2014年4月11日15時(shí)許，位于普陀區(qū)云嶺東路丹巴路交界處，“中海紫御豪庭項(xiàng)目6B地塊外墻真石漆及涂料分包工程二標(biāo)段（13-14、37-41號(hào)樓）”項(xiàng)目由上海海創(chuàng)房地產(chǎn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱海創(chuàng)公司）投資建設(shè)，上海仲盛建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱為仲盛公司）總承包施工，上海海龍工程技術(shù)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱海龍公司）負(fù)責(zé)監(jiān)理，海創(chuàng)公司肢解合同直接發(fā)包給浙江華特實(shí)業(yè)集團(tuán)華特裝飾有限公司（以下簡(jiǎn)稱華特公司），華特公司從業(yè)人員張啟生在13#樓外墻西南角懸掛作業(yè)時(shí)從高處墜落至下沉式庭院內(nèi)，造成該人員當(dāng)場(chǎng)死亡。

　　事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)）和《上海市實(shí)施＜生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例＞的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），由普陀區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，會(huì)同區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安分局、區(qū)建交委，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了整改措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

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　　長(zhǎng)風(fēng)6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車庫(kù)）住宅項(xiàng)目外墻涂料專業(yè)施工分包單位為華特公司，住所地：臨安市青山湖街道天柱街65號(hào)，法定代表人：陳鳴，公司成立于2002年11月18日，營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期至2022年11月17日，注冊(cè)資本：伍佰萬(wàn)元，公司類型：有限責(zé)任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：室內(nèi)外裝飾裝潢服務(wù)。

　　長(zhǎng)風(fēng)6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車庫(kù)）住宅項(xiàng)目工程建設(shè)單位為海創(chuàng)公司，住所地：上海市普陀區(qū)大渡河路525號(hào)304室甲，法定代表人：齊大鵬，公司成立于2005年11月17日，營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期至2025年11月16日，注冊(cè)資本：人民幣壹千萬(wàn)元，公司類型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)、物業(yè)管理。該項(xiàng)目經(jīng)理為金成勇。

　　長(zhǎng)風(fēng)6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車庫(kù)）住宅項(xiàng)目工程總承包施工單位為仲盛公司，住所地：上海市長(zhǎng)寧區(qū)廣順路33號(hào)8幢351室，法定代表人：李柏祥，公司成立于1998年12月17日，營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期至2020年12月16日，注冊(cè)資本：人民幣壹億伍千萬(wàn)元，公司類型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)與民用建筑施工，室內(nèi)、室外裝飾裝修工程的施工，市政及基礎(chǔ)設(shè)施，設(shè)備安裝，園林綠化工程，建筑材料銷售；樓宇智能化技術(shù)研究、技術(shù)開(kāi)發(fā)。

　　長(zhǎng)風(fēng)6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車庫(kù)）住宅項(xiàng)目工程監(jiān)理單位為海龍公司,住所地：上海市崇明縣工業(yè)園區(qū)秀山路36號(hào)101室，法定代表人：陸國(guó)榮，公司成立于1997年8月8日，營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期至2022年1月7日，注冊(cè)資本：人民幣叁百萬(wàn)元，公司類型：有限責(zé)任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程監(jiān)理，工程造價(jià)咨詢服務(wù)，工程招標(biāo)代理服務(wù)，建設(shè)工程項(xiàng)目管理，建設(shè)工程領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)咨詢服務(wù)。該項(xiàng)目總監(jiān)為諸忠明。

　?。ǘ┯嘘P(guān)資質(zhì)、資格情況

　　華特公司持有浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)的建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，持有浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

　　仲盛公司持有中華人民共和國(guó)建設(shè)部頒發(fā)的房屋建筑工程施工總承包壹級(jí)的建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，持有上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會(huì)頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

　　海龍公司持有上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會(huì)頒發(fā)的工程監(jiān)理乙級(jí)資質(zhì)證書(shū)，且在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

　　海創(chuàng)公司項(xiàng)目經(jīng)理金成勇具備所從事行業(yè)的資格。

　　海龍公司總監(jiān)諸忠明具備所從事行業(yè)的資格。

　?。ㄈ╉?xiàng)目管理情況

　　2013年10月25日，海創(chuàng)公司向華特公司發(fā)放了中標(biāo)通知書(shū)。2013年10月，海創(chuàng)公司與華特公司簽訂了《中海紫御豪庭項(xiàng)目6B地塊外墻真石漆及涂料分包工程二標(biāo)段（13-14、37-41號(hào)樓）分包合同協(xié)議書(shū)》。海創(chuàng)公司將該項(xiàng)目肢解給華特公司，工程款根據(jù)已發(fā)生的工作量，由海創(chuàng)公司直接支付給華特公司。

