2016年8月19日下午3時(shí)20分左右，位于余姚市鳳山街道的余姚眾安時(shí)代廣場(chǎng)一期工程工地發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡、兩人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失229萬(wàn)元人民幣。
　　接到報(bào)告后，市安監(jiān)局、市住建局、鳳山街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)，要求該工程相關(guān)單位立即停工整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，8月22日，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，由市安監(jiān)局牽頭，會(huì)同市公安局、市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市住建局、鳳山街道辦事處組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)踏勘、調(diào)查取證、專家論證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
　　一、基本情況
　　（一）工程基本情況
　　余姚眾安時(shí)代廣場(chǎng)一期工程，位于余姚市鳳山街道勝歸山北側(cè)、中江以東、新建北路以西、北環(huán)西路以南，工程包括MALL、商務(wù)辦公樓2幢26層及1幢19層精品酒店。工程總建筑面積約為305472.5平方米，其中地下室為二層，地下建筑面積約為114519.2平方米。該工程由余姚眾安時(shí)代廣場(chǎng)開發(fā)有限公司(以下稱“眾安公司”）投資建設(shè)，由浙江省二建建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下稱“浙二建公司”）總承包，并于2013年12月13日簽訂《建設(shè)工程總承包合同》，合同暫定金額為456，020，000元人民幣；由浙江東億工程管理有限公司（原慈溪市建設(shè)工程監(jiān)理咨詢有限公司，以下稱“東億公司”）監(jiān)理，并于2013年5月20日簽訂《余姚眾安時(shí)代廣場(chǎng)一期工程監(jiān)理委托合同》，合同金額為3，255，000元人民幣；鋼結(jié)構(gòu)工程由眾安公司直接發(fā)包給杭州勝達(dá)鋼結(jié)構(gòu)制造有限公司（以下稱“勝達(dá)公司”），并于2015年1月19日簽訂《鋼結(jié)構(gòu)工程施工合同書》，合同金額為16，000，000元人民幣。
　　（二）事故單位或個(gè)人基本情況
　　1.建設(shè)單位
　　余姚眾安時(shí)代廣場(chǎng)開發(fā)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913302810749131360，類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），住所：余姚市勝山西路177號(hào)，法定代表人：瞿偉江，成立日期：2013年8月5日，營(yíng)業(yè)期限：2013年8月5日至2033年8月4日，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開發(fā)與經(jīng)營(yíng)，自有房屋出租，物業(yè)服務(wù)。
　　2.施工單位
　　（1）施工總承包單位
　　浙江省二建建設(shè)集團(tuán)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913302117204972037，類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），住所：寧波市鎮(zhèn)海城關(guān)車站路256號(hào)，法定代表人：蔣瑩，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：劉雙丁，注冊(cè)資本：36220萬(wàn)元，成立日期：1958年1月1日，營(yíng)業(yè)期限：2000年6月30日至2020年6月29日，經(jīng)營(yíng)范圍：承包境內(nèi)外房屋建筑、地基與基礎(chǔ)、鋼結(jié)構(gòu)、高聳構(gòu)筑物工程和境內(nèi)國(guó)際招標(biāo)工程等。
　?。?）鋼結(jié)構(gòu)工程承包單位
　　杭州勝達(dá)鋼結(jié)構(gòu)制造有限公司，注冊(cè)號(hào)：330181000092155，類型：有限責(zé)任公司，住所：蕭山區(qū)河上鎮(zhèn)祥河橋村，法定代表人：方吾傳，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：馬偉國(guó)，注冊(cè)資本：8058萬(wàn)元，成立日期：1999年3月19日，營(yíng)業(yè)期限：1999年3月19日至長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：C型鋼、彩鋼板、鋼門窗、輸電線路鐵塔生產(chǎn)等。持有浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（浙）JZ安許證字[2005]010400-10/1，有效期：2011年1月14日至2017年1月13日。
