2019年10月23日9時(shí)30分左右，東莞市常平鎮(zhèn)霞坑村的東莞冠唯電子科技有限公司內(nèi)發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。

為查清事故原因，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任，防止類似事故的發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，2019年10月23日成立了由常平鎮(zhèn)黨委副書記孫捷任組長(zhǎng)，鎮(zhèn)安委辦、鎮(zhèn)應(yīng)急管理分局、鎮(zhèn)司法分局、鎮(zhèn)工業(yè)信息科技局、鎮(zhèn)人力資源和社保分局、鎮(zhèn)公安分局、鎮(zhèn)監(jiān)察室、鎮(zhèn)總工會(huì)、鎮(zhèn)供電服務(wù)中心、霞坑村委會(huì)等單位組成的常平鎮(zhèn)“10?23”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)責(zé)任人和責(zé)任單位提出了有關(guān)處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位及人員情況

1.殷銳洪，男，漢族，60歲，身份證號(hào)碼：××××××（香港），現(xiàn)居住地址：東莞市常平鎮(zhèn)金美花園金濤軒8座11A。殷銳洪是東莞冠唯電子科技有限公司廠房的業(yè)主。

2.東莞冠唯電子科技有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900084487118D，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：東莞市常平鎮(zhèn)霞坑村元霞路55號(hào)。法定代表人：黃卓華。成立日期：2013年11月29日。營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：研發(fā)、產(chǎn)銷：電子電路板、五金、塑膠專用模具、電子元件、新能源汽車配件、家用電器產(chǎn)品、智能機(jī)器人、智能吸塵器、電子產(chǎn)品、塑膠原料、塑膠輔料、塑膠助劑(不含危險(xiǎn)化學(xué)品)，制造五金、塑膠專用機(jī)械；加工、生產(chǎn)：五金制品、塑膠制品、其他化工產(chǎn)品；實(shí)業(yè)投資；創(chuàng)業(yè)投資；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。東莞冠唯電子科技有限公司是事故發(fā)生所在地。

3.東莞市豐源電力科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“豐源公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900MA51ER1A5Y。類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：東莞市寮步鎮(zhèn)橫坑社區(qū)金銀嶺工業(yè)區(qū)橫西六路16號(hào)三樓。法定代表人：黃永旺。成立日期：2018年3月21日。營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：研發(fā)、生產(chǎn)、銷售：高低壓成套電力設(shè)備、箱式變電站裝置；承接水電安裝；機(jī)電設(shè)備安裝工程；銷售：電線電纜、變壓器、五金電器元件（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。豐源公司從殷銳洪處承攬了增容換裝變壓器工程。

4.廣東宏展電力工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“宏展公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900073460876T。類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：廣東省東莞市企石鎮(zhèn)企石環(huán)鎮(zhèn)路316號(hào)。法定代表人：潘志榮，成立日期：2013年7月4日。營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：承裝、承修、承試供電設(shè)施和受電設(shè)施；合同能源管理、能源工程設(shè)計(jì)及施工、電力項(xiàng)目投資、電力供應(yīng)、市政公用工程、建筑工程施工、機(jī)電安裝工程、防水防腐保溫工程、環(huán)保工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、城市及道路照明工程；充電樁設(shè)施建設(shè)、維護(hù)、租賃；光伏發(fā)電站施工、建筑勞務(wù)分包、工程咨詢；銷售：輸變電設(shè)備、電力金具、電力變壓器、電線電纜、電工器材、高低壓配電成套設(shè)備、充電樁設(shè)備、建筑材料（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。宏展公司具體負(fù)責(zé)增容換裝變壓器工程施工，該公司持有《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證》。

