浠水縣擎天建筑安裝有限責(zé)任公司廣西盛隆公司項目部2019年“5·8”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2019年5月8日，河北廣平建筑安裝企業(yè)集團公司廣西盛隆冶金有限公司項目部安排員工白利彭在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鐵項目DN8－DN9轉(zhuǎn)運站東側(cè)公路制作場值夜班。5月9日早班會時，發(fā)現(xiàn)白利彭沒有參加早班會，其手機也處于關(guān)機狀態(tài)，后經(jīng)項目部組織人員尋找，于5月10日早上7時24分，發(fā)現(xiàn)白利彭在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鐵項目DN8轉(zhuǎn)運站地下通廊溺水死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定，市人民政府成立事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，分清了事故責(zé)任，提出了對事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范同類事故措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時間：2019年5月8日晚。

（二）事故地點：廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鐵項目DN8轉(zhuǎn)運站地下通廊。

（三）事故類型：溺水。

（四）死傷人數(shù)：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

（一）河北廣平建筑安裝企業(yè)集團公司的基本情況

河北廣平建筑安裝企業(yè)集團公司(以下簡稱: 河北廣平公司)，法定代表人：李君，統(tǒng)一社會信用代碼：91130432107026446M，公司類型：集體所有制，2002年8月26日注冊成立，注冊登記機關(guān)：河北省廣平縣原工商行政管理局，公司地址：河北省廣平縣人民路東段南側(cè)。公司經(jīng)營范圍：房屋建筑工程總承包貳級，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D213047226、D313057219，資質(zhì)類別及等級：機電工程、建筑工程和鋼結(jié)構(gòu)工程施工總承包二級。安全生產(chǎn)許可證號：（冀）JZ安許證字〔2005〕001194－2/2，許可范圍：建筑施工，主要負責(zé)人：李君，有效期：2016年4月1日至2020年4月1日。2018年6月13日，河北廣平公司成立廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目燒結(jié)和余熱發(fā)電工程（六標段）工程項目部，任命班錦川為項目經(jīng)理。

（二）死者基本情況

白利彭，男，26歲，漢族， 2019年3月到廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目部從事電焊工作業(yè)，未與河北廣平公司簽訂勞務(wù)合同。

（三）廣西盛隆冶金有限公司（以下簡稱: 廣西盛隆公司）基本情況

廣西盛隆公司，法定代表人：柯雪利，統(tǒng)一社會信用代碼：9145060075122294X6，公司類型：有限責(zé)任公司，2003年6月27日注冊成立，注冊登記機關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)公車鎮(zhèn)埡港村，營業(yè)期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營范圍：金屬鎳及鎳合金系列產(chǎn)品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線材、焦化及附屬產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售，石子、石灰礦開采加工銷售；貨物進出口、技術(shù)進出口。

（四）浠水縣擎天建筑安裝有限責(zé)任公司基本情況

浠水縣擎天建筑安裝有限責(zé)任公司（以下簡稱:浠水建筑公司），法定代表人：林軍，統(tǒng)一社會信用代碼：914211255751006366L，公司類型：有限責(zé)任公司，2001年11月8日注冊成立，注冊登記機關(guān)：湖北省浠水縣原工商行政管理局，公司地址：湖北省浠水縣浠水經(jīng)濟開發(fā)區(qū)雙橋南路70號。公司經(jīng)營范圍：建筑工程總承包貳級，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D242007832，資質(zhì)類別及等級：建筑工程和建筑裝修裝飾工程施工總承包二級。安全生產(chǎn)許可證號：（鄂）JZ安許證字〔2005〕002092－1/2，許可范圍：建筑施工，主要負責(zé)人：林軍，有效期：2017年11月1日至2020年11月1日。2018年6月13日，浠水建筑公司廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料通廊工程項目部經(jīng)理蔡學(xué)旺,經(jīng)林軍同意，委托趙軍為蔡學(xué)旺的全權(quán)代理人，負責(zé)該項目的施工管理,2019年4月10日，該項目經(jīng)理變更為林康，趙軍繼續(xù)擔任項目現(xiàn)場管理負責(zé)人。

（五）中鋼設(shè)備有限公司基本情況

中鋼設(shè)備有限公司（以下簡稱:中鋼設(shè)備公司），法定代表人：陸鵬程，統(tǒng)一社會信用代碼：91110000100010804B，公司類型：有限責(zé)任公司，1990年10月16日注冊成立，注冊登記機關(guān)：北京市原工商行政管理局，公司地址：北京市海淀區(qū)海淀大街8號26層。公司經(jīng)營范圍：國內(nèi)外工程總承包，建筑資質(zhì)證書編號：A111001183，有效期至2019年4月24日，資質(zhì)等級：冶金行業(yè)甲級，建筑行業(yè)（建筑工程）甲級，是廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料通廊工程項目總承包單位。

