2015年3月18日下午約17：30左右，儋州蔚林橡膠有限公司（以下簡稱公司）員工在清理本公司的污水調(diào)節(jié)池時(shí)，發(fā)生一起中毒亡人的生產(chǎn)安全事故，造成3死2傷。

為查清事故發(fā)生經(jīng)過和原因，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，市政府于2015年3月18日成立了事故調(diào)查組，由符巨友副市長任組長，市政府副秘書長林滿歡任副組長，從市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局、市總工會、市人社局、市工信局、和慶鎮(zhèn)抽調(diào)人員、并邀請市檢察院和有關(guān)專家組成事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對事故提出處理意見和建議，并提出事故防范和整改意見?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

   （一）事故發(fā)生單位基本情況

事故發(fā)生單位儋州蔚林橡膠有限公司位于儋州市和慶鎮(zhèn)政府辦公區(qū)東側(cè)約50米處，占地面積約13000多平方米，是民營橡膠加工企業(yè)，創(chuàng)辦于1999年初，以生產(chǎn)濃縮乳膠為主，年生產(chǎn)能力為10000噸，商品商標(biāo)《大柳樹》。營業(yè)執(zhí)照（副本）注冊號：469003000004341；注冊地址：儋州市和慶鎮(zhèn)府東側(cè)；法人代表：劉彥；經(jīng)營類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。

1999年3月儋州市計(jì)劃局（儋計(jì)資字[1999]3號）批準(zhǔn)立項(xiàng)。2006年6月20日儋州市農(nóng)業(yè)局頒發(fā)《天然橡膠產(chǎn)品加工許可證》（儋）農(nóng)加許號（5）號，有效期2006年6月20日至2007年3月31日（后因市場放開取消許可）。2012年5月11日，儋州市國土環(huán)境資源局頒發(fā)《海南省排放污染物許可證》（許可證編號：90003112008A），有效期2012年5月11日——2015年5月11日。

儋州蔚林橡膠有限公司組織機(jī)構(gòu)有三部四車間：即業(yè)務(wù)部、技術(shù)開發(fā)部、財(cái)務(wù)部，采購車間、離心車間、膠清車間、環(huán)保車間，從業(yè)人員共有56人。

生產(chǎn)工藝流程：鮮膠水保鮮澄清→膠水離心加工→乳膠（成品）。在生產(chǎn)過程中會使用硫酸和氨水。

污水從膠水離心加工分離，流程是：膠清水儲存和自然脫氨→膠清凝固→廢水暴曬→石灰調(diào)節(jié)中性廢水→一級厭氧→脫硫→二級厭氧→一體化好氧→凈化排放。

（二）事故發(fā)生當(dāng)天當(dāng)?shù)靥鞖馇闆r

   當(dāng)天氣溫高于30度；晴天無雨、微風(fēng)；池內(nèi)溫度更高。

（三）相關(guān)人員基本情況

1、劉彥，女，現(xiàn)年54歲，羌族，公司法人代表。住址：儋州市藍(lán)洋農(nóng)場藍(lán)興路216號，身份證號：460029196108201024。

2、莫全，男，現(xiàn)年56歲，公司總經(jīng)理，住址：儋州市藍(lán)洋農(nóng)場藍(lán)興路216號，身份證號：460029195910081016。

