2017年6月10日下午2時左右，位于余姚市小曹娥鎮(zhèn)朗海村的鄉(xiāng)橫江污水泵站發(fā)生一起中毒事故，造成一人死亡、一人受傷，直接經(jīng)濟損失181.2356萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監(jiān)局、小曹娥鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場，要求該工程相關(guān)單位立即停工整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，6月13日，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，由市安監(jiān)局牽頭，會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、小曹娥鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證、委托檢測等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
　　一、基本情況
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　　余姚市小曹娥鎮(zhèn)鄉(xiāng)橫江污水泵站，位于余姚市小曹娥鎮(zhèn)朗海村，小曹娥鎮(zhèn)中心學(xué)校旁邊。2017年6月6日，因村民向小曹娥鎮(zhèn)農(nóng)辦反映該泵站有污水外溢，泵站管理員夏國生經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)系管道破損原因?qū)е潞笙蜴?zhèn)農(nóng)辦主任周建波報告，周建波遂安排夏國生聯(lián)系余姚市惠燦市政工程服務(wù)部的王惠燦維修、更換破損的管道。該維修項目雙方未簽訂合同。
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　　余姚市惠燦市政工程服務(wù)部，注冊號：330281605091198，類型：個體工商戶，經(jīng)營場所：余姚市小曹娥鎮(zhèn)朗海村高丁南路70號，經(jīng)營者：王惠燦，組成形式：個人經(jīng)營，注冊日期：2016年1月21日，經(jīng)營范圍：市政工程、排水工程的施工；水電安裝的服務(wù)；管道、小五金的零售。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
　　(一）事故發(fā)生經(jīng)過
　　2017年6月10日下午，余姚市惠燦市政工程服務(wù)部的王惠燦帶領(lǐng)管道維修工沈立到小曹娥鎮(zhèn)鄉(xiāng)橫江污水泵站準(zhǔn)備更換管道，泵站管理員夏國生帶著普通棉布口罩也趕到了施工現(xiàn)場。當(dāng)日下午2時左右，在王惠燦、夏國生在做下井準(zhǔn)備工作時，沈立在未采取任何防護措施的情況下，即下到泵站井下開始施工，吸入有毒氣體導(dǎo)致中毒；王惠燦見狀也未采取任何防護措施即下井救援，也吸入有毒氣體導(dǎo)致中毒。經(jīng)委托上海基量標(biāo)準(zhǔn)氣體有限公司檢測，鄉(xiāng)橫江污水泵站井下有毒氣體主要成分為硫化氫。
　　（二）應(yīng)急救援情況
　　事故發(fā)生后，夏國生立即撥打“119”、“110”報警電話，消防人員趕到后，將王惠燦、沈立救上來，先送到旁邊的小曹娥鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，后轉(zhuǎn)送至余姚市第四人民醫(yī)院搶救。其中沈立因中毒過深，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日下午4時左右死亡；王惠燦轉(zhuǎn)送至余姚市人民醫(yī)院搶救，于7月20日治愈出院。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　1.沈立安全意識淡漠，進行有限空間作業(yè)時在未采取任何防護措施的情況下即下井作業(yè)，導(dǎo)致中毒死亡。
　　2.王惠燦安全意識淡漠，進行有限空間作業(yè)時在未采取任何防護措施的情況下即下井救援，導(dǎo)致中毒受傷。
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　　余姚市惠燦市政工程服務(wù)部未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，施工現(xiàn)場安全管理混亂，未按照規(guī)定為從業(yè)人員配備有限空間作業(yè)專用的勞動防護用品，安全教育培訓(xùn)不到位致使從業(yè)人員安全意識淡薄，緊急情況下的應(yīng)急處置措施不當(dāng)。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、事故責(zé)任認定及處理建議
　?。ㄒ唬┥蛄踩庾R淡漠，進行有限空間作業(yè)時在未采取任何防護措施的情況下即下井作業(yè)，導(dǎo)致中毒死亡，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，不予追究。
　?。ǘ┯嘁κ谢轄N市政工程服務(wù)部未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，施工現(xiàn)場安全管理混亂，未按照規(guī)定為從業(yè)人員配備有限空間作業(yè)專用的勞動防護用品，安全教育培訓(xùn)不到位致使從業(yè)人員安全意識淡薄，緊急情況下的應(yīng)急處置措施不當(dāng)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法對其作出相應(yīng)的行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：
　?。ㄒ唬┯嘁κ谢轄N市政工程服務(wù)部要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建立健全并有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，尤其要嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，強化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識和技能，按規(guī)定為從業(yè)人員配備必要的勞動防護用品并督促、教育正確佩戴使用，切實履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
　?。ǘ┬〔芏疰?zhèn)人民政府要進一步加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過強化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，對轄區(qū)內(nèi)從事有限空間作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營單位及其從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)專題教育培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處，切實履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。
　　

余姚市惠燦市政工程服務(wù)部 
　　“6.10”一般中毒事故調(diào)查組
　　2017年8月8日