2019年11月28日10時(shí)02分許，位于從化區(qū)江埔街從樟一路730號(hào)101-102的廣州市加業(yè)混凝土有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：加業(yè)公司），發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣壹佰貳拾伍萬(wàn)元整。

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等規(guī)定，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭會(huì)同區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、區(qū)交通局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、江埔街道辦，成立廣州市加業(yè)混凝土有限公司“11·28”車(chē)輛傷害一般死亡事故調(diào)查組，對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查工作。

　　按照“四不放過(guò)”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，事故調(diào)查組緊緊圍繞“人、物、管理、監(jiān)管”等關(guān)鍵要素，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因及人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范措施。

　　一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　根據(jù)加業(yè)公司監(jiān)控視頻顯示2019年11月28日10時(shí)01分12秒，郭某（死者）右手拉著鐵斗車(chē)從北向南經(jīng)過(guò)砂石堆場(chǎng)區(qū)5號(hào)庫(kù)，進(jìn)入該區(qū)域時(shí)未與鏟車(chē)操作員明確示意（用言語(yǔ)、手勢(shì)或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車(chē)操作員回應(yīng)確認(rèn)。10時(shí)01分29秒，鏟車(chē)操作員劉某進(jìn)行作業(yè)倒車(chē)，此時(shí)郭某背向鏟車(chē)?yán)^續(xù)向南行走，隨即鏟車(chē)后部與郭某發(fā)生碰撞，10時(shí)01分30秒，郭某與鐵斗車(chē)一同被鏟車(chē)撞向監(jiān)控盲區(qū)。10時(shí)01分34秒，鏟車(chē)操作員劉某聽(tīng)到車(chē)輛后部有聲響，馬上停止作業(yè)查看，發(fā)現(xiàn)鏟車(chē)右后輪碾壓著一臺(tái)手推鐵斗車(chē)，而且右后輪胎正后方躺著郭某，鐵斗車(chē)被壓扁而且剛好與郭某左上臂有接觸，郭某當(dāng)時(shí)俯趴在地上，頭部在鏟車(chē)發(fā)動(dòng)機(jī)底部下方并向右邊側(cè)，胸部在輪胎正后方，嘴角抖動(dòng)流血，地面上有血跡。10時(shí)02分23秒，劉某查看情況后馬上操作鏟車(chē)向前移動(dòng)一小段距離，并即刻撥打“120”急救電話。同時(shí)另一位鏟車(chē)操作員石某也發(fā)現(xiàn)該情況，立即停止作業(yè)并通知公司工友。10時(shí)04分，鏟車(chē)班長(zhǎng)梁某、生產(chǎn)部經(jīng)理伍某、副廠長(zhǎng)伍某，分別到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，副廠長(zhǎng)伍某將相關(guān)情況匯報(bào)給廠長(zhǎng)彭某，并撥打“110”報(bào)警。10時(shí)15分，“120”醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)搶救后，醫(yī)護(hù)人員宣布郭某已死亡。

　　（二）事故應(yīng)急處置情況

　　1、事故應(yīng)急處置情況

　　2019年11月28日11時(shí)10分，區(qū)應(yīng)急管理局接江埔街街道辦報(bào)稱(chēng)，2019年11月28日10時(shí)許，加業(yè)公司內(nèi)一輛鏟車(chē)作業(yè)過(guò)程中撞到一名工人。接報(bào)后，相關(guān)單位立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查。經(jīng)初步了解及核實(shí)，該公司位于從化區(qū)江埔街從樟一路730號(hào)101-10，涉事單位是廣州市加業(yè)混凝土有限公司，勤雜工作業(yè)人員郭某于11月28日10時(shí)許，在公司砂石堆場(chǎng)區(qū)5號(hào)庫(kù)內(nèi)，與正在作業(yè)的鏟車(chē)發(fā)生碰撞，醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)搶救后，醫(yī)護(hù)人員宣布郭某已死亡。

　　事故發(fā)生并經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，區(qū)應(yīng)急管理局及相關(guān)單位已上報(bào)事故情況，并依法成立事故調(diào)查組，展開(kāi)事故調(diào)查工作。

　　2、應(yīng)急處置評(píng)估

　　各應(yīng)急處置部門(mén)響應(yīng)迅速、處置及時(shí)。經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)因處置救援不及時(shí)造成二次事故及加重人員、財(cái)產(chǎn)損失傷亡的情況。

　　（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　本次事故造成1人死亡，初步直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣壹佰貳拾伍萬(wàn)元整(死者喪葬及賠償費(fèi)用）。加業(yè)公司積極開(kāi)展善后處理工作，于2019年12月13日與死者家屬就賠償事宜達(dá)成一致并完成賠付。