3、黃海明，男，現(xiàn)年49歲，公司膠廠副廠長，住址：儋州市藍(lán)洋鎮(zhèn)頭竹村委會，身份證號：460029196607200814。

4、黃路坤，男，現(xiàn)年63歲，公司副總經(jīng)理，身份證號：4600031952101018X。住址：儋州市那大鎮(zhèn)新世界莊園小區(qū)。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2015年3月中旬的一天，公司膠廠副廠長馮平到王不芬家拜訪，飯桌上馮平副廠長對王不芬（王不芬是公司污水管理員，從事污水調(diào)節(jié)池清理工作已有4、5年。每年公司都將7個(gè)石灰中和調(diào)節(jié)池承包給王不芬負(fù)責(zé)清理，報(bào)酬是清理一個(gè)調(diào)節(jié)池600元。）說：“膠廠過幾天就要生產(chǎn)了，你找?guī)讉€(gè)人一起到廠里清理調(diào)節(jié)池的廢水和淤泥”。3月18日約15時(shí)30分，王不芬?guī)ьI(lǐng)妻子許秀香，胞妹王桂秀和妹夫卓世賓等4人，一起到公司膠廠調(diào)節(jié)池處開始清理調(diào)節(jié)池的廢水和淤泥。許秀香、王桂秀、卓世賓等3人，穿上水鞋和水套，帶鐵鏟下到第一個(gè)石灰中和調(diào)節(jié)池底部進(jìn)行清理，王不芬在池面上負(fù)責(zé)抽水清洗。第一個(gè)調(diào)節(jié)池清理完畢后，許秀香、王桂秀和卓世賓等3人就感覺到頭暈、想嘔吐。接著，他們4人下到第二個(gè)石灰中和污水調(diào)節(jié)池底部，王不芬繼續(xù)在調(diào)節(jié)池面上抽水清洗。約17：20左右，進(jìn)入調(diào)節(jié)池底部的許秀香、王桂秀、卓世賓等3人開始用鐵鏟攪拌調(diào)節(jié)池底的淤泥，王桂秀突然暈倒于調(diào)節(jié)池里。許秀香、卓世賓倆趕快將暈倒的王桂秀扶起。在調(diào)節(jié)池上面負(fù)責(zé)抽水的王不芬見狀，急忙從竹梯上下到調(diào)節(jié)池里，三人一起將王桂秀扶著，并用力將其拖拉到竹梯腳處，卓世賓大聲喊叫“救命啊”。約17：30分，正在公司后門乳膠池處乳膠裝卸車上（相距約40多米）的馮平副廠長、公司員工阮石安和海南集成港灣物流有限公司司機(jī)吳小彬，聽到卓世賓呼喊“救命”后，馮平、阮石安、吳小彬先后趕到現(xiàn)場，在調(diào)節(jié)池上邊，上下配合，協(xié)助王不芬、許秀香等倆人將已暈倒的王桂秀拉到調(diào)節(jié)池面上，卓世賓立即給王桂秀進(jìn)行人工呼吸搶救。這時(shí)，在調(diào)節(jié)池底部的馮平、王不芬、許秀香等3人準(zhǔn)備從竹梯爬上調(diào)節(jié)池，許秀香突然暈倒，王不芬伸手想將她拉住，自己也接而暈倒過去，己經(jīng)爬在竹梯上的馮平看見王不芬將暈倒時(shí)，伸手想將王不芬拉住，但馮平副廠長也接著暈倒并從竹梯上摔落到調(diào)節(jié)池里。阮石安和吳小彬倆人見到此狀況再不敢下去施救。而后跑到廠里叫人，同時(shí)撥打110、119和120電話，聞訊趕到的公司員工何強(qiáng)、張冠球等5人，與際石安和吳小彬從竹梯下到調(diào)節(jié)池底，將已經(jīng)暈倒的馮平、王不芬2人從調(diào)節(jié)池里拉到廠里的空地上。17時(shí)48分，儋州消防支隊(duì)出動2輛水罐消防車、1輛搶險(xiǎn)救援車18名官兵趕到事故現(xiàn)場，將許秀香從調(diào)節(jié)池里救上。同時(shí)和慶鎮(zhèn)派出所干警也趕到現(xiàn)場，在和慶鎮(zhèn)政府鎮(zhèn)長周詩萍和副鎮(zhèn)長符振成的指揮下，在事故現(xiàn)場拉起警戒線，維護(hù)秩序。

18時(shí)，儋州市人民醫(yī)院120救護(hù)車趕到。經(jīng)120救護(hù)醫(yī)生現(xiàn)場檢查確認(rèn)，馮平副廠長、王不芬及妻子許秀香已經(jīng)死亡，王桂秀受傷急送儋州市人民醫(yī)院搶救，后無生命危險(xiǎn)。卓世賓后因感到身體不適也送到儋州市第一人民醫(yī)院住院觀察治療，無生命危險(xiǎn)。