　　3.監(jiān)理單位
　　浙江東億工程管理有限公司（原慈溪市建設(shè)工程監(jiān)理咨詢有限公司，2016年8月9日變更），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913302821447942330，類型：有限責(zé)任公司，住所：慈溪市滸山街道慈百路338號(hào)，法定代表人：陸奇志，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：朱春苗，注冊(cè)資金：5000萬(wàn)元，成立日期：1995年8月3日，營(yíng)業(yè)期限：1995年8月3日至2045年8月2日，經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程項(xiàng)目管理；建設(shè)工程監(jiān)理及咨詢等。
　　4.吊裝業(yè)務(wù)承接人
　　谷秀華，男，漢族，1967年11月15日出生，身份證號(hào)碼：330219196711157878，住址余姚市鳳山街道永豐村谷家74號(hào)。系余姚市神舟工程機(jī)械有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人。
　?。ㄈ┦鹿试O(shè)備基本情況
　　徐工牌重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)車（汽車起重機(jī)），車輛型號(hào)：XZJ5555JQZ110K，制造廠家：徐州工程機(jī)械集團(tuán)有限公司，出廠日期：2011年10月26日，注冊(cè)日期：2011年11月18日，牌照號(hào)：浙BL7210。
　　（四）發(fā)生事故的鋼結(jié)構(gòu)工程相關(guān)情況
　　1.余姚眾安時(shí)代廣場(chǎng)一期工程總包情況
　?。?）總包合同簽訂情況
　　余姚眾安時(shí)代廣場(chǎng)一期工程由浙二建公司總承包。眾安公司與浙二建公司簽訂的《建設(shè)工程總承包合同》第二條“工程承包內(nèi)容及范圍”約定：“在施工圖紙范圍內(nèi)（安裝工程距離建筑外墻1.5米內(nèi)）的所有樁基、土建、幕墻、鋼結(jié)構(gòu)、中央空調(diào)、智能化、安裝、精裝修等所有施工項(xiàng)目（詳見(jiàn)施工圖紙）（包括分包工程的配合、管理）以及相關(guān)分包工程的預(yù)留及封堵等，但不包括發(fā)包人直接發(fā)包的工程?！?br/>　　發(fā)包人直接發(fā)包項(xiàng)目：精裝修工程（含公共部位及電梯廳前室）、樁基工程（含圍護(hù)樁）、幕墻工程、外墻涂料、環(huán)氧地坪、進(jìn)戶門工程、防火門工程、鋁合金門窗工程、防火卷簾工程、鋼結(jié)構(gòu)工程等。施工過(guò)程中，發(fā)包人有權(quán)根據(jù)工程實(shí)際情況對(duì)分包工程范圍進(jìn)行調(diào)整。
　　承包方式：包工、包料、包工程進(jìn)度、包工程質(zhì)量、包建設(shè)工程文件、包安全生產(chǎn)、包文明施工。
　　《合同》第38.1.3項(xiàng)約定：“承包人必須無(wú)條件接受與發(fā)包人指定的單位簽訂分包合同，對(duì)整個(gè)工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)，對(duì)工期、質(zhì)量、現(xiàn)場(chǎng)管理、安全生產(chǎn)、文明施工、建設(shè)工程文件整理匯總等事項(xiàng)全面負(fù)責(zé)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，并對(duì)分包工程的成品及半成品提供保護(hù)協(xié)助?？偘芾砼浜戏?wù)工作，經(jīng)各分包人簽字蓋章認(rèn)可后，總包服務(wù)費(fèi)在工程按約竣工結(jié)算完成后發(fā)包人支付承包人。在本合同工程的施工過(guò)程中，發(fā)包人可以根據(jù)工程實(shí)際情況酌情調(diào)整直接發(fā)包的范圍，調(diào)整涉及承包人的，承包人不得拒絕?！?br/>　　《合同》第23.2.2.7.10項(xiàng)約定：“總承包服務(wù)費(fèi)是指總承包人為配合協(xié)調(diào)發(fā)包人進(jìn)行的工程分包及自行采購(gòu)的設(shè)備、材料等進(jìn)行管理、服務(wù)以及施工現(xiàn)場(chǎng)管理、竣工資料匯總整理等服務(wù)所需的費(fèi)用。