　　二、事故相關(guān)情況

　　（一）涉事單位基本情況

　　涉事單位為廣州市加業(yè)混凝土有限公司，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），地址：廣州市從化區(qū)江埔街從樟一路730號(hào)101-102，法定代表人:黃某；成立日期：2006年08月28日，營(yíng)業(yè)期限：2006年08月28日至長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍是批發(fā)業(yè)，主要生產(chǎn)是生產(chǎn)批發(fā)混凝土。彭某是加業(yè)公司廠長(zhǎng)、主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)加業(yè)公司的生產(chǎn)、管理等工作。

　　（二）事故死亡人員情況

　　郭某，男，1965年06月26日出生，漢族，身份證號(hào)：440122**********1X，戶(hù)籍登記地址：廣東省從化市江埔街********。2000年郭某入職加業(yè)公司并與公司簽訂勞動(dòng)合同，從事廠區(qū)清潔及輔助操作砂石分離機(jī)、壓濾機(jī)工作。2019年11月28日10時(shí)許，郭某經(jīng)過(guò)加業(yè)公司砂石堆場(chǎng)區(qū)5號(hào)庫(kù)時(shí)，與劉某操作的鏟車(chē)發(fā)生碰撞，致其顱腦、胸部損傷，醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)搶救后，醫(yī)護(hù)人員宣布郭某已死亡。

　?。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)鏟車(chē)（輪式裝載機(jī)）的基本情況

　　車(chē)輛制造企業(yè)名稱(chēng)：廣西柳工機(jī)械股份有限公司；合格證號(hào)：YE0CP0000258069 ；合格證發(fā)證日期2011年11月09日；車(chē)輛品牌：柳工牌；車(chē)輛名稱(chēng)：輪式裝載機(jī)，通稱(chēng)：鏟車(chē)；車(chē)身顏色：灰黃色 ；車(chē)輛識(shí)別代號(hào)：CLG855L1109578 ；發(fā)動(dòng)機(jī)型號(hào)：WD10G220E21；燃料種類(lèi)：柴油。

　?。ㄋ模┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)情況

　　事故地點(diǎn)位于廣州市從化區(qū)江埔街從樟一路730號(hào)101-102的加業(yè)公司砂石堆場(chǎng)區(qū)5號(hào)庫(kù)內(nèi)，該砂石堆放區(qū)為鋼鐵結(jié)構(gòu)的廠房，面積約2000平方米，現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)一臺(tái)黃灰色鏟車(chē)車(chē)頭向北停于場(chǎng)內(nèi)，鏟車(chē)右后輪碾壓著一臺(tái)手推鐵斗車(chē)。郭某（死者）躺在鏟車(chē)右后輪胎正后方，鐵斗車(chē)被壓扁而且剛好與郭某左上臂接觸，郭某當(dāng)時(shí)俯趴，頭部在鏟車(chē)發(fā)動(dòng)機(jī)底部下方并向右邊側(cè)。

　　三、事故調(diào)查情況

　　（一）經(jīng)查，加業(yè)公司，已依法取得相關(guān)證照，建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃等制度，并已開(kāi)展相關(guān)工作。

　?。ǘ┙?jīng)查，加業(yè)公司，未能督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　（三）經(jīng)查，彭某，加業(yè)公司廠長(zhǎng)、主要負(fù)責(zé)人，未履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　（四）經(jīng)查，伍某，加業(yè)公司生產(chǎn)部經(jīng)理，安全隱患排查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未能督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

　?。ㄎ澹┙?jīng)查，劉某，鏟車(chē)操作員，安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，操作鏟車(chē)作業(yè)未及時(shí)觀察四周，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況并停止作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

　?。┙?jīng)查，郭某，加業(yè)公司勤雜工人，安全意識(shí)不足，未嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未與鏟車(chē)操作員明確示意（用言語(yǔ)、手勢(shì)或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車(chē)操作員回應(yīng)確認(rèn)，冒險(xiǎn)進(jìn)入鏟車(chē)作業(yè)范圍。從現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻可見(jiàn)郭某被鏟車(chē)右后部撞擊的瞬間，但由于鏟車(chē)左尾部遮擋及監(jiān)控拍攝角度的原因，造成未能見(jiàn)到其被撞擊致死的全過(guò)程。

　?。ㄆ撸┙?jīng)查，涉事鏟車(chē)在發(fā)生事故當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)異常情況。加業(yè)公司有制定鏟車(chē)的員工崗位制度，上崗操作培訓(xùn)制度，鏟車(chē)的操作規(guī)程，并已按規(guī)定定期（每月一次）對(duì)鏟車(chē)進(jìn)行檢測(cè)保養(yǎng)維護(hù)，每日上崗操作前都必須對(duì)鏟車(chē)的剎車(chē)、水溫、線路、油壓等進(jìn)行檢查。

