2017年12月26日晚上7時30分左右,位于余姚市低塘街道姆湖村井頭灣山腳地的金裕潮廢輪胎回收作坊發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡、一人受傷,直接經濟損失91余萬元人民幣。

接到報告后,市安監(jiān)局、市公安局低塘派出所、低塘街道辦事處領導先后趕赴現(xiàn)場,要求該作坊立即停工、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定,12月27日,經余姚市人民政府授權,由市安監(jiān)局牽頭,會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、低塘街道辦事處組成事故調查組。因事故作坊主要負責人金裕潮外出逃避調查,導致事故調查進展困難,經市人民政府批準,延長事故調查期限六十日。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場踏勘、調查取證等工作,查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施。現(xiàn)將事故調查情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

金裕潮廢輪胎回收作坊,位于余姚市低塘街道姆湖村井頭灣山腳地,投資人是金裕潮,從事廢輪胎回收項目。該作坊未經工商登記注冊,也未經環(huán)保部門審批,屬于非法生產經營。金裕潮聘請周旭陽負責生產技術工作,聘請許友豐負責日常管理工作,雇傭吳成英、楊忠全負責出渣工作,楊應武、蘭永仕等人負責投放廢輪胎,馬小愛及設備廠家技術人員負責點火升溫。

(二)事故設備基本情況

事故設備為廢輪胎、廢塑料油化設備生產線,制造廠家:商丘市四海機械制造有限公司,系金裕潮于2017年8月10日以人民幣23萬元的價格購買,雙方簽訂了《廢輪胎、廢塑料油化設備生產線技術轉讓及銷售合同》。金裕潮提供了該生產線的采購合同、設備清單及《方案設計》文件,但未提供《使用說明書》、《安全操作規(guī)程》及生產工藝文件等。

該生產線中的主要設備為臥式旋轉廢橡膠、廢塑料煉油裂解裝置,主爐尺寸為2.6*6.6m,鋼板采用厚度為16mm的Q245R鍋爐鋼板。

(三)事故場地基本情況

金裕潮廢輪胎回收作坊原在慈溪市周巷鎮(zhèn)天元村生產,因當?shù)卣箨P閉,2017年11月,金裕潮通過低塘街道黃清堰村主任陳國傳介紹向低塘街道姆湖村村民嚴厚章租賃了低塘街道姆湖村井頭灣山腳地作為廢輪胎回收作坊的新場地。雙方未簽訂租賃合同,口頭約定租金為每年1萬元,但也未明確租金交付方式,后嚴厚章以借款名義向金裕潮指派的現(xiàn)場管理人員許友豐借了1萬元,許友豐向金裕潮匯報后同意出借并向金裕潮報銷。

二、事故發(fā)生經過及應急救援情況

(一)事故發(fā)生經過

2017年12月25日下午,位于余姚市低塘街道姆湖村井頭灣山腳地的金裕潮廢輪胎回收作坊員工楊應武等人開始往廢輪胎、廢塑料油化設備生產線的臥式旋轉廢橡膠、廢塑料煉油裂解裝置的主爐內投放廢輪胎,當天晚上7時左右廢輪胎投放完畢,開始點火升溫,進行裂解反應。26日上午7時左右裂解完畢后開始降溫。當天晚上7時左右,楊忠全在金裕潮的指派下開始擰掉主爐爐門螺絲準備打開爐門,晚上7時30分左右,當楊忠全擰到還剩下最后3顆螺絲時,因爐內壓力過大,爐門突然彈出,擊中爐門旁邊的吳成英,導致吳成英重傷,經搶救無效死亡;站在爐門附近的楊忠全被爐內噴出氣體引燃旁邊的明火燒傷,經慈溪市人民醫(yī)院救治后轉送寧波第二人民醫(yī)院治療,現(xiàn)已出院。