所有分包項(xiàng)目的總包服務(wù)費(fèi)按建筑面積每平米6元計(jì)算，為一次性包干項(xiàng)目，不再另計(jì)管理費(fèi)、稅金、勞保費(fèi)等一切費(fèi)用，不足部分費(fèi)用已包含在綜合費(fèi)率中?！?br/>　　根據(jù)《建設(shè)工程總承包合同》的上述約定，可以確定以下事實(shí)：發(fā)生事故的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程系由發(fā)包人（眾安公司）直接發(fā)包，不在浙二建公司總包范圍之內(nèi)，但浙二建公司應(yīng)當(dāng)無(wú)條件與眾安公司指定的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程承包單位簽訂分包合同，并進(jìn)行配合管理服務(wù)工作，收取按建筑面積每平米6元計(jì)算的總包服務(wù)費(fèi)。
　?。?）總包單位對(duì)鋼結(jié)構(gòu)工程的監(jiān)督情況
　　總包單位曾經(jīng)于2016年7月27日向建設(shè)單位書面報(bào)告，針對(duì)鋼結(jié)構(gòu)施工單位未將施工資料、施工方案、材料、機(jī)械設(shè)備檢測(cè)報(bào)告及現(xiàn)場(chǎng)人員配備等上報(bào)監(jiān)理和總包審批的情況，認(rèn)為總包單位無(wú)法對(duì)質(zhì)量、安全，特別是安全進(jìn)行控制，請(qǐng)建設(shè)單位協(xié)調(diào)處理。
　　（3）建設(shè)單位、總包單位存在的主要問(wèn)題
　　建設(shè)單位與總包單位簽訂的《建設(shè)工程總承包合同》違反了《建筑法》第二十四條“提倡對(duì)建筑工程實(shí)行總承包，禁止將建筑工程肢解發(fā)包”的規(guī)定，其中作為主體工程之一的鋼結(jié)構(gòu)工程由建設(shè)單位直接發(fā)包屬于上述違反《建筑法》規(guī)定的肢解發(fā)包行為，也是鋼結(jié)構(gòu)工程一系列不規(guī)范施工并最終導(dǎo)致事故發(fā)生的根源，浙二建公司明知肢解發(fā)包系違反《建筑法》的行為仍然簽訂《建設(shè)工程總承包合同》。
　　2.鋼結(jié)構(gòu)工程發(fā)包、施工情況
　?。?）鋼結(jié)構(gòu)工程發(fā)包情況
　　鋼結(jié)構(gòu)工程由眾安公司直接發(fā)包給勝達(dá)公司，眾安公司與勝達(dá)公司簽訂的《鋼結(jié)構(gòu)工程施工合同書》約定工程范圍為：“1#樓商業(yè)MALL的連廊、電影院夾層、電影院鋼臺(tái)階、冰場(chǎng)鋼屋面、滑移天窗（天窗鋼構(gòu)、屋面系統(tǒng)、天窗行走系統(tǒng)、驅(qū)引系統(tǒng)、控制系統(tǒng)與電氣不在合同范圍內(nèi)）、2#、3#、4#樓的夾層的鋼結(jié)構(gòu)工程的二次深化設(shè)計(jì)（設(shè)計(jì)成果應(yīng)由原鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)單位確認(rèn)）、制作、安裝、鋼結(jié)構(gòu)部分竣工驗(yàn)收及鋼結(jié)構(gòu)部分消防專項(xiàng)驗(yàn)收?！薄俺邪绞剑喊ぁ?、包質(zhì)量、包工期、包建設(shè)工程文件、包安全生產(chǎn)、包文明施工?！痹摵贤诎藯l規(guī)定施工水電費(fèi)由勝達(dá)公司和土建總承包單位自行協(xié)商，眾安公司予以協(xié)調(diào)。第十一條關(guān)于安全、文明施工規(guī)定勝達(dá)公司應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定，嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工，并隨時(shí)接受甲方、監(jiān)理和總包方的監(jiān)督檢查，采取必要的安全防護(hù)措施，消除隱患。
　?。?）鋼結(jié)構(gòu)工程施工情況
　　鋼結(jié)構(gòu)工程由勝達(dá)公司承包后，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是孫林法（后期因?yàn)閷O林法牽涉?zhèn)鶆?wù)糾紛被司法拘留，由另一合伙人馬偉國(guó)負(fù)責(zé)），勝達(dá)公司與孫林法之間簽訂了內(nèi)部承包協(xié)議，約定鋼結(jié)構(gòu)的加工制作由勝達(dá)公司負(fù)責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安裝由孫林法負(fù)責(zé)。余姚眾安時(shí)代廣場(chǎng)一期工程所需要的鋼結(jié)構(gòu)于2015年4月加工制作完成，2016年4月進(jìn)場(chǎng)施工，進(jìn)場(chǎng)施工前未辦理任何手續(xù)。孫林法雇傭了楊開平、肖成組建安裝班組負(fù)責(zé)進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)安裝施工。楊開平、肖成又雇傭章仙磊、劉奉祝、茍顯奉、章登輝、趙瑞利等人進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)安裝施工（上述人員均無(wú)特種作業(yè)資格）。在施工前期，楊開平等人系采用葫蘆吊裝比較小的鋼結(jié)構(gòu)，事故發(fā)生部位的鋼結(jié)構(gòu)重達(dá)16余噸，自己無(wú)法吊裝，楊開平遂通過(guò)劉氏吊裝公司聯(lián)系到了谷秀華前來(lái)負(fù)責(zé)起重吊裝，雙方口頭約定吊裝費(fèi)用6000元一天，但未簽訂合同。
