2016年9月5日上午8時(shí)10分左右，位于余姚市鹿亭鄉(xiāng)龍溪村的龍溪水庫(kù)除險(xiǎn)加固工程工地發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失93.7萬(wàn)元人民幣。
　　接到報(bào)告后，市安監(jiān)局、市水利局、鹿亭鄉(xiāng)人民政府領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)，要求該工程相關(guān)單位立即整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2016年9月7日，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，由市安監(jiān)局牽頭，會(huì)同市公安局、市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市水利局、鹿亭鄉(xiāng)人民政府組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
　　一、基本情況
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　　鹿亭鄉(xiāng)龍溪水庫(kù)除險(xiǎn)加固工程，位于余姚市鹿亭鄉(xiāng)龍溪村龍溪水庫(kù)，由鹿亭鄉(xiāng)人民政府投資建設(shè)，工程范圍包括帷幕灌漿、大壩加固、上壩道路、管理房等。該工程于2015年4月招標(biāo)，由浙江省三門(mén)縣遠(yuǎn)峰水電建設(shè)有限公司中標(biāo)，并于2015年5月簽訂《建設(shè)工程施工合同》，工程總造價(jià)1287920元人民幣，由臨海市河海水利建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司監(jiān)理。張建波為該工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（管理人員）。
　　合同簽訂后，為避開(kāi)汛期，該工程于2015年10月才進(jìn)場(chǎng)施工。由于防汛道路的設(shè)計(jì)變更，啟閉機(jī)房圖紙需要調(diào)整，鹿亭鄉(xiāng)人民政府組織施工單位、監(jiān)理單位、設(shè)計(jì)單位，并邀請(qǐng)市水利局工程科以及龍溪村相關(guān)人員，于2016年7月19日在鹿亭龍溪水庫(kù)召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，決定暫停施工，期限待定。2016年8月25日，鹿亭鄉(xiāng)人民政府接市水利局工程科通知，要求在G20峰會(huì)期間暫時(shí)停止施工。監(jiān)理單位于同日向施工單位發(fā)出工程暫停令，要求于2016年8月26日零時(shí)起暫停全部施工。
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　　1.建設(shè)單位
　　余姚市鹿亭鄉(xiāng)人民政府，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為副鄉(xiāng)長(zhǎng)謝晨，工程管理員為農(nóng)經(jīng)辦副主任鄭定鋒。
　　2.設(shè)計(jì)單位
　　余姚市水利電力建筑勘測(cè)設(shè)計(jì)院，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913302814196436382，類型：股份合作制，住所：余姚市陽(yáng)明科技工業(yè)園區(qū)舜宇路87號(hào)，法定代表人：陳立松，注冊(cè)資金：343萬(wàn)元，成立日期：1996年11月22日，營(yíng)業(yè)期限：1996年11月22日至2026年11月19日，經(jīng)營(yíng)范圍：水利行業(yè)（水庫(kù)樞紐、城市防洪、河道整治、灌溉排澇、引調(diào)水設(shè)計(jì)）丙級(jí)，工程勘察專業(yè)類巖上工程（勘察）乙級(jí)，工程測(cè)量，水土保持方案編制丙級(jí)，建筑工程及相應(yīng)工程咨詢。
　　3.施工單位
　　浙江省三門(mén)縣遠(yuǎn)峰水電建設(shè)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913310227664193820，類型：有限責(zé)任公司，住所：三門(mén)縣海游街道梧桐路20號(hào)總商會(huì)大廈28層，法定代表人：周瑞杰，實(shí)際主要負(fù)責(zé)人：陳兵，注冊(cè)資本：2580萬(wàn)元，成立于2004年9月7日，營(yíng)業(yè)期限：2004年9月7日至2024年9月6日，經(jīng)營(yíng)范圍：水利、水電工程承包（不含電力設(shè)施承裝、承修、承試）；市政公用工程、園林綠化工程施工；水利工程養(yǎng)護(hù)。
　　4.監(jiān)理單位
　　臨海市河海水利建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司，注冊(cè)號(hào)：331082000024924，類型：有限責(zé)任公司，住所：臨海市東方大道163號(hào)鹽業(yè)大樓二樓，法定代表人：葉本德，實(shí)際主要負(fù)責(zé)人：任志忠，注冊(cè)資金：100萬(wàn)元，成立日期：2008年10月14日，營(yíng)業(yè)期限：2008年10月14日至2028年10月13日，經(jīng)營(yíng)范圍：水利工程監(jiān)理、水利工程技術(shù)咨詢服務(wù)。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
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　　2016年8月中下旬，浙江省三門(mén)縣遠(yuǎn)峰水電建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“遠(yuǎn)峰公司”）施工人員違反工程暫停令，擅自進(jìn)行龍溪水庫(kù)管理房施工。同月20日左右，施工人員進(jìn)行了管理房天溝混凝土澆筑施工。9月5日上午，遠(yuǎn)峰公司現(xiàn)場(chǎng)管理員張建波帶領(lǐng)王云云等兩名工人前往龍溪水庫(kù)除險(xiǎn)加固工程工地，準(zhǔn)備對(duì)管理房施工場(chǎng)地進(jìn)行整理。8時(shí)10分左右，王云云擅自決定拆除管理房天溝模板及其支撐，在拆除過(guò)程中，天溝發(fā)生傾覆，將王云云夾在傾覆的天溝與管理房墻體中間。
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　　事故發(fā)生后，張建波及另一名工人試圖把傾覆的天溝頂開(kāi)但未成功，隨即打電話聯(lián)系挖機(jī)，用挖機(jī)將傾覆的天溝頂開(kāi)，將王云云搶救下來(lái)，并撥打了“120”急救電話和“110”報(bào)警電話，又打電話向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人于斌報(bào)告。后將傷者王云云送往余姚市人民醫(yī)院搶救。但終因傷勢(shì)過(guò)重，王云云于當(dāng)日上午10時(shí)左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　　三、事故原因分析
