2019年8月22日8時(shí)40分，武漢晉儀機(jī)電安裝有限公司廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)改造項(xiàng)目貯煤棚彩瓦安裝項(xiàng)目部組織員工在原料場(chǎng)貯煤棚房屋面進(jìn)行彩瓦安裝時(shí)，安裝工人朱金權(quán)、沙德才2人從貯煤棚北側(cè)馬道，攀爬至貯煤棚屋面進(jìn)行彩瓦安裝前的準(zhǔn)備工作時(shí)，墜落至地面，經(jīng)送防城港市中醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，市人民政府成立事故調(diào)查組，依法開(kāi)展事故調(diào)查工作，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過(guò)程，查清了事故原因，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范同類事故措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、 事故概述

（一）事故時(shí)間：2019年8月22日8時(shí)40分。

（二）事故地點(diǎn)：廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)改造項(xiàng)目原料場(chǎng)貯煤棚。

（三）事故類型：高處墜落。

（四）死傷人數(shù)：2人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)人員基本情況

（一）中國(guó)一冶集團(tuán)有限公司的基本情況

中國(guó)一冶集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱: 中國(guó)一冶公司)，法定代表人：宋占江，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914201001777275556，公司類型：有限責(zé)任公司， 1990年9月25日注冊(cè)成立，注冊(cè)登記機(jī)關(guān)：武漢市原工商行政管理局，公司地址：武漢市青山區(qū)工業(yè)路3號(hào)。公司經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：D142002371，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包特級(jí)等。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（鄂）JZ安許證字〔2005〕000182－10/10，許可范圍：建筑施工，有效期：2017年1月10日至2020年1月10日。2018年11月28日，中國(guó)一冶公司成立廣西盛隆產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造工程項(xiàng)目部，任命單明為項(xiàng)目部經(jīng)理，余桂亮為項(xiàng)目總工程師，趙新風(fēng)為項(xiàng)目安全員。2019年8月4日，中國(guó)一冶廣西盛隆項(xiàng)目對(duì)朱金權(quán)、沙德才等人進(jìn)行廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目原料場(chǎng)網(wǎng)架及通廊屋面工程施工安全交底（含彩瓦安裝作業(yè)）。

（二）武漢晉儀機(jī)電安裝有限公司的基本情況

武漢晉儀機(jī)電安裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱: 武漢晉儀公司)，法定代表人：朱詠娥，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420107698316559H，公司類型：2009年12月29日注冊(cè)成立，注冊(cè)登記機(jī)關(guān)：武漢市青山區(qū)行政審批局，公司地址：湖北省武漢市青山區(qū)116街坊37門8號(hào)。公司經(jīng)營(yíng)范圍：電氣安裝、房屋建筑、建筑勞務(wù)服務(wù)等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：D342037201，資質(zhì)類別及等級(jí)：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級(jí)、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包三級(jí)、施工勞務(wù)資質(zhì)不分等級(jí)，有效期至2021年3月8日。2018年6月30日，武漢晉儀公司成立廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目原料棚彩瓦安裝工程項(xiàng)目部，任命杜乾坤代為項(xiàng)目經(jīng)理。中國(guó)一冶公司為廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)改造煉鋼項(xiàng)目施工總包單位，武漢晉儀公司為原料場(chǎng)貯煤棚彩瓦安裝提供勞務(wù)服務(wù)。

（三）死者基本情況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

朱金權(quán)，男，26歲，彝族。2019年8月1日，朱金權(quán)未與武漢晉儀公司簽訂勞務(wù)合同情況下，參加武漢晉儀公司廣西盛隆項(xiàng)目部和中國(guó)一冶廣西盛隆項(xiàng)目部的三級(jí)教育培訓(xùn)和考核，工種為普工。8月22日，在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目原料場(chǎng)貯煤棚進(jìn)行彩瓦安裝作業(yè)時(shí)，未按要求掛好安全帶墜落地面,經(jīng)送防城港市中醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