　?。?）鋼結(jié)構(gòu)施工中存在的主要問(wèn)題
　　鋼結(jié)構(gòu)施工管理混亂，具體有：未按照要求辦理相關(guān)手續(xù)，未與總包單位簽訂分包合同，未上報(bào)現(xiàn)場(chǎng)管理人員名單及聯(lián)系方式、雇傭不具備特種作業(yè)資格的人員從事鋼結(jié)構(gòu)安裝作業(yè)、未制訂專項(xiàng)施工方案（包括二次深化設(shè)計(jì)）、未按照要求進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)（包括設(shè)備、材料、工序、隱蔽等報(bào)驗(yàn)）、未提供總施工進(jìn)度計(jì)劃及各單體工程施工進(jìn)度計(jì)劃、未簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書、未配備安全管理員、鋼結(jié)構(gòu)支座預(yù)埋件位置偏移并進(jìn)一步導(dǎo)致鋼結(jié)構(gòu)安裝位置偏移、高空作業(yè)未佩戴安全繩、在地下室頂板上進(jìn)行起吊作業(yè)前未經(jīng)設(shè)計(jì)復(fù)核驗(yàn)算（對(duì)地下室頂板造成質(zhì)量安全隱患）、在監(jiān)理單位多次要求其暫停施工的情況下拒不停止施工。
　　4.起重吊裝作業(yè)情況
　　（1）鋼結(jié)構(gòu)起重吊裝作業(yè)情況
　　谷秀華承接上述吊裝業(yè)務(wù)后，安排其雇傭的操作員馮康帶領(lǐng)小工周志泉駕駛QY110K型重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)車前往余姚眾安時(shí)代廣場(chǎng)一期工程現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行起重吊裝作業(yè)。
　?。?）鋼結(jié)構(gòu)起重吊裝中存在的主要問(wèn)題
　　①重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)車的位置在建筑外墻與地下車庫(kù)入口處之間，吊裝發(fā)生事故的最外側(cè)鋼結(jié)構(gòu)時(shí)，重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)車的位置沒(méi)有按照規(guī)定留足安全距離。
　?、谄鹬貦C(jī)操作員馮康在起重吊裝作業(yè)過(guò)程中，在接到放松鋼絲繩指令時(shí)誤執(zhí)行收緊鋼絲繩操作，導(dǎo)致鋼結(jié)構(gòu)被拉下墜落。
　　（3）關(guān)于谷秀華承接的吊裝業(yè)務(wù)系其個(gè)人業(yè)務(wù)還是公司業(yè)務(wù)的問(wèn)題
　　谷秀華系余姚市神舟工程機(jī)械有限公司的實(shí)際負(fù)責(zé)人。余姚市神舟工程機(jī)械有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330281756267995R，類型：私營(yíng)有限責(zé)任公司，住所：余姚市城區(qū)廟弄農(nóng)批市場(chǎng)2幢9號(hào)，法定代表人：蘇小青，注冊(cè)資本：50萬(wàn)元，成立日期：2003年12月4日，營(yíng)業(yè)期限：2003年12月4日至2023年12月3日，經(jīng)營(yíng)范圍：普通貨物裝卸業(yè)務(wù)，工程機(jī)械、金屬材料、建筑材料的批發(fā)、零售。股東變更登記情況：2014年4月21日由魯建飛（谷秀華妻子）變更為谷銀兒（谷秀華女兒），占股份80%，楊冬珠（谷秀華岳母）占股份20%未變。經(jīng)向國(guó)稅部門查證，該公司自2014年以來(lái)未發(fā)生經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)。
　　車牌號(hào)為浙BL7210的重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)車由谷秀華實(shí)際出資、魯安娜（谷秀華妻姐）出面購(gòu)買，價(jià)格470萬(wàn)元，采用融資租賃形式購(gòu)買，2015年12月10日付清全部款項(xiàng)后所有權(quán)轉(zhuǎn)移至魯安娜名下，同月18日轉(zhuǎn)移至金練軍（谷秀華學(xué)習(xí)駕駛師兄弟）名下。谷秀華系該車輛的實(shí)際所有人。