事故發(fā)生后，儋州市市委市政府高度重視，市委副書記、政法委書記鐵剛和副市長符巨友帶領(lǐng)相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援和善后工作。當(dāng)天晚上立即成立“3.18”事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組長副市長符巨友擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)四個(gè)工作組，分別是事故調(diào)查組、善后工作組、環(huán)境檢測組、維穩(wěn)保障組，確保了事故處理各項(xiàng)工作圓滿完成。善后工作組組長和慶鎮(zhèn)鎮(zhèn)長周詩萍組織相關(guān)部門與公司、死者家屬多次協(xié)商，促使公司于3月21日和4月3日分別與死者馮平家屬和死者王不芬許秀香夫妻家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，分別賠償死者馮平家屬壹佰零玫萬零叁佰元陸拾整（1090360元）、賠償死者王不芬許秀香夫妻家屬壹佰陸拾五萬元整（1650000元），確保了社會穩(wěn)定。

三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故死亡3人傷者2人，死者：馮平，男，漢族，1969年1月6日出生，四川省通江縣董溪鄉(xiāng)程家營村4組109號，公民身份證號：513025196901061075。生前為公司膠廠副廠長；死者：王不芬，男，漢族，1961年3月4日出生，公民身份證號：460029196103041514。儋州市和慶鎮(zhèn)羅便村委會光古村。生前為公司膠廠污水管理員；死者：許秀香，女，漢族，儋州市和慶鎮(zhèn)美靈村委會人，公民身份證號：460029196612251464。許秀香系王不芬妻子，非公司員工；受傷者：王桂秀，女，漢族，儋州市和慶鎮(zhèn)光古村人，公民身份證號：460029196408111421。王桂秀系王不芬胞妹，非公司員工，現(xiàn)從市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)院到海南軍區(qū)187醫(yī)院治療；受傷者：卓世賓，男，漢族，儋州市和慶鎮(zhèn)光古村人，公民身份證號：460029196504191433。卓世賓系王桂秀丈夫，王不芬胞妹夫，現(xiàn)身體已康復(fù)，非公司員工。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)初步判定，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬元。

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）依據(jù)與證據(jù)

1.儋州市公安消防支隊(duì)《關(guān)于和慶橡膠加工廠救援事故的報(bào)告》（儋公消〔2015〕57號），2015年3月18日17時(shí)48分—18時(shí)20分，消防支隊(duì)使用有毒復(fù)合氣體探測儀，對事故發(fā)生的污水調(diào)節(jié)池現(xiàn)場探測顯示結(jié)果，“主要有毒氣體成份主要有硫化氫（H2S）。剛到達(dá)現(xiàn)場時(shí)檢測池面硫化氫（H2S）濃度為0.022‰，池內(nèi)水面硫化氫（H2S）濃度為0.057‰，（22ppm至57ppm）之間，極有可能發(fā)生爆炸事件”。

2.儋州市第一人民醫(yī)院對住院治療的王桂秀患者《病情簡介》診斷：①混合性毒氣中毒；②急性缺氧缺血性腦病；③吸入性肺炎。

3.現(xiàn)場勘驗(yàn)，事故池長5.7米，寬5米,深2.5米。其中，池內(nèi)底部積存的淤泥和污水深度為20公分。

4.《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB6441-86，該標(biāo)準(zhǔn)是勞動安全管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，適用于企業(yè)職工傷亡事故統(tǒng)計(jì)工作。傷亡事故的定義：指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒。

   《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》GB6442-86，該標(biāo)準(zhǔn)是傷亡事故（含急性中毒事故）進(jìn)行調(diào)查分析的依據(jù)。傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中，發(fā)生的人身傷害、急性中毒。
    5.《儋州市和慶鎮(zhèn)儋州蔚林橡膠有限公司“2015.3.18”生產(chǎn)安全事故專家組調(diào)查意見》書。

綜上情況分析，造成儋州蔚林橡膠有限公司 “3.18”中毒事故的罪魁禍?zhǔn)资腔旌闲远練狻?/span>

   （二）事故原因

1、直接原因

死者馮平、王不芬、許秀香和傷者王桂秀、卓世賓等5人安全意識薄弱，對有害氣體缺少必要的常識，副廠長馮平和污水管理員王不芬對調(diào)節(jié)池內(nèi)經(jīng)過長期積存并發(fā)酵的污水混合物將產(chǎn)生有毒氣體常識不掌握，在清理調(diào)節(jié)池和互相施救過程中，吸入混合性有毒氣體造成中毒，是這起生產(chǎn)安全事故的直接原因。

2、間接原因

（1）公司安全生產(chǎn)管理混亂。在清理調(diào)節(jié)池污水和淤泥前，沒有對調(diào)節(jié)池進(jìn)行安全檢查和有毒氣體檢測，沒有在危險(xiǎn)場所安排安全管理員，沒有制定安全防范措施，沒有告知員工清理調(diào)節(jié)池存在的危險(xiǎn)因素。

