2015年4月11日16時許，位于余姚市陽明街道潘巷村的余姚市潘巷噴涂廠內一噴漆車間發(fā)生爆燃事故，造成2人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失約300余萬元。
　　事故發(fā)生后，市委、市政府主要領導高度重視，要求全力做好搶險救援和善后處置工作，并迅速查明事故原因，嚴防此類事故再次發(fā)生；陽明街道辦事處、市公安局、市安監(jiān)局等單位相關領導第一時間趕赴事故現(xiàn)場，指揮搶險救援和善后處置等相關工作；消防部門迅速組織力量開展事故調查，在基本確定該事故由局部爆燃引發(fā)，并于5月12日將事故前期調查材料移送余姚市安監(jiān)局。
　　按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)余姚市人民政府授權，市安監(jiān)局牽頭市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市公安消防大隊等部門和陽明街道辦事處組成事故調查組，余姚市檢察院應邀派人參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場踏勘、調查取證、專家分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和事故應急救援、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質和責任，并提出了對相關人員的處理建議和事故防范、隱患整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
　　一、基本情況
　　（一）事故單位概況
　　余姚市潘巷噴涂廠，個體工商戶，工商注冊號：330281600139071；注冊經(jīng)營者：潘岳根(男，浙江余姚人)；經(jīng)營地址：余姚市陽明街道潘巷村；經(jīng)營范圍：噴涂加工，五金件、塑料制品的制造、加工。朱治才（男，重慶長壽人）和周勇（男，重慶長壽人）合伙承租了該廠部分廠房，并掛靠其名下經(jīng)營噴涂加工項目。
　　（二）事故廠房、車間概況
　　發(fā)生事故的廠房位于該廠區(qū)東北角，是一棟依山而建的4層磚混結構樓房，單層面積200余平方米，底層通往二層的樓梯設在樓房西墻外側，二層通往三層、三層通往四層的樓梯設置在樓房東墻內側，從底層前往三、四層的人員須穿過二層區(qū)域，廠房內樓梯通道單一。事故車間位于該廠房二層，由朱治才出面向潘岳根承租，用于噴漆作業(yè)。為便于管理，承租者在該車間內用實心磚砌起了高約1.7米的隔離墻，將車間相對隔成南、北兩個區(qū)域，隔離墻東、西段分別與房屋東、西兩側墻體相連，中間留有一個缺口。隔離墻的南側區(qū)域面積相對較大，放有電加熱烘箱、油漆和產(chǎn)品等，為產(chǎn)品烘干、包裝和堆放區(qū)；北側區(qū)域西面是較狹窄的通道，向西連接通往底層的樓梯，東面呈角尺型，除作為通往三層的通道外，還設有一個噴臺，同時作為噴漆作業(yè)區(qū)域。該車間內的電氣設備非整體防爆。
　?。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場相關作業(yè)人員概況
　　1.朱慶孝，男，重慶長壽人，余姚市潘巷噴涂廠噴漆工。
　　2.楊果富，女，貴州龍里人，余姚市潘巷噴涂廠雜工。
　　3.陶桂英，女，浙江余姚人，余姚市潘巷噴涂廠雜工。
　　4.楊友娣，女，浙江余姚人，余姚市潘巷噴涂廠雜工。
　?。ㄋ模┕芾聿块T的監(jiān)管情況
　　2015年1月14日，陽明街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)督管理所在對余姚市潘巷噴涂廠進行安全檢查時，發(fā)現(xiàn)該廠的噴漆車間存在安全事故隱患，責令該廠在一星期內整改完畢。1月21日上午，陽明街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)督管理所按時對該廠的整改情況進行復查，發(fā)現(xiàn)安全隱患仍未治理。對此，陽明街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)督管理所立即向余姚市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報告，余姚市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法人員到現(xiàn)場檢查后，當場發(fā)出《現(xiàn)場處理措施決定書》（余安監(jiān)管現(xiàn)決〔2015〕003號），責令該廠立即停止噴涂作業(yè)，并從危險區(qū)域撤出作業(yè)人員。為了防止該廠繼續(xù)進行噴漆加工作業(yè)，1月21日下午，陽明街道辦事處聯(lián)合供電、安監(jiān)等部門，對該廠涉及噴漆作業(yè)的相關車間進行了強制斷電處理。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
　　2015年4月11日下午，余姚市潘巷噴涂廠員工朱慶孝、楊果富、陶桂英、楊友娣4人，在該廠東北角四層廠房的二層噴漆車間對鋁合金零配件作噴漆處理，朱慶孝負責噴漆，其余3人負責產(chǎn)品擺放等工作。16時許，該車間噴臺附近可燃性氣體發(fā)生爆燃，并引燃噴臺旁的油漆和其他可燃物，燃燒產(chǎn)生大量濃煙，4名作業(yè)人員被困其中。
　　（二）應急救援情況