　　綜合上述情況，由于車牌號(hào)為浙BL7210的重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)車系谷秀華個(gè)人出資購(gòu)買，未登記在余姚市神舟工程機(jī)械有限公司的名下，且余姚市神舟工程機(jī)械有限公司自2014年以來(lái)未發(fā)生經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)，均以谷秀華個(gè)人名義承接起重吊裝業(yè)務(wù)，故認(rèn)定谷秀華承接的吊裝業(yè)務(wù)系其個(gè)人業(yè)務(wù)。
　　5.鋼結(jié)構(gòu)工程監(jiān)理情況
　　（1）監(jiān)理委托合同約定情況
　　余姚眾安時(shí)代廣場(chǎng)一期工程由東億公司負(fù)責(zé)監(jiān)理?！队嘁Ρ姲矔r(shí)代廣場(chǎng)一期工程監(jiān)理委托合同》約定委托監(jiān)理人監(jiān)理的工程規(guī)模及內(nèi)容為：總建筑面積共約31萬(wàn)平方米，其中包括約11萬(wàn)平方米的地下室、約5.5萬(wàn)平方米的商務(wù)辦公樓、約13.8萬(wàn)平方米大型商業(yè)、約0.7萬(wàn)平方米精品酒店。以上約定包含余姚眾安時(shí)代廣場(chǎng)一期工程全部工程范圍，但未明確具體工程項(xiàng)目。
　?。?）監(jiān)理單位對(duì)鋼結(jié)構(gòu)工程的監(jiān)理情況
　　監(jiān)理單位先后于2016年4月11日、7月11日、7月14日、7月27日發(fā)出監(jiān)理工作聯(lián)系單給勝達(dá)公司，要求勝達(dá)公司上報(bào)現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目部主要管理人員及聯(lián)系方式、特種作業(yè)人員上崗操作證、分包工程專項(xiàng)施工方案、分包單位進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)、總施工進(jìn)度計(jì)劃及各單體工程施工進(jìn)度計(jì)劃、分包工程安全生產(chǎn)責(zé)任書等，在未辦理相關(guān)手續(xù)前暫停施工，并于2016年8月4日、8月17日發(fā)出兩份工程暫停令給浙二建公司，要求鋼結(jié)構(gòu)暫停施工，并要求浙二建公司與分包單位及時(shí)簽訂總分包合同及安全責(zé)任承諾書、報(bào)審鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包報(bào)審表及包括進(jìn)姚手續(xù)在內(nèi)的前期資料、鋼結(jié)構(gòu)施工前需做好所有安全措施。在2016年7月22日、7月27日、8月3日、8月10日、8月17日的每周監(jiān)理例會(huì)上也多次提出要求簽訂總分包合同及安全生產(chǎn)協(xié)議、報(bào)審相關(guān)資料，在此之前暫停施工。
　　（3）監(jiān)理單位存在的主要問(wèn)題
　　監(jiān)理單位雖然履行了對(duì)鋼結(jié)構(gòu)工程的監(jiān)督職責(zé)，但在鋼結(jié)構(gòu)施工單位拒不整改、拒不執(zhí)行停工令的情況下，未按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第393號(hào)）第十四條規(guī)定及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
　　2016年8月19日上午，勝達(dá)公司鋼結(jié)構(gòu)安裝負(fù)責(zé)人楊開平、肖成帶領(lǐng)章仙磊、劉奉祝、茍顯奉、章登輝等施工人員在余姚眾安時(shí)代廣場(chǎng)一期工程工地進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)安裝施工，并聯(lián)系了谷秀華進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)吊裝作業(yè)，谷秀華安排操作員馮康駕駛重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)車（汽車起重機(jī)）到該工地進(jìn)行吊裝作業(yè)。在吊裝作業(yè)過(guò)程中，由肖成負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮，由劉奉祝、茍顯奉負(fù)責(zé)電焊作業(yè)，由章仙磊、章登輝等負(fù)責(zé)捆綁鋼絲繩。當(dāng)日下午3時(shí)左右，勝達(dá)公司鋼結(jié)構(gòu)安裝施工人員進(jìn)行第三根鋼結(jié)構(gòu)吊裝施工。3時(shí)20分左右，在鋼結(jié)構(gòu)安裝位置到位后，勝達(dá)公司施工人員章仙磊進(jìn)行解鋼絲繩作業(yè)，在其解開南端一根鋼絲繩并在鋼結(jié)構(gòu)上走到北端一根鋼絲繩附近準(zhǔn)備解開時(shí)，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩有點(diǎn)緊難以解開，遂用手勢(shì)示意要求松一下鋼絲繩，但汽車起重機(jī)操作員馮康誤將鋼絲繩收緊，導(dǎo)致鋼結(jié)構(gòu)被拉下墜落，墜落的鋼結(jié)構(gòu)砸中汽車起重機(jī)操作室，造成汽車起重機(jī)操作員馮康重傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；正在鋼結(jié)構(gòu)上等待解鋼絲繩的章仙磊從鋼結(jié)構(gòu)上墜落，其抓住鋼絲繩后因身體擺動(dòng)使其頭面部撞擊到幕墻金屬框架上，造成頭面部受傷；正在鋼結(jié)構(gòu)南端進(jìn)行電焊作業(yè)的另一名施工人員劉奉祝墜落到地面，造成全身多處骨折。