（六）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料通廊工程項目基本情況

廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料通廊工程項目是廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目中燒結(jié)煉鐵廠的配套工程，2018年10月8日，廣西盛隆公司與中鋼設(shè)備公司簽訂《原料場單元通廊轉(zhuǎn)運站燒結(jié)煉鐵段施工承包合同》，合同簽訂后，中鋼設(shè)備公司將土建部分分包給廣西豐華建設(shè)工程有限公司和浠水建筑公司等2家單位，廣西豐華建設(shè)工程有限公司負責(zé)DN8－DN9轉(zhuǎn)運站負一層與一層皮帶坑工程（DN8轉(zhuǎn)運站3.5米/4米以下部分所有土建工程，DN9轉(zhuǎn)運站7.5以下部分所有土建工程），浠水建筑公司負責(zé)DN8－DN9轉(zhuǎn)運站二層以上工程。2019年1月21日，廣西豐華建設(shè)工程有限公司將原料場DN8－DN9轉(zhuǎn)運站工程移交給浠水建筑公司，簽收人為趙軍，2019年4月，浠水建筑公司完成DN8－DN9轉(zhuǎn)運站二層的通廊轉(zhuǎn)運主體工程后，拆除了腳手架等安全設(shè)施，并在DN8轉(zhuǎn)運站一樓5個直通地下通廊的孔洞邊放置防護欄，5月8日，事故發(fā)生時，原料場DN8－DN9轉(zhuǎn)運站工程未移交給中鋼設(shè)備公司進行設(shè)備安裝。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年5月8日，河北廣平公司廣西盛隆公司項目部安排電焊工白利彭在廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級改造煉鐵項目DN8－DN9轉(zhuǎn)運站東側(cè)公路的鋼結(jié)構(gòu)制作場值夜班（看工地），5月9月早上交接班時，班組長李青松發(fā)現(xiàn)白利彭沒有參加早班會，其手機也處于關(guān)機狀態(tài)。李青松立即向項目部經(jīng)理班錦川報告，班錦川即派多人到周邊的網(wǎng)吧等娛樂場所進行查找，直到9日下午3時，仍未找到白利彭。李青松等人搜尋到距離鋼結(jié)構(gòu)制作工地150米處的DN8轉(zhuǎn)運站一樓時，發(fā)現(xiàn)一樓內(nèi)部樓梯口附近有3個孔洞直通地下通廊，其中兩個靠近轉(zhuǎn)運站內(nèi)部樓梯口（北面）的2個孔洞使用腳手架進行塔建了1.5米高的圍護，另外1個靠近路邊的孔洞沒有腳手架圍護，用模板蓋住了該孔洞的半邊。搜尋人員用手持頭燈搜索孔洞，發(fā)現(xiàn)地下通廊有深度超過3米的積水，李青松班組成員在其他地方搜尋無果的情況，向項目部經(jīng)理班錦川進行了匯報，并申請調(diào)用人員和潛水泵于9日19時開始對地下通廊進行排水。5月10日凌晨6時左右，地下通廊水位已降低超過2米，李青松在頭燈照射下，在孔洞北側(cè)水面發(fā)現(xiàn)疑似人體的物體后，于5月10日早上7時24分，向市公安局指揮中心報警，經(jīng)市公安局公車派出所調(diào)查：死者確為河北廣平公司廣西盛隆公司項目部電焊工白利彭，認定白利彭死亡為意外溺水死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，市應(yīng)急管理局第一時間組織人員趕赴事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行了現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，并向事故現(xiàn)場相關(guān)人員調(diào)查核實有關(guān)情況。2019年5月17日，班錦川代表河北廣平公司與白利彭家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結(jié)。

（三）事故現(xiàn)場勘查情況

2019年 5月 15日，事故調(diào)查組立即組織人員對廣西盛隆公司DN8轉(zhuǎn)運站一樓內(nèi)樓梯口附近直通地下通廊的3個孔洞及轉(zhuǎn)運站一樓進行現(xiàn)場勘驗，并對相關(guān)人員進行詢問?？彬灂r浠水建筑公司廣西盛隆公司項目部經(jīng)理趙軍、安全員王連生，中鋼設(shè)備廣西盛隆公司煉鐵項目部安全員熊建明，河北廣平公司廣西盛隆公司項目部經(jīng)理班錦川，同時邀請了廣西盛隆公司安環(huán)部副部長高風(fēng)林、工程部副部長李乃水參加事故現(xiàn)場勘驗?？彬灳唧w情況如下：

