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余姚市潘巷噴涂廠“4·11”一般爆燃事故調查報告

余姚市潘巷噴涂廠“4·11”一般爆燃事故調查報告

  2015年4月11日16時許,位于余姚市陽明街道潘巷村的余姚市潘巷噴涂廠內一噴漆車間發(fā)生爆燃事故,造成2人死亡、2人受傷,直接經(jīng)濟損失約300余萬元。
  事故發(fā)生后,市委、市政府主要領導高度重視,要求全力做好搶險救援和善后處置工作,并迅速查明事故原因,嚴防此類事故再次發(fā)生;陽明街道辦事處、市公安局、市安監(jiān)局等單位相關領導第一時間趕赴事故現(xiàn)場,指揮搶險救援和善后處置等相關工作;消防部門迅速組織力量開展事故調查,在基本確定該事故由局部爆燃引發(fā),并于5月12日將事故前期調查材料移送余姚市安監(jiān)局。
  按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)余姚市人民政府授權,市安監(jiān)局牽頭市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市公安消防大隊等部門和陽明街道辦事處組成事故調查組,余姚市檢察院應邀派人參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場踏勘、調查取證、專家分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和事故應急救援、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質和責任,并提出了對相關人員的處理建議和事故防范、隱患整改措施?,F(xiàn)將有關情況報告如下:
  一、基本情況
  (一)事故單位概況
  余姚市潘巷噴涂廠,個體工商戶,工商注冊號:330281600139071;注冊經(jīng)營者:潘岳根(男,浙江余姚人);經(jīng)營地址:余姚市陽明街道潘巷村;經(jīng)營范圍:噴涂加工,五金件、塑料制品的制造、加工。朱治才(男,重慶長壽人)和周勇(男,重慶長壽人)合伙承租了該廠部分廠房,并掛靠其名下經(jīng)營噴涂加工項目。
  (二)事故廠房、車間概況
  發(fā)生事故的廠房位于該廠區(qū)東北角,是一棟依山而建的4層磚混結構樓房,單層面積200余平方米,底層通往二層的樓梯設在樓房西墻外側,二層通往三層、三層通往四層的樓梯設置在樓房東墻內側,從底層前往三、四層的人員須穿過二層區(qū)域,廠房內樓梯通道單一。事故車間位于該廠房二層,由朱治才出面向潘岳根承租,用于噴漆作業(yè)。為便于管理,承租者在該車間內用實心磚砌起了高約1.7米的隔離墻,將車間相對隔成南、北兩個區(qū)域,隔離墻東、西段分別與房屋東、西兩側墻體相連,中間留有一個缺口。隔離墻的南側區(qū)域面積相對較大,放有電加熱烘箱、油漆和產(chǎn)品等,為產(chǎn)品烘干、包裝和堆放區(qū);北側區(qū)域西面是較狹窄的通道,向西連接通往底層的樓梯,東面呈角尺型,除作為通往三層的通道外,還設有一個噴臺,同時作為噴漆作業(yè)區(qū)域。該車間內的電氣設備非整體防爆。
 ?。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場相關作業(yè)人員概況
  1.朱慶孝,男,重慶長壽人,余姚市潘巷噴涂廠噴漆工。
  2.楊果富,女,貴州龍里人,余姚市潘巷噴涂廠雜工。
  3.陶桂英,女,浙江余姚人,余姚市潘巷噴涂廠雜工。
  4.楊友娣,女,浙江余姚人,余姚市潘巷噴涂廠雜工。
 ?。ㄋ模┕芾聿块T的監(jiān)管情況
  2015年1月14日,陽明街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)督管理所在對余姚市潘巷噴涂廠進行安全檢查時,發(fā)現(xiàn)該廠的噴漆車間存在安全事故隱患,責令該廠在一星期內整改完畢。1月21日上午,陽明街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)督管理所按時對該廠的整改情況進行復查,發(fā)現(xiàn)安全隱患仍未治理。對此,陽明街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)督管理所立即向余姚市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報告,余姚市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法人員到現(xiàn)場檢查后,當場發(fā)出《現(xiàn)場處理措施決定書》(余安監(jiān)管現(xiàn)決〔2015〕003號),責令該廠立即停止噴涂作業(yè),并從危險區(qū)域撤出作業(yè)人員。為了防止該廠繼續(xù)進行噴漆加工作業(yè),1月21日下午,陽明街道辦事處聯(lián)合供電、安監(jiān)等部門,對該廠涉及噴漆作業(yè)的相關車間進行了強制斷電處理。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況
 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
  2015年4月11日下午,余姚市潘巷噴涂廠員工朱慶孝、楊果富、陶桂英、楊友娣4人,在該廠東北角四層廠房的二層噴漆車間對鋁合金零配件作噴漆處理,朱慶孝負責噴漆,其余3人負責產(chǎn)品擺放等工作。16時許,該車間噴臺附近可燃性氣體發(fā)生爆燃,并引燃噴臺旁的油漆和其他可燃物,燃燒產(chǎn)生大量濃煙,4名作業(yè)人員被困其中。