　?。ǘ?yīng)急救援情況
　　事故發(fā)生后，楊開平立即撥打“120”急救電話和“119”報(bào)警電話，消防人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后，將馮康從汽車起重機(jī)操作室搶救出來(lái)，后將三名傷員送往余姚市人民醫(yī)院搶救。馮康終因傷勢(shì)過(guò)重，于當(dāng)日下午4時(shí)23分左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡；章仙磊右側(cè)面部多處骨折，經(jīng)余姚市人民醫(yī)院治療，現(xiàn)已出院；劉奉祝全身多處骨折，經(jīng)余姚市人民醫(yī)院初步處理后轉(zhuǎn)往浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院治療，現(xiàn)亦已出院。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　汽車起重機(jī)操作員馮康安全意識(shí)淡漠，在起重操作過(guò)程中，接到放松鋼絲繩指令時(shí)誤執(zhí)行收緊鋼絲繩操作，導(dǎo)致鋼結(jié)構(gòu)被拉下墜落。
　?。ǘ┦鹿书g接原因
　　1.眾安公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，違反《建筑法》進(jìn)行肢解發(fā)包，將鋼結(jié)構(gòu)工程直接發(fā)包給勝達(dá)公司，未協(xié)調(diào)落實(shí)浙二建公司與勝達(dá)公司之間簽訂分包協(xié)議。
　　2.浙二建公司明知肢解發(fā)包系違反《建筑法》的行為，仍然簽訂總承包合同，又未與勝達(dá)公司簽訂分包合同，約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
　　3.勝達(dá)公司未提交相關(guān)資料，未辦理相關(guān)手續(xù)，未簽訂分包合同，未制訂鋼結(jié)構(gòu)安裝施工方案和進(jìn)度計(jì)劃，雇傭不具備相關(guān)資質(zhì)的人員擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)指揮、從事鋼結(jié)構(gòu)安裝、焊接作業(yè)，未按照規(guī)定配備安全管理員，在接到工程暫停令時(shí)拒不停止施工。
　　4.東億公司在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)勝達(dá)公司未辦理相關(guān)手續(xù)即進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)安裝施工，雖然在監(jiān)理例會(huì)上或者采用書面形式多次向建設(shè)單位、總包單位、鋼結(jié)構(gòu)施工單位提出監(jiān)督意見(jiàn)，并發(fā)出了工程暫停令，要求提交相關(guān)資料才能施工，但在勝達(dá)公司拒不整改且拒不執(zhí)行停工指令的情況下，未按規(guī)定向行業(yè)主管部門報(bào)告。
　　5.吊裝業(yè)務(wù)承接人谷秀華未按照規(guī)定確定汽車起重機(jī)位置，對(duì)起重機(jī)操作員教育培訓(xùn)工作不到位。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級(jí)為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
　　眾安公司、勝達(dá)公司系本起事故的責(zé)任主體單位。
　　（一）眾安公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，違反《建筑法》進(jìn)行肢解發(fā)包，將鋼結(jié)構(gòu)工程直接發(fā)包給勝達(dá)公司，未協(xié)調(diào)落實(shí)浙二建與勝達(dá)公司之間簽訂分包協(xié)議，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)、建設(shè)行政主管部門依法給予眾安公司行政處罰。