(二)應急救援情況

事故發(fā)生后,在場的作坊管理人員許友豐、員工楊應武、蘭永仕等人把吳成英從爐門邊救到外面,許友豐馬上打電話報告給金裕潮及房東嚴厚章。金裕潮、嚴厚章趕到現(xiàn)場后,由金裕潮開車送受傷的楊忠全前往慈溪市人民醫(yī)院搶救;由嚴厚章開車送重傷的吳成英前往慈溪市人民醫(yī)院搶救。

三、事故傷亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

1.死者吳成英,女,苗族,1970年4月10日出生,身份證號碼:522723197004103727,住址:貴州省龍里縣羊場鎮(zhèn)長寨村長寨組。系該作坊出渣工。

2.傷者楊忠全,男,苗族,1972年7月23日出生,身份證號碼:522730197207232717,住址:貴州省龍里縣擺省鄉(xiāng)團結村五組1號(2014年行政村撤并后,改為:貴州省龍里縣灣灘河鎮(zhèn)漁洞村大山組)。系該作坊出渣工。

(二)事故善后處理情況

2017年12月31日,在低塘街道人民調解委員會的主持下,該作坊主要負責人金裕潮與吳成英的女兒陳菊等家屬達成賠償協(xié)議,事故善后處置平穩(wěn)。傷者楊忠全于2018年1月19日從寧波市第二人民醫(yī)院出院后,金裕潮暫時給其2萬元賠償款,賠償事宜尚未處理完畢。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

金裕潮安全意識淡漠,在生產、作業(yè)中違反有關安全管理的規(guī)定,在裂解爐內溫度、壓力還沒有達到開爐條件的情況下,指派楊忠全開爐,導致爐內壓力過高、爐門突然彈出,擊中吳成英致其死亡;爐內氣體噴出引燃明火致楊忠全燒傷。

(二)事故間接原因

該廢輪胎回收作坊不具備安全生產條件而從事生產經營活動,未有效落實安全生產責任制,未組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,未保證本單位安全生產投入的有效實施,存在重大事故隱患。

五、事故性質

經過對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

(一)金裕潮安全意識淡漠,在生產、作業(yè)中違反有關安全管理的規(guī)定,在裂解爐內溫度、壓力還沒有達到開爐要求的情況下,指派楊忠全開爐,導致爐內壓力過高、爐門突然彈出,擊中吳成英致其死亡;爐內氣體噴出引燃明火致楊忠全燒傷,對事故的發(fā)生負有直接責任。事故發(fā)生后,未及時、如實報告事故,且在事故調查期間擅離職守。建議由市安監(jiān)局依法給予其行政處罰。

(二)該廢輪胎回收作坊不具備安全生產條件而從事生產經營活動,未有效落實安全生產責任制,未組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,未保證本單位安全生產投入的有效實施,存在重大事故隱患,建議予以取締。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)低塘街道姆湖村要加強村集體土地管理,規(guī)范村集體土地出租行為,對村內企業(yè)加強安全生產監(jiān)管,督促生產經營單位嚴格執(zhí)行安全生產相關法律法規(guī)。

(二)低塘街道城管部門要加強轄區(qū)內違法建筑監(jiān)管,發(fā)現(xiàn)違法建筑要積極履行好監(jiān)管職責。

(三)低塘街道辦事處要進一步加強對轄區(qū)內企業(yè)的安全生產監(jiān)管,通過強化安全生產行政執(zhí)法和宣傳教育,督促生產經營單位嚴格執(zhí)行安全生產相關法律法規(guī),不斷提升相關生產經營單位、從業(yè)人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能,有關管理部門要加強轄區(qū)內違法建筑監(jiān)管,發(fā)現(xiàn)違法建筑要嚴格依法查處,發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理,發(fā)現(xiàn)安全生產違法行為要嚴格依法查處,切實履行好安全生產屬地監(jiān)管責任。

           余姚市低塘街道姆湖村金裕潮廢輪胎回收作坊

                    “12.26”一般物體打擊事故調查組

                            2018年4月23日