  (二)應急救援情況
  相關人員發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后,立即撥打了110、119、120電話,同時開展現(xiàn)場施救,并從二層西側的通道中救出被困者陶桂英。余姚市公安消防大隊接警后,立即調動馬渚中隊、城區(qū)中隊和陽明街道專職消防隊,出動消防車7輛,消防官兵40余人。在火災撲救中,消防官兵從該廠房四層營救出另1名被困人員楊友娣。陶桂英、楊友娣從現(xiàn)場救出后,被迅速送往醫(yī)院救治。17時左右,現(xiàn)場明火撲滅,并發(fā)現(xiàn)了遇難者朱慶孝、楊果富的尸體。
  三、人員傷亡情況
  該事故造成朱慶孝、楊果富2人死亡,陶桂英、楊友娣2人受傷。
  四、事故原因
 ?。ㄒ唬┲苯釉?br/>   該車間通風不暢,噴漆作業(yè)過程中,油漆、稀釋劑等釋放的可燃性氣體在噴臺周邊積聚,與空氣混合后處于爆炸極限,遇電火花或靜電等點火源后發(fā)生燃爆。
  (二)間接原因
  余姚市潘巷噴涂廠未落實安全生產(chǎn)主體責任。朱治才、周勇和潘岳根未建立安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程,內部管理混亂;安全生產(chǎn)教育培訓不到位,未按規(guī)定對相關從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓,從業(yè)人員安全意識淡??;安全生產(chǎn)投入不足,車間內電氣設備未整體防爆,安全生產(chǎn)設施、設備配備不到位;拒不執(zhí)行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法下達的停止生產(chǎn)作業(yè)的指令,私自接通電源,擅自恢復生產(chǎn);擅自進行建筑分隔,影響通風和逃生。
  五、事故性質
  經(jīng)調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
  六、事故責任認定及處理建議
  1.朱治才,余姚市潘巷噴涂廠事故車間實際經(jīng)營者,未正確履行安全生產(chǎn)管理職責,對事故發(fā)生負有重要責任,建議公安機關立案偵查。
  2.周 勇,余姚市潘巷噴涂廠事故車間實際經(jīng)營者,未正確履行的安全生產(chǎn)管理職責,對事故發(fā)生負有重要責任,建議公安機關立案偵查。
  3.潘岳根,余姚市潘巷噴涂廠經(jīng)營者,未正確履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責,對事故發(fā)生負有重要責任,建議公安機關立案偵查。
  七、事故防范和整改措施
  為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:
 ?。ㄒ唬娀踩a(chǎn)屬地監(jiān)管責任
  陽明街道辦事處要牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念,牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線,要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃,建立、健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系,切實加強對轄區(qū)內生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)督管理,督促、指導生產(chǎn)經(jīng)營單位規(guī)范安全生產(chǎn)管理,認真開展安全生產(chǎn)隱患排查治理,深入開展安全生產(chǎn)教育培訓。
  (二)強化安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責任
  市級各相關部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則,各司其責,通力合作,認真履行安全生產(chǎn)管理職責,督促行業(yè)(領域)內的生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格遵守安全生產(chǎn)相關法律法規(guī)和標準,規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營建設行為,深入開展隱患排查治理工作。發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)營單位存在非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設活動要及時依法從嚴處置。
  (三)強化安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任
  余姚市潘巷噴涂廠要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性,深刻反思,認真剖析事故原因,建立、健全并有效落實企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程;加強安全生產(chǎn)投入,強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理和從業(yè)人員的安全教育培訓;認真開展安全檢查,及時治理各類安全事故隱患,切實履行好安全生產(chǎn)主體責任。
  

余姚市潘巷噴涂廠“4·11”一般爆燃事故調查組
   2015年5月21日