2016年2月27日10時許，位于余姚市陽明街道旗山村（舜宇橋西南角）的余姚市金眾塑化有限公司倉庫內(nèi)發(fā)生一起死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約60余萬元。
　　按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，3月10日，市安監(jiān)局牽頭市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、中國塑料城管委會和陽明街道辦事處組成事故調(diào)查組，余姚市檢察院應(yīng)邀派人參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和事故應(yīng)急救援、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議和事故防范、隱患整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
　　一、基本情況
　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝患捌渲饕?fù)責(zé)人概況
　　余姚市金眾塑化有限公司，工商注冊號330281000124191，成立于2000年8月，法定代表人毛明高，注冊資本伍拾萬元，經(jīng)營場所位于余姚市新建北路塑料城Z區(qū)111號，倉庫設(shè)置在余姚市陽明街道旗山村（舜宇橋西南角），主要經(jīng)營塑料批發(fā)和零售。
　　毛佳俊，男，余姚市金眾塑化有限公司經(jīng)理，主管該公司的日常經(jīng)營活動，身份證號330482198209220012，浙江省平湖市當(dāng)湖街道百花西村人。
　?。ǘ┙?jīng)營及運(yùn)輸業(yè)務(wù)概況
　　2016年2月23日，柯友強(qiáng)因生產(chǎn)需要向余姚市榮欣化工有限公司訂購了6噸塑料（低密度聚乙烯）。余姚市榮欣化工有限公司接到訂購業(yè)務(wù)后，向余姚市金眾塑化有限公司進(jìn)行了訂貨。2月26日，柯友強(qiáng)要求余姚市榮欣化工有限公司于2月27日上午、下午分別送3噸塑料到丈亭鎮(zhèn)。余姚市榮欣化工有限公司聯(lián)系了拖拉機(jī)駕駛員胡岳永給柯友強(qiáng)送貨。2月27日，胡岳永駕駛車牌號為浙02·34186的拖拉機(jī)按照余姚市榮欣化工有限公司的要求去余姚市金眾塑化有限公司倉庫裝載塑料。駕駛員胡岳永持有拖拉機(jī)駕駛證，駕駛的車牌號為浙02·34186的拖拉機(jī)符合其準(zhǔn)駕車型，且該拖拉機(jī)按規(guī)定辦理了登記備案和年檢等相關(guān)手續(xù)。
　?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生點及倉庫物料堆垛概況
　　事故發(fā)生在余姚市金眾塑化有限公司倉庫內(nèi)，該倉庫位于陽明街道旗山村（舜宇橋西南角），是一幢單層建筑，總面積約300余平方米，在倉庫的南面靠東、西兩側(cè)分別設(shè)有兩扇大門，事故發(fā)生點在該倉庫的東南角（東大門入口處）。倉庫東南角料堆著地堆放，最高處由28包25千克袋裝中國石化產(chǎn)低密度聚乙烯（PE-LD）平放疊加而成，高度約3.85米。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
　　2月27日上午，胡岳永從余姚市榮欣化工有限公司負(fù)責(zé)人沈立江處領(lǐng)取提貨單后，前往位于余姚市陽明街道旗山村（舜宇橋西南角）的余姚市金眾塑化有限公司倉庫提貨。10時許到達(dá)該倉庫，胡岳永將提貨單交給倉庫小工蘇水章。隨后，胡岳永將拖拉機(jī)從東側(cè)大門倒入倉庫內(nèi)臨時停放在東南角料堆旁。該料堆靠近拖拉機(jī)一側(cè)高度約1.1米，往東一側(cè)的料包堆垛最高高度約3.85米。車輛停放后，蘇水章將靠近拖拉機(jī)一側(cè)高度約1.1米的料堆作為作業(yè)平臺。蘇水章從料堆高處拉下幾包塑料后，開始往拖拉機(jī)車斗裝載。胡岳永也登上了高約1.1米的料堆。在裝載過程中，料堆東側(cè)高處的料包滑落，胡岳永為躲避滑落的料包立即后退，不慎從高約1.1米的料堆上墜落至地面，頭部直接著地。
　　（二）應(yīng)急救援情況
　　事故發(fā)生后，倉庫小工蘇水章立即撥打了110、120電話，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后，將胡岳永送往余姚市第一人民醫(yī)院搶救。最終因傷勢過重，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，胡岳永于3月3日死亡。
　　三、事故原因
　?。ㄒ唬┲苯釉?br/> 　　1.余姚市金眾塑化有限公司倉庫內(nèi)貨物堆放過高，料包從高處滑落。
　　2.胡岳永登上高約1.1米的料堆并靠近高堆物料，見塑料包滑落時盲目避險，頭部直接著地。
　　（二）間接原因
　　余姚市金眾塑化有限公司未有效落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。該公司內(nèi)部安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，未有效落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對從業(yè)人員開展有效的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未有效開展事故隱患排查治理工作，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不規(guī)范。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
　?。ㄒ唬┖烙?，安全意識淡薄，盲目進(jìn)入危險區(qū)域且避險不當(dāng)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其死亡，不予追究。
　?。ǘ┯嘁κ薪鸨娝芑邢薰?，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對從業(yè)人員開展有效的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市安監(jiān)局依法對其作出行政處罰。
　?。ㄈ┟芽?，余姚市金眾塑化有限公司主要負(fù)責(zé)人，未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定規(guī)章制度和操作規(guī)程，未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未能正確履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議市安監(jiān)局依法對其作出行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:
　?。ㄒ唬?qiáng)化安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任
　　余姚市金眾塑化有限公司要充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，深刻反思，認(rèn)真剖析事故原因，建立、健全并有效落實企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，規(guī)范內(nèi)部安全生產(chǎn)管理；加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；強(qiáng)化生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，切實履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
　?。ǘ?qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任
　　陽明街道辦事處和中國塑料城管委會要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展總體規(guī)劃，建立、健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)督管理，督促、指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營單位規(guī)范安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)工作，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)營單位存在非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)活動，及時依法處置。
　　

余姚市金眾塑化有限公司“2·27”
　　一般死亡事故調(diào)查組

               2016年4月26日