廈門(mén)先德開(kāi)關(guān)有限公司“6·17”一般生產(chǎn)安全機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
一、事故發(fā)生單位概況
?。ㄒ唬┦鹿蕟挝唬簭B門(mén)先德開(kāi)關(guān)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“廈門(mén)先德”),成立于2009年6月23日,法定代表人:林孔周,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91350200685287074K,公司住所:廈門(mén)市翔安區(qū)內(nèi)厝鎮(zhèn)民安大道3876號(hào)4#廠房三層A、B區(qū),注冊(cè)資本:伍仟壹佰萬(wàn)元整,經(jīng)營(yíng)范圍:電器機(jī)械及器材(含高低壓輸變電設(shè)備)、各種電氣和成套裝置的制造、銷售、開(kāi)發(fā)、代購(gòu)、代銷及技術(shù)咨詢;輸變電產(chǎn)品的技術(shù)服務(wù);經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機(jī)械設(shè)備、零配件、原輔材料的進(jìn)口業(yè)務(wù)(不另附進(jìn)出口商品名錄),但國(guó)家限定公司經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外。
?。ǘ┮θA松:男,苗族,2001年1月10日出生,住址:重慶市酉陽(yáng)縣涂市鄉(xiāng)桃魚(yú)村3組90號(hào),公民身份號(hào)碼:500242200101102655,廈門(mén)先德員工,在本起事故中因手動(dòng)型叉車傾翻致其特重型顱腦損傷死亡。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
2018年6月17日8時(shí)起,廈門(mén)先德開(kāi)關(guān)有限公司因臨時(shí)調(diào)整生產(chǎn)任務(wù),組織張明華、趙能、黃清江、陳重庚、李進(jìn)行、姚華松等6名員工進(jìn)行吊運(yùn)和安裝低壓箱作業(yè),其中李進(jìn)行和姚華松負(fù)責(zé)采用手動(dòng)型叉車吊運(yùn)低壓箱。9時(shí)15分左右,李進(jìn)行需要姚華松協(xié)助鎖緊螺絲,在呼叫數(shù)聲無(wú)人應(yīng)答之后,他走到車間內(nèi)叉車放置處,發(fā)現(xiàn)姚華松嘴部流血躺在地上,旁邊一部空載的手動(dòng)叉車側(cè)翻傾覆,便立即去找班組長(zhǎng)張明華和現(xiàn)場(chǎng)管理王書(shū)錦;張明華和王書(shū)錦對(duì)姚華松進(jìn)行了簡(jiǎn)單急救處理,并迅速撥打了110和120。姚華松經(jīng)搶救無(wú)效、最終因特重型顱腦損傷致死。區(qū)安監(jiān)局接到報(bào)告后立即派員趕到現(xiàn)場(chǎng),在公安機(jī)關(guān)判斷為非刑事案件后,區(qū)安監(jiān)局執(zhí)法人員立即展開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察取證工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬(wàn)元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
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1、姚華松安全意識(shí)不強(qiáng),自我安全防范能力弱。在使用手動(dòng)叉車(型號(hào):升格牌CL1516手動(dòng)型液壓堆垛車)時(shí)違反作業(yè)規(guī)程,存在兩種違章行為:一是在拖動(dòng)空載叉車行進(jìn)時(shí)、未將叉臂降至底限的安全位置(應(yīng)將叉臂下降置于負(fù)重輪之上),導(dǎo)致叉車重心上移;二是叉車行進(jìn)(轉(zhuǎn)彎)速度過(guò)快、過(guò)急。
2、廈門(mén)先德車間內(nèi)的地面存在多條金屬材質(zhì)的伸縮縫,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的鋼質(zhì)叉車車輪碾壓之后,伸縮縫下沉開(kāi)裂并與兩邊的水泥地面形成高達(dá)數(shù)厘米的落差。加之鋼質(zhì)叉車車輪較硬,通過(guò)伸縮縫時(shí)與地面落差發(fā)生硬接觸,從而使叉車產(chǎn)生劇烈跳動(dòng)、晃動(dòng)。
上述原因,直接導(dǎo)致當(dāng)姚華松快速拖動(dòng)叉車通過(guò)高低不平的車間內(nèi)伸縮縫時(shí),叉車因重心偏移發(fā)生側(cè)翻傾覆,擊中姚華松的頭部而產(chǎn)生事故。
?。ǘ╅g接原因
廈門(mén)先德安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不好。未按照規(guī)定創(chuàng)建企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化并嚴(yán)格運(yùn)行、公司生產(chǎn)安全應(yīng)急預(yù)案較為齊備但應(yīng)急演練不足、員工的安全教育培訓(xùn)時(shí)間和科目落實(shí)不到位、公司在安全生產(chǎn)隱患排查和治理方面(車間內(nèi)叉車運(yùn)行造成的伸縮縫開(kāi)裂,影響安全的問(wèn)題等較明顯的安全隱患)存在一定缺陷。
綜上,調(diào)查組確認(rèn)該起事故為一般生產(chǎn)安全事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
?。ㄒ唬┮θA松:安全生產(chǎn)意識(shí)不強(qiáng),其不當(dāng)操作的過(guò)失違章行為,致使手動(dòng)叉車側(cè)翻傾覆致發(fā)生亡一人的生產(chǎn)安全事故。其行為應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任,鑒于其在本起事故中死亡,建議不予追究其責(zé)任。
(二)廈門(mén)先德:企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。未創(chuàng)建通過(guò)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化及考評(píng)、員工基本的安全常識(shí)及知識(shí)欠缺,安全教育培訓(xùn)效果較差、公司未能及時(shí)排查并消除安全隱患、公司安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案的演練未執(zhí)行。其行為對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任,建議按《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定給予處理。
六、事故防范和整改措施
廈門(mén)先德要深刻吸取本起事故的教訓(xùn),加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,防止類似事故再次發(fā)生。
?。ㄒ唬┣袑?shí)提高企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí),按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化流程來(lái)運(yùn)行和完善安全生產(chǎn)工作;
?。ǘ┘訌?qiáng)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),提高從業(yè)人員的安全防護(hù)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí);
?。ㄈ?qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的安全管理,認(rèn)真教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;
?。ㄋ模┘哟箅[患排查治理力度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改隱患,并認(rèn)真做好臺(tái)賬記錄。