意識和技能,切實履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

     (二)陸埠鎮(zhèn)人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管,通過強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī),不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護(hù)意識和安全操作技能,發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時有效治理,發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處,切實履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。

     附件:余姚市恩惠凈水設(shè)備廠“9·29”一般高處墜落事故調(diào)查組成員簽名表

                            余姚市恩惠凈水設(shè)備廠

                        “9.29”一般高處墜落事故調(diào)查組

                             2018年4月23日