5.李阿鋒，男，漢族，34歲，身份證號(hào)碼：××××××，身份證住址：××××××。

6.劉?。ㄋ勒撸?，漢族，36歲，身份證號(hào)碼：××××××，身份證住址：××××××。李阿鋒和劉俊從豐源公司處承包了變壓器的拆除和安裝工程。

7.盧先明，男，漢族，45歲，身份證號(hào)碼：××××××，身份證住址：××××××。盧先明是劉俊找來幫助打下手的臨工。

8.幸大明，男，漢族，53歲，身份證號(hào)碼：××××××，身份證住址：××××××。幸大明是劉俊找來幫助打下手的臨工。

9.劉廣進(jìn)，男，漢族，50歲，身份證號(hào)碼：××××××，身份證住址：××××××。劉廣進(jìn)是東莞冠唯電子科技有限公司的保安。

（二）劉俊、李阿鋒與豐源公司之間的關(guān)系

劉俊、李阿鋒系社會(huì)散工，而非豐源公司的員工。該兩人從豐源公司處承接了事發(fā)變壓器的拆除和安裝工程，費(fèi)用為6500元，雙方未簽訂書面協(xié)議。李阿鋒為該工程的聯(lián)系人。

（三）事故工程基本情況

隨著業(yè)務(wù)發(fā)展壯大，東莞冠唯電子科技有限公司電房的變壓器已不能滿足需要。于是，該公司聯(lián)系廠房業(yè)主殷銳洪，讓其對(duì)電房變壓器增容改造，將原來的1臺(tái)315KVA電力變壓器增容換裝為500KVA變壓器。豐源公司以30萬元包工包料的價(jià)格從殷銳洪處承包了該工程，雙方簽訂了《工程合同書》，并在合同內(nèi)約定了雙方的安全責(zé)任。豐源公司需要安裝三臺(tái)高壓配電柜和四臺(tái)低壓配電柜、并對(duì)配電系統(tǒng)及接地系統(tǒng)調(diào)試。

接完工程后，豐源公司找來設(shè)計(jì)單位深圳匯能電力設(shè)計(jì)院有限公司，施工單位廣東宏展電力工程有限公司，試驗(yàn)單位廣東永明建設(shè)發(fā)展有限公司。設(shè)計(jì)費(fèi)、施工費(fèi)、試驗(yàn)費(fèi)分別為3000元、8000元和3000元。豐源公司與各承接單位口頭約定相關(guān)內(nèi)容，未簽訂書面協(xié)議。各承接單位均持有相關(guān)資質(zhì)。

2019年09月23日，殷銳洪委托人到常平供電服務(wù)中心供電營(yíng)業(yè)廳辦理了“高壓新裝、增容”項(xiàng)目申請(qǐng)手續(xù)。常平鎮(zhèn)供電服務(wù)中心初定2019年10月24日對(duì)其高壓進(jìn)行端斷電，然后再讓施工人員進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年10月23日8點(diǎn)40分，劉俊、李阿鋒帶著盧先明、幸大明來到涉事變電房，準(zhǔn)備拆除變壓器。當(dāng)時(shí)，劉俊站在變壓器頂部右側(cè)位置，面朝著墻，準(zhǔn)備拆高壓負(fù)荷開關(guān)連桿機(jī)構(gòu)。盧先明和幸大明在拆除變壓器基座的螺絲，李阿鋒在隔壁電房作業(yè)。9點(diǎn)20分左右，變壓器室發(fā)出“砰”的一聲，李阿鋒過去查看，發(fā)現(xiàn)劉俊躺在地上不省人事，額頭上有個(gè)傷口在流血。

事故發(fā)生后，李阿鋒、盧先明、幸大明將劉俊抬到低壓配電室，做心肺復(fù)蘇。在低壓配電室附近巡查的冠唯公司保安劉廣進(jìn)聞?dòng)嵹s到，撥打了報(bào)警電話。約20分鐘后，“120”救護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。搶救半小時(shí)后，救護(hù)人員宣布劉俊死亡。

（二）救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況

常平鎮(zhèn)應(yīng)急管理分局在獲悉事故情況后，迅速安排執(zhí)法人員趕到現(xiàn)場(chǎng)了解情況，開展現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置工作，在事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置警戒線，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查及現(xiàn)場(chǎng)勘察尊定基礎(chǔ)。這次應(yīng)急處理未造成二次事故。

經(jīng)評(píng)估，本次事故救援處置行動(dòng)及時(shí)、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死亡人員情況