沙德才，男，34歲，彝族。2019年8月1日，沙德才未與武漢晉儀公司簽訂勞務(wù)合同情況下，參加武漢晉儀公司廣西盛隆項(xiàng)目部和中國(guó)一冶廣西盛隆項(xiàng)目部的三級(jí)教育培訓(xùn)和考核，工種為普工。8月22日，在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目原料場(chǎng)貯煤棚進(jìn)行彩瓦安裝作業(yè)時(shí)，未按要求掛好安全帶墜落地面,經(jīng)送防城港市中醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年8月22日8時(shí)，武漢晉儀公司廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目原料場(chǎng)貯煤棚項(xiàng)目部彩瓦安裝班班長(zhǎng)董海洋，在早班會(huì)結(jié)束時(shí)，安排朱金權(quán)、沙德才和王生文等3人，上原料場(chǎng)貯煤棚屋面安裝彩瓦后，董海洋未在施工現(xiàn)場(chǎng)履行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管職責(zé)，自己走到原料場(chǎng)貯煤棚北面軟梯側(cè)背面約50米的配電箱連接電動(dòng)工具的電源線。

8月22日8時(shí)10分，王生文穿戴好雙鉤安全繩，并將一個(gè)安全掛鉤掛在網(wǎng)絡(luò)生命繩上后，從原料場(chǎng)貯煤棚北面軟梯上到原料場(chǎng)貯煤棚頂部第4線，安裝生命繩，完善彩瓦安裝的各項(xiàng)安全措施。22日8時(shí)30分，朱金權(quán)、沙德才兩人，也從貯煤棚北側(cè)馬道攀爬至貯煤棚屋面，在沒(méi)有將安全帶掛在貯煤棚屋面構(gòu)件和生命線的情況下，就開(kāi)始梳理電鉆電線，做彩瓦安裝前的準(zhǔn)備工作。上午8點(diǎn)40左右，董海洋突然聽(tīng)到背后物體落地的響聲，回頭一看，朱金權(quán)和沙德才兩人躺在貯煤棚南側(cè)的空地上。董海洋立即打電話給中國(guó)一冶廣西盛隆項(xiàng)目部經(jīng)理單明，報(bào)告有兩人從屋面高空墜落，隨后，中國(guó)一冶廣西盛隆項(xiàng)目部單明、安全員趙新風(fēng)等人趕到現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展救援，朱金權(quán)、沙德才兩人在送往防城港市中醫(yī)院搶救途中死亡（8月22日9時(shí)40分到醫(yī)院）。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，市應(yīng)急管理局第一時(shí)間組織人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，并向事故現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員調(diào)查核實(shí)有關(guān)情況。杜乾坤代表武漢晉儀公司與朱金權(quán)、沙德才兩人家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結(jié)。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起施工單位違章指揮、違章操作而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）事故直接原因

朱金權(quán)、沙德才兩人在高處進(jìn)行彩瓦安裝作業(yè)時(shí)，未按要求將安全帶掛在貯煤棚屋面構(gòu)件和生命線上，導(dǎo)致自己墜落死亡。

（三）事故間接原因

1. 武漢晉儀公司進(jìn)行高處彩瓦安裝作業(yè)時(shí)，未落實(shí)施工前的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全確認(rèn)和安全告知等工作，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（原國(guó)家安監(jiān)總局令第30號(hào)）第五條：“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》（以下簡(jiǎn)稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)?！钡囊?guī)定。違章指揮，安排無(wú)登高作業(yè)資格證人員上崗作業(yè)；施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員董海洋，未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)朱金權(quán)、沙德才兩人違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止，是導(dǎo)致朱金權(quán)、沙德才兩人墜落死亡事故發(fā)生的重要原因。

2.中國(guó)一冶公司廣西盛隆冶金產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目部在編制原料場(chǎng)屋面板安裝方案時(shí)，已經(jīng)要求彩瓦安裝作業(yè)施工人員必須依法取得登高作業(yè)資格證方能上崗，但項(xiàng)目經(jīng)理單明、安全員趙新風(fēng)在原料場(chǎng)貯煤棚彩瓦安裝作業(yè)的安全確認(rèn)、安全告知、安全檢查（巡查）等方面，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)彩瓦安裝作業(yè)施工人員必須依法取得登高作業(yè)特種作業(yè)資格證的要求，是導(dǎo)致無(wú)證上崗引發(fā)事故的原因之一。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）武漢晉儀公司未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在組織員工進(jìn)行高處作業(yè)前，未對(duì)彩瓦安裝人員是否已按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)登高特種作業(yè)資格的審查，就允許無(wú)登高特種作業(yè)資格證人員上崗作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第二十七條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)?！?/span>的規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)武漢晉儀公司給予行政處罰。