　　相關人員發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后，立即撥打了110、119、120電話，同時開展現(xiàn)場施救，并從二層西側的通道中救出被困者陶桂英。余姚市公安消防大隊接警后，立即調動馬渚中隊、城區(qū)中隊和陽明街道專職消防隊，出動消防車7輛，消防官兵40余人。在火災撲救中，消防官兵從該廠房四層營救出另1名被困人員楊友娣。陶桂英、楊友娣從現(xiàn)場救出后，被迅速送往醫(yī)院救治。17時左右，現(xiàn)場明火撲滅，并發(fā)現(xiàn)了遇難者朱慶孝、楊果富的尸體。
　　三、人員傷亡情況
　　該事故造成朱慶孝、楊果富2人死亡，陶桂英、楊友娣2人受傷。
　　四、事故原因
　?。ㄒ唬┲苯釉?br/> 　　該車間通風不暢，噴漆作業(yè)過程中，油漆、稀釋劑等釋放的可燃性氣體在噴臺周邊積聚，與空氣混合后處于爆炸極限，遇電火花或靜電等點火源后發(fā)生燃爆。
　　（二）間接原因
　　余姚市潘巷噴涂廠未落實安全生產(chǎn)主體責任。朱治才、周勇和潘岳根未建立安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，內部管理混亂；安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未按規(guī)定對相關從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓，從業(yè)人員安全意識淡??；安全生產(chǎn)投入不足，車間內電氣設備未整體防爆，安全生產(chǎn)設施、設備配備不到位；拒不執(zhí)行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法下達的停止生產(chǎn)作業(yè)的指令，私自接通電源，擅自恢復生產(chǎn)；擅自進行建筑分隔，影響通風和逃生。
　　五、事故性質
　　經(jīng)調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
　　六、事故責任認定及處理建議
　　1.朱治才，余姚市潘巷噴涂廠事故車間實際經(jīng)營者，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有重要責任，建議公安機關立案偵查。
　　2.周 勇，余姚市潘巷噴涂廠事故車間實際經(jīng)營者，未正確履行的安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有重要責任，建議公安機關立案偵查。
　　3.潘岳根，余姚市潘巷噴涂廠經(jīng)營者，未正確履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有重要責任，建議公安機關立案偵查。
　　七、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:
　?。ㄒ唬娀踩a(chǎn)屬地監(jiān)管責任
　　陽明街道辦事處要牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃，建立、健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，切實加強對轄區(qū)內生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)督管理，督促、指導生產(chǎn)經(jīng)營單位規(guī)范安全生產(chǎn)管理，認真開展安全生產(chǎn)隱患排查治理，深入開展安全生產(chǎn)教育培訓。
　　（二）強化安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責任
　　市級各相關部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，各司其責，通力合作，認真履行安全生產(chǎn)管理職責，督促行業(yè)（領域）內的生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格遵守安全生產(chǎn)相關法律法規(guī)和標準，規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營建設行為，深入開展隱患排查治理工作。發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)營單位存在非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設活動要及時依法從嚴處置。
　　(三)強化安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任
　　余姚市潘巷噴涂廠要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，深刻反思，認真剖析事故原因，建立、健全并有效落實企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程；加強安全生產(chǎn)投入，強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理和從業(yè)人員的安全教育培訓；認真開展安全檢查，及時治理各類安全事故隱患，切實履行好安全生產(chǎn)主體責任。
　　

余姚市潘巷噴涂廠“4·11”一般爆燃事故調查組
　　 2015年5月21日