　　2013年11月，仲盛公司與華特公司簽訂了《中海紫御豪庭項(xiàng)目6B地塊分包工程二標(biāo)段外墻涂料工程施工合同》，并同時(shí)簽訂了《中海紫御豪庭項(xiàng)目6B地塊分包工程二標(biāo)段外墻涂料工程補(bǔ)充協(xié)議書(shū)》，協(xié)議約定施工合同僅為外墻涂料工程辦證、備案使用，不做其他使用，所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)糾紛、安全生產(chǎn)責(zé)任事故及竣工后維修工程等一切相關(guān)事宜均與仲盛公司無(wú)關(guān)。

　　華特公司在承接該外墻涂料工程后，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行了安全教育和安全交底，口頭指派了無(wú)安全管理資格的董月江實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)安全、質(zhì)量、進(jìn)度管理。春節(jié)后，華特公司對(duì)新進(jìn)場(chǎng)從業(yè)人員未進(jìn)行安全教育、安全交底工作，也未對(duì)從業(yè)人員資格進(jìn)行審核。

　?。ㄋ模┦┕みM(jìn)度情況

　　長(zhǎng)風(fēng)6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車庫(kù)）標(biāo)段工程已進(jìn)入施工收尾階段，總承包單位仲盛公司已基本完成施工合同內(nèi)的施工內(nèi)容，現(xiàn)場(chǎng)腳手架、塔式起重機(jī)、人貨兩用電梯、吊籃已拆除。華特公司也已基本完成外墻涂料施工，目前正在進(jìn)行外墻涂料污染處的清理工作。

　?。ㄎ澹┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)情況

　　長(zhǎng)風(fēng)6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車庫(kù)）標(biāo)段13#樓西單元屋頂方形煙道風(fēng)管東北、西北、東南三處棱角處均有繩索摩擦痕跡。屋面南側(cè)女兒墻有繩索摩擦痕跡。西單元南立面二層頂外墻花崗巖裝飾線被砸壞。西單元下沉式庭院內(nèi)東南角尸體一具，仰面，安全帽一頂，滑板一塊，長(zhǎng)繩索一條。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2014年4月8日，張啟生由華特公司班組長(zhǎng)江興均手下帶班人員龐玉新介紹進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。4月11日，龐玉新安排張啟生在13#樓清理外墻玻璃上的涂料污染物，下午，張啟生獨(dú)自一人帶上一根原吊籃施工時(shí)所用的繩索懸掛在13#樓西單元南立面外側(cè)進(jìn)行高空懸掛作業(yè)，清理外墻玻璃上的涂料污染物。15時(shí)左右，13#樓其他作業(yè)人員聽(tīng)到“嘭”的一聲聲響，發(fā)現(xiàn)張啟生已墜落在西單元南側(cè)的下沉式庭院內(nèi)，安全帽、繩索及“滑板”掉落在其身旁。

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　　事發(fā)后，華特公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人董月江及楊文化等人將張啟生抬至地面，并撥打110、120電話。十分鐘后，120急救人員至現(xiàn)場(chǎng)后，宣布張啟生當(dāng)場(chǎng)死亡。17時(shí)，接尸車將尸體移送至寶興殯儀館。

　?。ㄈ┧痉ㄨb定情況

　　2014年4月14日，司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心出具鑒定意見(jiàn)書(shū)（司鑒中心【2014】病鑒字第118號(hào)），鑒定意見(jiàn)為張啟生符合高墜致頭、胸部損傷死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　華特公司作業(yè)人員張啟生懸空作業(yè)時(shí)受力繩索綁扎不牢固，受力繩索和安全繩使用同一根繩索，未設(shè)置單獨(dú)的安全繩，當(dāng)受力繩索松脫后，安全繩同時(shí)松脫，導(dǎo)致人員高處墜落，是該起事故的直接原因。

　　（二）間接原因

　　華特公司在施工現(xiàn)場(chǎng)未配備有安全管理資格的人員從事安全生產(chǎn)管理，對(duì)進(jìn)場(chǎng)人員未按規(guī)定進(jìn)行安全教育及告知工作崗位的危險(xiǎn)性，對(duì)危險(xiǎn)性較大的作業(yè)未按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)控，導(dǎo)致安全生產(chǎn)管理失控，是本起事故的間接原因之一。

　　海創(chuàng)公司違法肢解工程，將外墻涂料施工直接發(fā)包給專業(yè)分包單位且直接管理分包單位，導(dǎo)致總承包施工企業(yè)無(wú)法對(duì)分包單位實(shí)施有效的安全管理，是本起事故的間接原因之二。

　　海龍公司總監(jiān)諸忠明未完全履行監(jiān)理的義務(wù)，對(duì)建設(shè)單位肢解工程違法行為視而不見(jiàn)，對(duì)專業(yè)分包單位未建立項(xiàng)目安全管理體系的違規(guī)行為未及時(shí)督促整改，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，是本起事故的間接原因之三。

　　（三）事故性質(zhì)

　　“4.11”一般高處墜落事故是因華特公司項(xiàng)目安全管理失控、作業(yè)人員違章操作而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