　?。ǘ﹦龠_(dá)公司未提交相關(guān)資料，未辦理相關(guān)手續(xù)，未簽訂分包合同，未制訂鋼結(jié)構(gòu)安裝施工方案和進(jìn)度計(jì)劃，雇傭不具備相關(guān)資質(zhì)的人員擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)指揮、從事鋼結(jié)構(gòu)安裝、焊接作業(yè)，未按照規(guī)定配備安全管理員，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)、建設(shè)行政主管部門依法給予勝達(dá)公司行政處罰。
　?。ㄈ┱愣ü久髦獍l(fā)包系違反《建筑法》的行為，仍然簽訂總承包合同，又未與勝達(dá)公司簽訂分包合同，約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議市建設(shè)行政主管部門依法作出相應(yīng)處理。
　?。ㄋ模〇|億公司在勝達(dá)公司拒不整改且拒不執(zhí)行停工指令的情況下，未按規(guī)定向行業(yè)主管部門報(bào)告，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議市建設(shè)行政主管部門依法作出相應(yīng)處理。
　　（五）谷秀華，汽車吊裝業(yè)務(wù)承接人，未按照規(guī)定確定汽車起重機(jī)位置，對(duì)起重機(jī)操作員教育培訓(xùn)工作不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)部門依法給予其行政處罰。
　　（六）馮康，汽車起重機(jī)操作員，安全意識(shí)淡漠，在起重操作過(guò)程中，接到放松鋼絲繩指令時(shí)誤執(zhí)行收緊鋼絲繩操作，導(dǎo)致鋼結(jié)構(gòu)被拉下墜落，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，不予追究。
　?。ㄆ撸膫ソ姲补痉ǘù砣思婵偨?jīng)理，未有效履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予其行政處罰。
　　（八）馬偉國(guó)，勝達(dá)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未有效履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予其行政處罰。
　?。ň牛铋_平，勝達(dá)公司安裝負(fù)責(zé)人，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真檢查安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予其行政處罰。
　　（十）肖成，勝達(dá)公司安裝負(fù)責(zé)人，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真檢查安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予其行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：
　?。ㄒ唬┍姲补尽龠_(dá)公司要充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保工程技術(shù)人員、安全管理人員和特種作業(yè)崗位人員到崗到位，同時(shí)要強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識(shí)，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，消除各類事故隱患。
　?。ǘ┙ㄔO(shè)行政主管部門要認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)工程建設(shè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，督促行業(yè)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為。要配足配強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員，加大監(jiān)督檢查力度，督促相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全防護(hù)措施，依法嚴(yán)厲打擊非法、違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為。
　?。ㄈP山街道辦事處要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過(guò)強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識(shí)、安全保護(hù)意識(shí)和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。
　　余姚眾安時(shí)代廣場(chǎng)
　　“8·19”一般物體打擊事故調(diào)查組
　　2016年11月25日