（2）公司安全教育培訓(xùn)不到位。雖然公司也曾經(jīng)組織員工開展安全教育培訓(xùn)工作，但大部分都是不認(rèn)真的，更沒有安排污水處理與有毒氣體等安全常識的培訓(xùn)教育，忽視了安全生產(chǎn)管理知識、本企業(yè)危險(xiǎn)危害因素安全常識與防范方面的教育，造成員工對混合性有毒氣體的產(chǎn)生和防范一無所知。

（3）公司存在安全隱患沒有整改。所有的污水調(diào)節(jié)池沒有安裝防護(hù)欄，危險(xiǎn)場所沒有設(shè)置安全警示標(biāo)志，四個(gè)生產(chǎn)車間沒有安全警示標(biāo)語，工作崗位沒有操作規(guī)程，沒有安全生產(chǎn)隱患排查記錄等。

（4）企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理水平低。企業(yè)安全生產(chǎn)管理隊(duì)伍和人員職責(zé)不明確，安全生產(chǎn)管理制度不健全，沒有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，操作崗位特別是危險(xiǎn)崗位沒有制定操作規(guī)程，安全生產(chǎn)投入不足。

（5）當(dāng)天氣溫較高，污水調(diào)節(jié)池內(nèi)的混合性有毒氣體受高溫影響與人為攪拌后不斷從水里逸出，使混合有毒氣體的濃度不斷增加，造成急性中毒。

（6）公司沒有制定可操作性的事故應(yīng)急救援預(yù)案。公司和公司員工都不清楚本企業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，沒有制定應(yīng)對措施，導(dǎo)致事故發(fā)生后的救援行動、措施與方法不當(dāng)，致使事故擴(kuò)大。王桂秀發(fā)生混合性氣體中毒時(shí)，馮平和在現(xiàn)場操作的工人，前后在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下仍然冒險(xiǎn)下池?fù)尵?，再者，在搶救王桂秀的過程中，停留在污水調(diào)節(jié)池內(nèi)的時(shí)間過長，中毒加深，導(dǎo)致救援行動發(fā)生人員傷亡。

（7）行業(yè)部門與屬地政府監(jiān)管履職不到位，造成監(jiān)管工作缺位。

（8）這起事故可分為兩個(gè)階段。第一階段即生產(chǎn)勞動過程發(fā)生中毒事故階段，工廠員工在自身崗位上的生產(chǎn)過程中造成的人員傷亡事故，亡2人。是由于安全意識淡薄、安全防范不到位，冒險(xiǎn)作業(yè)造成的生產(chǎn)安全亡人責(zé)任事故；第二階段即救援階段。是身為副廠長的馮平違規(guī)冒險(xiǎn)組織和參與施救造成其死亡，引起事故擴(kuò)大化，其死亡的責(zé)任應(yīng)該由其作為管理者自己承擔(dān)。

綜上所述，這是一起安全生產(chǎn)管理混亂，安全責(zé)任不落實(shí)、安全意識淡薄、安全防范不到位造成的生產(chǎn)亡2人、違規(guī)冒險(xiǎn)施救亡1人的責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）責(zé)任認(rèn)定

1、儋州蔚林橡膠有限公司及主要負(fù)責(zé)人重效益、輕安全，存在安全生產(chǎn)管理工作過失、安全防范意識薄弱，安全教育培訓(xùn)不到位等問題。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條、第二十五條、第三十二條、第四十一條、第四十三條等規(guī)定。應(yīng)負(fù)事故的主要責(zé)任。

2、馮平身為公司安全生產(chǎn)直接責(zé)任人，沒有履行其職責(zé)，缺乏必要的安全管理常識，致使工廠安全生產(chǎn)管理混亂。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條、第四十一條、第四十二條、第四十三條等規(guī)定。應(yīng)負(fù)事故的次要責(zé)任。鑒于其在事故發(fā)生后挺身而出，在第一次救出中毒人員后再次進(jìn)入現(xiàn)場救人時(shí)死亡，不追究其責(zé)任。

