2016年1月28日13時(shí)許，位于余姚市馬渚鎮(zhèn)斗門村的余姚市馬渚鎮(zhèn)杰鑫吸塑包裝廠內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約70萬(wàn)元。
　　按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，2月2日，市安監(jiān)局牽頭市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)等部門和馬渚鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組，余姚市檢察院應(yīng)邀派人參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)踏勘、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的處理建議，同時(shí)也提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
　　一、基本情況
　　（一）事故單位概況
　　余姚市馬渚鎮(zhèn)杰鑫吸塑包裝廠，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，工商注冊(cè)號(hào)330281000176315，投資人和主要負(fù)責(zé)人均為董建波，住所位于余姚市馬渚鎮(zhèn)斗門村，經(jīng)營(yíng)范圍為塑料制品，五金件的制造、加工。
　?。ǘ┦鹿试O(shè)備概況
　　機(jī)械式裁料機(jī)，電機(jī)驅(qū)動(dòng)，適用于單層或多層的吸塑片材及塑料等材料的成型沖裁，機(jī)器底部的一傳動(dòng)軸采取了局部防護(hù)（靠近作業(yè)臺(tái)一側(cè)設(shè)有防護(hù)擋板，底部缺少防護(hù)）。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
　　2016年1月28日下午，倪玉美照常到余姚市馬渚鎮(zhèn)杰鑫吸塑包裝廠上班，身穿連帽羽絨服，事發(fā)前在生產(chǎn)車間西北角操作機(jī)械式裁料機(jī)進(jìn)行吸塑裁料作業(yè)。13時(shí)許，倪玉美在彎腰進(jìn)入裁料機(jī)底部時(shí)，其所穿羽絨服的帽子被裁料機(jī)底部的傳動(dòng)軸所絞，致使頸部被衣服緊緊勒住且無(wú)法呼救。
　?。ǘ?yīng)急救援情況
　　由于裁料機(jī)旁邊所堆產(chǎn)品遮擋了視線，其他員工未能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)事故情況。在一旁作業(yè)的另一名員工無(wú)意中發(fā)現(xiàn)倪玉美中斷了裁料作業(yè)且不見(jiàn)其人，便走近查看情況，此時(shí)發(fā)現(xiàn)倪玉美被絞于裁料機(jī)底部的傳動(dòng)軸下方，便立即叫來(lái)其他員工先將其解救出來(lái)，并立即撥打了110、120電話，后將其送至余姚市人民醫(yī)院搶救，終因傷勢(shì)過(guò)重，倪玉美經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　　三、事故原因
　?。ㄒ唬┲苯釉?br/> 　　1.倪玉美安全意思淡薄，衣著不規(guī)范，盲目進(jìn)入裁料機(jī)底部危險(xiǎn)區(qū)域。
　　2.事故設(shè)備（機(jī)械式裁料機(jī)）機(jī)械傳動(dòng)裝置安全防護(hù)不到位。
　?。ǘ╅g接原因
　　余姚市馬渚鎮(zhèn)杰鑫吸塑包裝廠未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。日常安全檢查不夠深入，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效治理機(jī)械傳動(dòng)裝置安全防護(hù)不到位的生產(chǎn)安全事故隱患；企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不夠深入，致使作業(yè)人員安全意識(shí)淡?。晃窗匆?guī)定為從業(yè)人員提供工作服等勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級(jí)為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
　?。ㄒ唬┠哂衩?，安全意識(shí)淡薄，衣著不夠規(guī)范，盲目進(jìn)入裁料機(jī)底部危險(xiǎn)區(qū)域，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不予追究。
　?。ǘ┯嘁κ旭R渚鎮(zhèn)杰鑫吸塑包裝廠，安全生產(chǎn)檢查、教育培訓(xùn)工作不夠深入、規(guī)范，未按規(guī)定為從業(yè)人員提供必要的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育按照使用規(guī)則佩戴、使用，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市安監(jiān)局依法對(duì)其作出相應(yīng)的行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:
　?。ㄒ唬┯嘁κ旭R渚鎮(zhèn)杰鑫吸塑包裝廠要充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的極端重要性，深刻反思，認(rèn)真剖析事故原因，建立、健全并有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，強(qiáng)化安全生產(chǎn)檢查和教育培訓(xùn)工作，加強(qiáng)機(jī)械傳動(dòng)裝置的安全防護(hù)，在危險(xiǎn)區(qū)域、崗位要設(shè)置醒目的安全警示標(biāo)志、標(biāo)牌,并按規(guī)定為從業(yè)人員配備必要的勞動(dòng)防護(hù)用品并督促、教育正確佩戴使用，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
　?。ǘR渚鎮(zhèn)人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，不斷提升轄區(qū)內(nèi)相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識(shí)、安全保護(hù)意識(shí)和安全操作技能，尤其要突出對(duì)小微企業(yè)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和個(gè)人及時(shí)有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法予以查處，有效促進(jìn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。
　　

余姚市馬渚鎮(zhèn)杰鑫吸塑包裝廠“12·4”
　　一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組
　　2016年3月10日