　　（一）經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，作業(yè)人員張啟生違章操作，作業(yè)時(shí)未采取相應(yīng)的安全措施，應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。鑒于張啟生在此次事故中已死亡，不再追究相關(guān)責(zé)任。

　?。ǘ┤A特公司在施工現(xiàn)場(chǎng)未配備有安全管理資格的人員從事安全生產(chǎn)管理，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致施工人員違章操作，安全生產(chǎn)管理失控，應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

　　建議：

　　1、安全生產(chǎn)行政主管部門(mén)對(duì)華特公司所涉及的違法行為予以行政處罰。

　　2、建設(shè)行政主管部門(mén)對(duì)華特公司所涉及其他違法行為依法予以行政處罰，并根據(jù)《上海市建設(shè)工程安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)考核管理試行辦法》予以相應(yīng)行政處理。

　　（三）海創(chuàng)公司違法肢解工程，雖未直接導(dǎo)致事故發(fā)生，但客觀上削弱了施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。項(xiàng)目經(jīng)理金成勇對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)、措施不力，應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任。

　　建議：

　　1、建設(shè)行政主管部門(mén)對(duì)海創(chuàng)公司所涉及的肢解工程的違法行為依法予以行政處罰，并將處理結(jié)果告知安全生產(chǎn)行政主管部門(mén)。

　　2、安全生產(chǎn)行政主管部門(mén)對(duì)海創(chuàng)公司法定代表人予以警示訓(xùn)誡約談。

　　3、海創(chuàng)公司對(duì)該項(xiàng)目經(jīng)理金成勇處理，并將處理結(jié)果告知安全生產(chǎn)行政主管部門(mén)。

　?。ㄋ模┖｝埞居胸?zé)任對(duì)該工程安全、質(zhì)量、進(jìn)度實(shí)施監(jiān)理工作，項(xiàng)目總監(jiān)諸忠明未完全履行安全監(jiān)理的責(zé)任，對(duì)建設(shè)單位肢解工程違法行為未及時(shí)提出整改意見(jiàn)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，應(yīng)承擔(dān)部分責(zé)任。

　　建議：1、安全生產(chǎn)行政主管部門(mén)對(duì)總監(jiān)諸忠明所涉及違法行為依法予以行政處罰。2、建設(shè)行政主管部門(mén)根據(jù)《上海市建設(shè)工程安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)考核管理試行辦法》予以相應(yīng)行政處理。

　?。ㄎ澹┲偈⒐拘袨榕c本起事故發(fā)生無(wú)關(guān)聯(lián)，故不承擔(dān)責(zé)任。但安全生產(chǎn)行政主管部門(mén)應(yīng)就其簽訂專業(yè)分包合同的行為對(duì)其法定代表人予以警示訓(xùn)誡約談。

　　五、事故防范措施建議

　?。ㄒ唬┖?chuàng)公司、海龍公司、仲盛公司應(yīng)聯(lián)合召集該項(xiàng)目所有單位的全體人員召開(kāi)一次事故分析會(huì)，分析事故的原因、教訓(xùn)，并舉一反三，認(rèn)真組織安全生產(chǎn)隱患排查，狠抓隱患整改措施的逐項(xiàng)落實(shí)。同時(shí)，認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全生產(chǎn)專項(xiàng)規(guī)定的學(xué)習(xí)和教育，提高全體人員的安全意識(shí)。

　?。ǘ┤A特公司要切實(shí)提高法律意識(shí)，建立健全施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理組織機(jī)構(gòu)并認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和安全責(zé)任制，要高度重視、嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中有關(guān)安全工作的規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施，嚴(yán)格監(jiān)督檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

　?。ㄈ┖?chuàng)公司要切實(shí)提高法律意識(shí)，及時(shí)糾正違法肢解工程的行為，將專業(yè)分包單位納入總承包施工單位安全管理范圍，督促監(jiān)理、施工企業(yè)進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。

　?。ㄋ模┖｝埞疽訌?qiáng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高遵紀(jì)守法的意識(shí)和安全生產(chǎn)管理能力，認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)管理各項(xiàng)規(guī)定和安全監(jiān)理規(guī)范，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)理工作。

　　六、附件

　?。ㄒ唬┦鹿史治鰰?huì)簽名單

　?。ǘ┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)照片

　?。ㄈ┱{(diào)查筆錄（杜奇奇、董月江、諸忠明、楊文化、江興均、龐玉新、金成勇）、勘驗(yàn)筆錄

　　（四）施工方案、中標(biāo)通知書(shū)、建筑施工合同、專業(yè)分包合同、安全協(xié)議、各企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、各類資質(zhì)證書(shū)、各作業(yè)工操作證、安全教育培訓(xùn)單、會(huì)議紀(jì)要、司法鑒定意見(jiàn)書(shū)、委托書(shū)、居民死亡確認(rèn)書(shū)、遺體火化證明。

　　浙江華特實(shí)業(yè)集團(tuán)華特裝飾有限公司“4.11”

　　一般高處墜落事故調(diào)查組

　　2014年6月5日