3、王不芬作為公司污水管理員，安全意識淡薄，在其工作崗位存在著極大的危險(xiǎn)因素情況下，沒有采取任何防護(hù)措施，帶上其妻子、妹妹和妹夫冒險(xiǎn)作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十條、第五十四條、等規(guī)定。應(yīng)負(fù)事故的次要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不追究其責(zé)任。

（二）處理建議

1、由市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款的規(guī)定（處罰標(biāo)準(zhǔn)為50至100萬元）對負(fù)有責(zé)任的儋州蔚林橡膠有限公司處55萬元的罰款，主要理由是公司的善后處理工作主動，賠付標(biāo)準(zhǔn)較高，且及時(shí)到位，可以酌情從輕處罰；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款的規(guī)定對儋州蔚林橡膠有限公司的主要負(fù)責(zé)人黃路坤處上一年年收入百分之四十的罰款。

2、由于事故造成了人員傷亡，由司法機(jī)關(guān)對公司總經(jīng)理莫全依據(jù)相關(guān)的法律做相應(yīng)的調(diào)查處理。其對死者家屬超額賠付、社會反應(yīng)較好，建議處理可酌情從輕。

3、建議對符振成給予誡勉談話。符振成，中共黨員，和慶鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作，貫徹落實(shí)上級關(guān)于安全生產(chǎn)大檢查和專項(xiàng)行動部署不到位，安全生產(chǎn)檢查存在漏洞，對事故的發(fā)生，負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議和慶鎮(zhèn)黨委對其誡勉談話。

    六、事故防范和整改措施

儋州蔚林橡膠有限公司發(fā)生3死2傷的較大生產(chǎn)安全事故，教訓(xùn)深刻，引人深思。主要表現(xiàn)在儋州蔚林橡膠有限公司及其主要負(fù)責(zé)人重生產(chǎn)、輕安全，沒有認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，員工安全意識不強(qiáng)，對作業(yè)場所的安全監(jiān)管不嚴(yán)格，隱患整改工作不到位，由于沒有應(yīng)急救援方案和相應(yīng)的應(yīng)急演練，造成在事故發(fā)生過程中施救方法不當(dāng)，將事故擴(kuò)大。行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管沒有落實(shí)到位，該企業(yè)建成投產(chǎn)以來，沒有行業(yè)主管部門進(jìn)行安全監(jiān)管，造成該企業(yè)長期處在無人監(jiān)管，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的狀態(tài)下進(jìn)行生產(chǎn)。

為了防止此類事故的發(fā)生，確保我市橡膠產(chǎn)品加工產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域合法合規(guī)和安全有序，維護(hù)社會穩(wěn)定，吸取此次事故的教訓(xùn)，提出如下防范和整改措施：

（一）儋州蔚林橡膠有限公司。要認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識，完善安全生產(chǎn)管理制度，把安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。第一，全廠進(jìn)行停產(chǎn)整頓，進(jìn)行安全生產(chǎn)隱患大排查；第二，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；第三，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求，從新制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，并落到實(shí)處；第四，要加強(qiáng)全員職工的安全教育培訓(xùn)，讓所有員工提高安全生產(chǎn)意識，懂得安全生產(chǎn)常識和安全操作規(guī)程，自覺遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度；第五，要依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理人員的隊(duì)伍建設(shè)。

（二）加強(qiáng)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。根據(jù)《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（2013年）的分類規(guī)定，儋州蔚林橡膠有限公司生產(chǎn)的產(chǎn)品是橡膠（原料產(chǎn)品），屬農(nóng)產(chǎn)品初級加工企業(yè)，市農(nóng)業(yè)部門曾為其發(fā)放過行業(yè)許可證（后因市場放開取消許可），因此，儋州市農(nóng)業(yè)委員會是該企業(yè)的行業(yè)主管部門。但在我市現(xiàn)有的實(shí)際工作中，許多橡膠加工企業(yè)現(xiàn)有都在工信部門備案，由工信部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。建議市政府重新確認(rèn)工信局為該公司的行業(yè)監(jiān)管部門，以便于今后同一行業(yè)由同一部門按同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行業(yè)務(wù)和安全監(jiān)管。即今后，橡膠加工企業(yè)的業(yè)務(wù)生產(chǎn)監(jiān)管與安全生產(chǎn)監(jiān)管工作都統(tǒng)一由工信部門負(fù)責(zé)。

      “3.18”事故調(diào)查組

       2015年5月27日