（二）中國(guó)一冶公司廣西盛隆冶金產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目部作為項(xiàng)目總包單位，對(duì)分包施工項(xiàng)目負(fù)有統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理責(zé)任，在將原料場(chǎng)貯煤棚彩瓦安裝作業(yè)轉(zhuǎn)包給武漢晉儀公司后，沒(méi)有督促武漢晉儀公司執(zhí)行落實(shí)彩瓦安裝作業(yè)施工人員必須依法取得登高作業(yè)特種作業(yè)資格證的要求,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理協(xié)調(diào)不到位的責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局對(duì)中國(guó)一冶公司主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談警示教育。

（三）單明、趙新風(fēng)，分別是中國(guó)一冶公司廣西盛隆冶金產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目部的項(xiàng)目經(jīng)理和安全管理人員，沒(méi)有認(rèn)真履行廣西盛隆公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)技術(shù)改造項(xiàng)目原料場(chǎng)貯煤棚彩瓦安裝工程項(xiàng)目的管理職責(zé)，違法讓不具備登高作業(yè)資格的人員上崗作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)有監(jiān)管不到位的責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)單明、趙新風(fēng)進(jìn)行行政處罰。

（四）朱詠娥,武漢晉儀公司，法定代表人。武漢晉儀公司廣西盛隆冶金貯煤棚彩瓦安裝項(xiàng)目部的彩瓦安裝工朱金權(quán)、沙德才和王生文等3人，未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的登高作業(yè)安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，就安排其上崗作業(yè)，導(dǎo)致高處墜落事故發(fā)生，朱詠娥作為該項(xiàng)目安全管理的授權(quán)委托人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)朱詠娥進(jìn)行行政處罰。

（五）杜乾坤、董海洋，武漢晉儀公司廣西盛隆冶金貯煤棚彩瓦安裝項(xiàng)目部經(jīng)理和班組長(zhǎng)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，對(duì)朱金權(quán)、沙德才兩人違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對(duì)杜乾坤進(jìn)行行政處罰，并責(zé)成武漢晉儀公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)董海洋給予處理，處理情況報(bào)防城港市應(yīng)急管理局備案。

（五）朱金權(quán)、沙德才，武漢晉儀公司彩瓦安裝工，在廣西盛隆冶金有限公司產(chǎn)業(yè)升級(jí)改造煉鋼項(xiàng)目原料場(chǎng)貯煤棚進(jìn)行彩瓦安裝時(shí)，違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其兩人在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）中國(guó)一冶公司和武漢晉儀公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立、健全本單位安全生產(chǎn)管理責(zé)任制；切實(shí)依法履行對(duì)建筑工程項(xiàng)目的安全監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全確認(rèn)，主動(dòng)消除各類安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患。

（二）要依法落實(shí)新進(jìn)員工的安全教育培訓(xùn)和考核工作，提高作業(yè)人員對(duì)登高、交叉、吊裝等作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。

（三）嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)前的班前會(huì)、安全告知和作業(yè)場(chǎng)所、人員、安全防護(hù)措施的安全確認(rèn)工作，嚴(yán)防作業(yè)人員違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。

（四）完善作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)護(hù)措施和作業(yè)人員的相互監(jiān)督機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違章作業(yè)行為。

（五）業(yè)主單位和監(jiān)理單位要落實(shí)施工項(xiàng)目的監(jiān)督責(zé)任，糾正重罰款，輕隱患整改的監(jiān)督手段。

　　　武漢晉儀公司廣西盛隆項(xiàng)目部“8·22”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組               　　　　　　　　　

                         2019年10月31日