　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?br/> 　　1.王云云安全意識(shí)淡漠，在工程暫停期間擅自施工，且在天溝未達(dá)到規(guī)定拆模時(shí)間（按照規(guī)定是28天，實(shí)際只有15天）的情況下擅自拆除天溝模板及其支撐，導(dǎo)致天溝傾覆。
　　2、天溝施工人員付全輝等人未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)圖紙施工（主筋與分布筋錯(cuò)誤互換、側(cè)板澆筑過(guò)厚、底板主筋上表面保護(hù)層過(guò)厚等）。
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　　1.遠(yuǎn)峰公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，在工程暫停期間擅自施工，開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。
　　2.遠(yuǎn)峰公司主要負(fù)責(zé)人陳兵未有效履行法定職責(zé)，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
　　3.遠(yuǎn)峰公司施工現(xiàn)場(chǎng)管理員張建波未有效履行管理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)施工人員未按照設(shè)計(jì)圖紙施工、違反工程暫停令擅自施工不加制止。
　　4.遠(yuǎn)峰公司安全管理員韓國(guó)良未有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真檢查安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患。
　　5.臨海市河海水利建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司在發(fā)出工程暫停令后，未認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)峰公司施工人員擅自施工情況。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級(jí)為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
　　（一）王云云安全意識(shí)淡漠，在工程暫停期間擅自施工，且在天溝未達(dá)到規(guī)定拆模時(shí)間（按照規(guī)定是28天，實(shí)際只有15天）的情況下擅自拆除天溝模板及其支撐，導(dǎo)致天溝傾覆。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其已死亡，不予追究。
　?。ǘ┻h(yuǎn)峰公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，在工程暫停期間擅自施工，開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議余姚市安監(jiān)局依法給予遠(yuǎn)峰公司行政處罰。
　　（三）遠(yuǎn)峰公司主要負(fù)責(zé)人陳兵未有效履行法定職責(zé)，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議余姚市安監(jiān)局依法給予陳兵行政處罰。
　?。ㄋ模┻h(yuǎn)峰公司施工現(xiàn)場(chǎng)管理員張建波未有效履行管理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)施工人員未按照設(shè)計(jì)圖紙施工、違反工程暫停令擅自施工不加制止，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議余姚市安監(jiān)局依法給予張建波行政處罰。
　?。ㄎ澹┻h(yuǎn)峰公司安全管理員韓國(guó)良未有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真檢查安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議余姚市安監(jiān)局依法給予韓國(guó)良行政處罰。
　?。┻h(yuǎn)峰公司施工帶班人員付全輝在天溝的施工過(guò)程中未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)圖紙施工，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議遠(yuǎn)峰公司按照公司規(guī)章制度給予相應(yīng)處理。
　?。ㄆ撸┡R海市河海水利建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司在發(fā)出工程暫停令后，未認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)峰公司施工人員擅自施工情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議余姚市水利局依法對(duì)其作出相應(yīng)處理。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）遠(yuǎn)峰公司要充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，同時(shí)要強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識(shí)，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，消除各類事故隱患。
　?。ǘ┡R海市河海水利建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司要充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，正確履行好監(jiān)理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)施工單位的監(jiān)督檢查，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
　　（三）鹿亭鄉(xiāng)人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過(guò)強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識(shí)、安全保護(hù)意識(shí)和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。
　?。ㄋ模┯嘁κ兴忠M(jìn)一步履行好行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)水利工程建設(shè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，督促行業(yè)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為。要加大監(jiān)督檢查力度，督促相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全防范措施，依法嚴(yán)厲打擊各種違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。
　　

余姚市鹿亭鄉(xiāng)龍溪水庫(kù)除險(xiǎn)加固工程
　　“9.5”一般物體打擊事故調(diào)查組
　　2016年11月25日