　　《關(guān)于增補(bǔ)特種設(shè)備目錄的通知》(國(guó)質(zhì)檢特【2010】22號(hào))文中，未包括本事故中的“裝載機(jī)”，因此，這種機(jī)動(dòng)車(chē)輛不屬于特種設(shè)備中的場(chǎng)(廠)內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛。按照《關(guān)于做好目錄調(diào)整階段場(chǎng)(廠)內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛安全監(jiān)察相關(guān)工作的通知》(質(zhì)檢辦特[2010]200號(hào))規(guī)定，裝載機(jī)不再屬于特種設(shè)備，不用進(jìn)行特種設(shè)備的強(qiáng)制(含定期)檢驗(yàn)與使用登記，其作業(yè)人員也不用再取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》。

　?。ò耍┙?jīng)查，暫未發(fā)現(xiàn)政府職能部門(mén)未履行監(jiān)管職責(zé)的線索。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?/strong>

　　1、郭某，安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未與鏟車(chē)操作員明確示意（用言語(yǔ)、手勢(shì)或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車(chē)操作員回應(yīng)確認(rèn)，冒險(xiǎn)進(jìn)入鏟車(chē)作業(yè)范圍。

　　2、劉某，安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，操作鏟車(chē)作業(yè)未及時(shí)觀察四周，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況并停止作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

　　（二）事故間接原因

　　1、加業(yè)公司,未能督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2、彭某，加業(yè)公司廠長(zhǎng)、主要負(fù)責(zé)人，未履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

　　（一）加業(yè)公司，未能督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)人員有可能發(fā)生的危險(xiǎn)行為未提前采取有效措施進(jìn)行制止，未做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

　　（二）彭某，加業(yè)公司廠長(zhǎng)、主要負(fù)責(zé)人，未履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

　　（三）伍某，加業(yè)公司生產(chǎn)部經(jīng)理，安全隱患排查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未能督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)伍某進(jìn)行約談警示，并責(zé)令加業(yè)公司根據(jù)公司相關(guān)的規(guī)章制度對(duì)伍某進(jìn)行相應(yīng)處罰，處罰情況在30天內(nèi)報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。

　?。ㄋ模﹦⒛常P車(chē)操作員，安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，操作鏟車(chē)作業(yè)未及時(shí)觀察四周，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況并停止作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)劉某進(jìn)行約談警示，并責(zé)令加業(yè)公司根據(jù)公司相關(guān)的規(guī)章制度對(duì)劉某進(jìn)行相應(yīng)處罰，處罰情況在30天內(nèi)報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。

　?。ㄎ澹┕常訕I(yè)公司勤雜工人，安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未與鏟車(chē)操作員明確示意（用言語(yǔ)、手勢(shì)或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車(chē)操作員回應(yīng)確認(rèn)，冒險(xiǎn)進(jìn)入鏟車(chē)作業(yè)范圍。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以責(zé)任追究。

　　六、事故防范措施

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合屬地監(jiān)管原則和行業(yè)監(jiān)管原則，提出以下事故防范和整改措施：

　?。ㄒ唬┌凑铡稄V東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產(chǎn)條例》第二十七條第（二）項(xiàng)規(guī)定，廣州市加業(yè)混凝土有限公司要聘請(qǐng)有資質(zhì)的安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)事故單位開(kāi)展安全評(píng)價(jià)，并在三個(gè)月內(nèi)完成評(píng)價(jià)，分析事故成因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范和整改方案，落實(shí)防范和整改措施，報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

　?。ǘ┘訕I(yè)公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)決貫徹“安全生產(chǎn),預(yù)防為主,綜合治理”的方針，強(qiáng)化企業(yè)日常安全管理，明確安全職責(zé)分工，將安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到崗位、落實(shí)到每個(gè)員工,全面提高從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)及安全意識(shí)，使廣大從業(yè)人員真正了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的危險(xiǎn)有害因素，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程,切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

　　（三）根據(jù)屬地監(jiān)管原則，江埔街道辦事處要吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理，加大對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的巡查力度，并督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)整改措施，切實(shí)排查事故隱患，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　（四）各有關(guān)部門(mén)及各鎮(zhèn)（街、園區(qū)）應(yīng)吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格履行行業(yè)及屬地監(jiān)管職責(zé)，大力開(kāi)展排查，抓好所屬行業(yè)及所屬轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。