此次事故造成一人死亡。死者劉俊，男，漢族，36歲，身份證號(hào)碼：××××××，身份證住址：××××××。居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書顯示劉俊的死亡原因：電擊傷。經(jīng)檢查，劉俊左手手掌及左右腳腳趾有電流斑。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失為70萬元，主要是豐源公司、李阿鋒支付死者家屬的賠償金。

四、事故調(diào)查情況

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，事故調(diào)查組聘請(qǐng)專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)仔細(xì)勘查，進(jìn)行了調(diào)查詢問取證工作，收集了大量第一手材料，掌握了事故相關(guān)情況。

（一）工程施工情況

在宏展公司進(jìn)場(chǎng)之前，豐源公司先安排李阿鋒等人拆除舊變壓器。待舊變壓器拆除后，再安排宏展公司進(jìn)場(chǎng)查驗(yàn)李阿鋒等人工作成果，并完成剩下施工。

劉俊做事前知道高壓負(fù)荷開關(guān)電源側(cè)有10KV高壓?，F(xiàn)場(chǎng)做事的另外兩個(gè)工人說，剛做事時(shí)劉俊佩戴了絕緣手套，后來又脫掉了。

李阿鋒持有東莞市電力行業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)的《東莞市配網(wǎng)10KV電纜附件制作人員上崗證》，李阿鋒和劉俊均持有《東莞市供電局承包商人員進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證（作業(yè)人員）》，兩個(gè)人的相關(guān)證件均在有效期內(nèi)。持有《東莞市供電局承包商人員進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證（作業(yè)人員）》可以從事變壓器拆除、安裝作業(yè)，可以進(jìn)行高壓施工。

劉俊和李阿鋒是親戚關(guān)系，經(jīng)常在一起做事，此次同李阿鋒一起到冠唯公司更換變壓器。

盧先明和幸大明未持有電力施工相關(guān)證件，工錢為每天200元，李阿鋒和劉俊每天工錢為400元，所有施工人員的費(fèi)用待工程結(jié)束后從工程款中支取。

（二）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

該事故現(xiàn)場(chǎng)為東莞市常平鎮(zhèn)霞坑村電力線編號(hào)為“元江站F34AD霞坑線偉業(yè)分線N4-變B”冠唯公司變壓器電房的施工現(xiàn)場(chǎng)（見圖1-1事故現(xiàn)場(chǎng)具體地點(diǎn)）。

圖1-1事發(fā)點(diǎn)位置圖

經(jīng)檢查，高壓負(fù)荷開關(guān)已斷開，高壓負(fù)荷開關(guān)遠(yuǎn)動(dòng)遠(yuǎn)控的操作機(jī)構(gòu)手柄端已拆落，變壓器頂部各接線柱以及劉俊所站的腳以下的位置是沒電的。但負(fù)荷開關(guān)的進(jìn)線側(cè)上端未斷電，黃顏色A相高壓母線仍是帶電狀態(tài)（見圖1-2 A相高壓母線帶電狀態(tài)）。

圖1-2A相高壓母線帶電狀態(tài)

經(jīng)查，事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)無監(jiān)控視頻。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況與詢問筆錄，結(jié)合專家技術(shù)分析，可大致還原事故發(fā)生經(jīng)過：

事發(fā)當(dāng)時(shí)，劉俊站在變壓器頂部，將變壓器高壓進(jìn)線側(cè)端子A、B、C三相的高壓進(jìn)線以及出線側(cè)A、B、C三相及N線端子與電纜螺絲全部拆開，隨即就站到了變壓器頂部右側(cè)的位置，面朝著墻，下一步將要拆高壓負(fù)荷開關(guān)連桿機(jī)構(gòu)。劉俊胸部及手部以上位置位于高壓負(fù)荷開關(guān)進(jìn)線側(cè)旁，人體與10KV高壓帶電側(cè)安全間距不足，未達(dá)到0.7米安全距離的要求。作業(yè)時(shí)，劉俊不慎與涉事變壓器黃顏色A相高壓母線接觸，由于未穿戴絕緣鞋、絕緣手套等絕緣防護(hù)用品，劉俊遭到10KV高壓電擊，最終跌落在變壓器的右下方。（見圖1-3事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)示意圖）。