2016年7月29日凌晨2時08分左右，位于余姚市馬渚鎮(zhèn)四聯村的余姚市四聯石業(yè)有限公司（以下簡稱“四聯公司”）發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經濟損失123.8萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監(jiān)局、馬渚鎮(zhèn)人民政府領導先后趕赴現場，要求四聯公司立即停產整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，經余姚市人民政府授權，由市安監(jiān)局牽頭，會同市公安局、市監(jiān)察局、市總工會、馬渚鎮(zhèn)人民政府組成聯合事故調查組，并邀請市檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場踏勘、調查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
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　　余姚市四聯石業(yè)有限公司，成立于2014年3月12日，注冊號：330281000265973，類型：有限責任公司，住所：余姚市馬渚鎮(zhèn)四聯村，法定代表人：楊海其，注冊資本：1680萬元人民幣，營業(yè)期限：2014年3月12日至2024年3月11日止，經營范圍：建筑用石灰（凝灰?guī)r）的露天開采（在許可證件有效期內經營）、石材、沙石、石粉碎屑的加工、銷售。安全生產許可證號：330219197011196176，有效期：2019年3月28日止。
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　　鄂式破碎機，型號：PE－900*1200，海鹽縣通惠地質礦山機械有限公司生產，主要技術參數：進料口尺寸：1200*900mm,最大進料粒度750mm，功率160KW，轉速750（r/min）。該破碎機使用說明書規(guī)定：“在破碎時，若因破碎腔內物料阻塞而造成停車，應立即關閉電動機”，“運轉時嚴禁從上面朝機器內觀視”。
　　四聯公司《破碎系統(tǒng)操作工安全操作規(guī)程》規(guī)定：“處理破碎機堵石時，應停機處理，專人監(jiān)護，并掛上‘禁止合閘有人工作’警示牌”。
　　二、事故發(fā)生經過及應急救援情況
　　（一）事故發(fā)生經過
　　2016年7月29日凌晨2時06分左右，四聯公司破碎系統(tǒng)操作工袁明寬發(fā)現喂料口有石塊堵塞情況，未按照操作規(guī)程停機處理堵石，卻用自制工具（系挖掘機挖斗的牙齒，鐵質）處理堵石。凌晨2時08分左右，中控室操作人員肖**從中控室擅自竄崗至喂料口附近，并從喂料口上面觀察堵石情況，適遇鐵質自制工具飛起擊中肖**頭面部，肖**當即倒地，袁明寬將其抱起呼叫，但發(fā)現肖**口鼻流血，已經沒有反應。
　　（二）應急救援情況
　　事故發(fā)生后，袁明寬通知機修工陳義權關掉破碎機，并打電話報告給帶班領導李明，李明撥打了“120”急救電話和“110”報警電話，同時報告給公司領導。接到李明的報告后，四聯公司負責人楊海其、安管員李繼華等人先后趕到現場，并將傷者肖**送往余姚市人民醫(yī)院搶救。但因傷勢過重，肖**于當日凌晨4時20分左右經搶救無效死亡。
　　三、事故死亡人員及善后處理情況
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　　肖**，男，1978年3月12日出生，身份證號碼：**，漢族，住**。2016年4月被招入四聯公司工作，擔任破碎系統(tǒng)中控室操作員。
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　　2016年8月1日，在馬渚鎮(zhèn)司法所的主持下，四聯公司與肖**的妻子陳家祿等家屬達成了補償協(xié)議，善后事宜處置平穩(wěn)。
　　四、事故原因分析
　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?br/> 　　1.肖**安全意識淡漠，作為破碎系統(tǒng)中控室操作人員卻擅自竄崗到破碎系統(tǒng)喂料口附近，并違反規(guī)定從喂料口上面觀察堵石情況，被飛起來的鐵塊擊中頭面部。
　　2.破碎系統(tǒng)喂料口缺少安全防護設施，未設置防護網，對可能飛起的石塊、鐵塊不能有效阻擋。
　　3.破碎系統(tǒng)操作工袁明寬違反操作規(guī)程，遇到喂料口堵石情況時沒有按照操作規(guī)程停機處理，而是在未停機的情況下采用自制鐵質工具處理堵石，導致自制鐵質工具飛起擊中肖**頭面部。
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　　1.四聯公司未有效落實安全生產責任制，對員工的安全教育培訓還有欠缺，不按照操作規(guī)程處理堵石的情況長期存在。
　　2.四聯公司主要負責人楊海其未有效履行法定職責，對破碎系統(tǒng)操作工未按照操作規(guī)程處置堵石可能造成事故隱患的情況重視不夠，未及時制止糾正。
　　3.四聯公司安全員李繼華未有效履行安全監(jiān)管職責，對破碎系統(tǒng)操作工未按照操作規(guī)程處置堵石可能造成事故隱患的情況未及時制止糾正。
　　五、事故性質
　　經過對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。
　　六、事故責任認定及處理建議
　　（一）肖**安全意識淡漠，擅自竄崗，直接導致事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，不予追究。
　?。ǘ┧穆摴疚从行鋵嵃踩a責任制，未嚴格要求操作工按照操作規(guī)程操作，未設置安全防護設施，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議市安監(jiān)局依法給予四聯公司行政處罰。
　?。ㄈ┧穆摴局饕撠熑藯詈Ｆ湮从行男蟹ǘ氊煟瑢κ鹿实陌l(fā)生負有領導責任。建議市安監(jiān)局依法給予楊海其行政處罰。
　?。ㄋ模┧穆摴景踩珕T李繼華安全監(jiān)管不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議四聯公司按照公司規(guī)章制度給予相應處理。
　?。ㄎ澹┧穆摴酒扑橄到y(tǒng)操作工袁明寬未按照操作規(guī)程處理堵石，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議四聯公司按照公司規(guī)章制度給予相應處理。
　　七、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）四聯公司要充分認識安全生產工作的重要性，嚴格執(zhí)行安全生產相關法律、法規(guī)，有效落實安全生產責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，同時要保證必要的安全生產資金投入，設置必要的安全防護設施，強化安全生產教育培訓和現場檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識，切實履行好安全生產主體責任，消除各類事故隱患。
　　（二）馬渚鎮(zhèn)人民政府要進一步加強對轄區(qū)內企業(yè)尤其是高危企業(yè)的安全生產監(jiān)管，通過強化安全生產行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產經營單位嚴格執(zhí)行安全生產相關法律法規(guī)，不斷提升相關生產經營單位、從業(yè)人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發(fā)現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理，發(fā)現安全生產違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產屬地監(jiān)管責任。
　?。ㄈ┦邪踩a監(jiān)督管理局要切實履行好安全生產監(jiān)督管理職責，進一步加強對高危企業(yè)的安全生產監(jiān)管，通過四聯公司的事故教訓，舉一反三，對全市范圍內的非煤礦山企業(yè)進行一次全面監(jiān)督檢查，對破碎系統(tǒng)不按操作規(guī)程操作、未設置安全防護措施的現象進行督促整改，防止類似事故的再次發(fā)生。

　　余姚市四聯石業(yè)有限公司
　　“7.29”一般物體打擊事故調查組
　　2016年9月19日