2019年4月，浠水建筑公司盛隆項目部完成DN8－DN9轉(zhuǎn)運站建筑工程的施工，并拆除了轉(zhuǎn)運站外墻的腳手架后，安排木工班班長董進良用腳手架材料搭建5個1.5米高的圍護欄，分別放在DN8轉(zhuǎn)運站一樓5個直通地下通廊的孔洞邊上（圍護欄沒有與地面連接固定，其中與轉(zhuǎn)運站相鄰處有3個孔洞），每個圍護欄上掛有“注意安全”和“禁止翻越”的安全警示標志，但沒有在孔洞邊上安裝有夜間紅色警示燈。事故發(fā)生時，浠水建筑公司廣西盛隆公司項目部沒有將建好的DN8轉(zhuǎn)運站轉(zhuǎn)交給中鋼設(shè)備廣西盛隆項目部進行設(shè)備安裝，轉(zhuǎn)運站地下通廊積水深度約3米，DN8轉(zhuǎn)運站一樓其他4個孔洞上的圍護欄沒有被移動，而DN8轉(zhuǎn)運站內(nèi)部樓梯口北面靠近路邊的孔洞（孔洞邊長：800mm* 800mm）上的圍護欄已被移到孔洞北側(cè)2米處的地板上，該孔洞半邊有模板蓋住并有人為移動的痕跡。DN8－DN9轉(zhuǎn)運站外墻及進出通道沒有進行全封閉和設(shè)置明顯禁止非施工人員進入的安全警示標志。   

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起施工單位安全設(shè)施管理不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）事故直接原因

5月8日晚上，白利彭在DN8轉(zhuǎn)運站旁鋼結(jié)構(gòu)制作場值夜班時，前往DN8轉(zhuǎn)運站一樓經(jīng)過靠近路邊的孔洞時，從孔洞墜入地下通廊溺水死亡。

（三）事故間接原因

1. 浠水建筑公司廣西盛隆公司項目部完成DN8－DN9轉(zhuǎn)運站建筑工程的施工，并拆除了轉(zhuǎn)運站外墻的腳手架后，沒有及時移交給中鋼設(shè)備廣西盛隆項目部進行設(shè)備安裝。安放在DN8轉(zhuǎn)運站一樓5個直通地下通廊的孔洞邊上的圍護欄沒有與地面連接牢固，沒有對孔洞圍護欄進行檢查維護，沒有將“禁止非施工人員進入”等安全警示標志懸掛于DN8轉(zhuǎn)運站相應(yīng)部位，沒有在一樓孔洞等危險部位安裝夜間紅色警示燈，是導(dǎo)致白利彭溺水死亡事故發(fā)生的主要原因。

2.浠水建筑公司廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料通廊工程項目部經(jīng)理林康和現(xiàn)場管理負責(zé)人趙軍，未認真履行項目管理職責(zé)，對建筑工地安全設(shè)施檢查維護不到位，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因之一。

五、責(zé)任認定和處理建議

（一）浠水建筑公司完成DN8－DN9轉(zhuǎn)運站建筑工程的施工，并拆除了轉(zhuǎn)運站外墻的腳手架后，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80－2016）3.0.4和4.3.2條的規(guī)定，未將孔洞邊上的圍護欄與地面連接牢固，沒有在建筑物外墻和進出口設(shè)置禁止非施工人員進入等安全警示標志，沒有在一樓孔洞等危險部位安裝夜間紅色警示燈。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條的規(guī)定。對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對浠水建筑公司進行行政處罰。

（二）林康、趙軍，作為浠水建筑公司廣西盛隆公司項目部經(jīng)理和現(xiàn)場管理負責(zé)人，沒有履行廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目原料通廊工程項目的管理職責(zé)，對安全防護設(shè)施和安全警示標志缺失未察覺并采取應(yīng)對措施，導(dǎo)致事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由防城港市應(yīng)急管理局責(zé)成浠水建筑公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對林康和趙軍給予處理，處理情況報防城港市應(yīng)急管理局備案。

（三）白利彭，河北廣寧公司廣西盛隆公司項目部電焊工，在DN8轉(zhuǎn)運站鋼結(jié)構(gòu)制作場值夜班時，進入沒有燈光照明的DN8轉(zhuǎn)運站一樓內(nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）浠水建筑公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立、健全本單位項目經(jīng)理安全生產(chǎn)管理責(zé)任制；切實依法履行對所負責(zé)施工的工程項目的安全監(jiān)管職責(zé)，定期組織對所負責(zé)的施工項目的安全檢查，落實對工程項目的安全管理責(zé)任。

（二）廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級技術(shù)改造項目總承包單位和監(jiān)理單位，要加強二級專業(yè)承包單位的日常檢查，督促各施工企業(yè)合理制訂和審查高處作業(yè)等危險作業(yè)施工方案，防范因違章作業(yè)、安全防護設(shè)施和警示標志缺失而引發(fā)的各類事故。

（三）廣西盛隆公司要強化對外包施工單位的安全監(jiān)管，定期組織對外包施工單位的安全檢查，嚴格對外包施工單位人員的資格審查，組織開展安全生產(chǎn)“三違”（違章指揮、違規(guī)操作，違反勞動紀律）整治行動，要認真開展安全隱患排查治理，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全問題要及時糾正，嚴防類似事故的再次發(fā)生。

浠水建筑公司廣西盛隆項目部

“5·8”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組               　　　　　　　　　

                                   2019年9月3日