儋州蔚林橡膠有限公司“3·18”中毒事故調(diào)查報(bào)告
2015年3月18日下午約17:30左右,儋州蔚林橡膠有限公司(以下簡稱公司)員工在清理本公司的污水調(diào)節(jié)池時(shí),發(fā)生一起中毒亡人的生產(chǎn)安全事故,造成3死2傷。
為查清事故發(fā)生經(jīng)過和原因,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定,市政府于2015年3月18日成立了事故調(diào)查組,由符巨友副市長任組長,市政府副秘書長林滿歡任副組長,從市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局、市總工會、市人社局、市工信局、和慶鎮(zhèn)抽調(diào)人員、并邀請市檢察院和有關(guān)專家組成事故調(diào)查組,開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,對事故提出處理意見和建議,并提出事故防范和整改意見?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
(一)事故發(fā)生單位基本情況
事故發(fā)生單位儋州蔚林橡膠有限公司位于儋州市和慶鎮(zhèn)政府辦公區(qū)東側(cè)約50米處,占地面積約13000多平方米,是民營橡膠加工企業(yè),創(chuàng)辦于1999年初,以生產(chǎn)濃縮乳膠為主,年生產(chǎn)能力為10000噸,商品商標(biāo)《大柳樹》。營業(yè)執(zhí)照(副本)注冊號:469003000004341;注冊地址:儋州市和慶鎮(zhèn)府東側(cè);法人代表:劉彥;經(jīng)營類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)。
1999年3月儋州市計(jì)劃局(儋計(jì)資字[1999]3號)批準(zhǔn)立項(xiàng)。2006年6月20日儋州市農(nóng)業(yè)局頒發(fā)《天然橡膠產(chǎn)品加工許可證》(儋)農(nóng)加許號(5)號,有效期2006年6月20日至2007年3月31日(后因市場放開取消許可)。2012年5月11日,儋州市國土環(huán)境資源局頒發(fā)《海南省排放污染物許可證》(許可證編號:90003112008A),有效期2012年5月11日——2015年5月11日。
儋州蔚林橡膠有限公司組織機(jī)構(gòu)有三部四車間:即業(yè)務(wù)部、技術(shù)開發(fā)部、財(cái)務(wù)部,采購車間、離心車間、膠清車間、環(huán)保車間,從業(yè)人員共有56人。
生產(chǎn)工藝流程:鮮膠水保鮮澄清→膠水離心加工→乳膠(成品)。在生產(chǎn)過程中會使用硫酸和氨水。
污水從膠水離心加工分離,流程是:膠清水儲存和自然脫氨→膠清凝固→廢水暴曬→石灰調(diào)節(jié)中性廢水→一級厭氧→脫硫→二級厭氧→一體化好氧→凈化排放。
(二)事故發(fā)生當(dāng)天當(dāng)?shù)靥鞖馇闆r
當(dāng)天氣溫高于30度;晴天無雨、微風(fēng);池內(nèi)溫度更高。
(三)相關(guān)人員基本情況
1、劉彥,女,現(xiàn)年54歲,羌族,公司法人代表。住址:儋州市藍(lán)洋農(nóng)場藍(lán)興路216號,身份證號:460029196108201024。
2、莫全,男,現(xiàn)年56歲,公司總經(jīng)理,住址:儋州市藍(lán)洋農(nóng)場藍(lán)興路216號,身份證號:460029195910081016。
3、黃海明,男,現(xiàn)年49歲,公司膠廠副廠長,住址:儋州市藍(lán)洋鎮(zhèn)頭竹村委會,身份證號:460029196607200814。
4、黃路坤,男,現(xiàn)年63歲,公司副總經(jīng)理,身份證號:4600031952101018X。住址:儋州市那大鎮(zhèn)新世界莊園小區(qū)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2015年3月中旬的一天,公司膠廠副廠長馮平到王不芬家拜訪,飯桌上馮平副廠長對王不芬(王不芬是公司污水管理員,從事污水調(diào)節(jié)池清理工作已有4、5年。每年公司都將7個(gè)石灰中和調(diào)節(jié)池承包給王不芬負(fù)責(zé)清理,報(bào)酬是清理一個(gè)調(diào)節(jié)池600元。)說:“膠廠過幾天就要生產(chǎn)了,你找?guī)讉€(gè)人一起到廠里清理調(diào)節(jié)池的廢水和淤泥”。3月18日約15時(shí)30分,王不芬?guī)ьI(lǐng)妻子許秀香,胞妹王桂秀和妹夫卓世賓等4人,一起到公司膠廠調(diào)節(jié)池處開始清理調(diào)節(jié)池的廢水和淤泥。許秀香、王桂秀、卓世賓等3人,穿上水鞋和水套,帶鐵鏟下到第一個(gè)石灰中和調(diào)節(jié)池底部進(jìn)行清理,王不芬在池面上負(fù)責(zé)抽水清洗。第一個(gè)調(diào)節(jié)池清理完畢后,許秀香、王桂秀和卓世賓等3人就感覺到頭暈、想嘔吐。接著,他們4人下到第二個(gè)石灰中和污水調(diào)節(jié)池底部,王不芬繼續(xù)在調(diào)節(jié)池面上抽水清洗。約17:20左右,進(jìn)入調(diào)節(jié)池底部的許秀香、王桂秀、卓世賓等3人開始用鐵鏟攪拌調(diào)節(jié)池底的淤泥,王桂秀突然暈倒于調(diào)節(jié)池里。許秀香、卓世賓倆趕快將暈倒的王桂秀扶起。在調(diào)節(jié)池上面負(fù)責(zé)抽水的王不芬見狀,急忙從竹梯上下到調(diào)節(jié)池里,三人一起將王桂秀扶著,并用力將其拖拉到竹梯腳處,卓世賓大聲喊叫“救命啊”。約17:30分,正在公司后門乳膠池處乳膠裝卸車上(相距約40多米)的馮平副廠長、公司員工阮石安和海南集成港灣物流有限公司司機(jī)吳小彬,聽到卓世賓呼喊“救命”后,馮平、阮石安、吳小彬先后趕到現(xiàn)場,在調(diào)節(jié)池上邊,上下配合,協(xié)助王不芬、許秀香等倆人將已暈倒的王桂秀拉到調(diào)節(jié)池面上,卓世賓立即給王桂秀進(jìn)行人工呼吸搶救。這時(shí),在調(diào)節(jié)池底部的馮平、王不芬、許秀香等3人準(zhǔn)備從竹梯爬上調(diào)節(jié)池,許秀香突然暈倒,王不芬伸手想將她拉住,自己也接而暈倒過去,己經(jīng)爬在竹梯上的馮平看見王不芬將暈倒時(shí),伸手想將王不芬拉住,但馮平副廠長也接著暈倒并從竹梯上摔落到調(diào)節(jié)池里。阮石安和吳小彬倆人見到此狀況再不敢下去施救。而后跑到廠里叫人,同時(shí)撥打110、119和120電話,聞訊趕到的公司員工何強(qiáng)、張冠球等5人,與際石安和吳小彬從竹梯下到調(diào)節(jié)池底,將已經(jīng)暈倒的馮平、王不芬2人從調(diào)節(jié)池里拉到廠里的空地上。17時(shí)48分,儋州消防支隊(duì)出動2輛水罐消防車、1輛搶險(xiǎn)救援車18名官兵趕到事故現(xiàn)場,將許秀香從調(diào)節(jié)池里救上。同時(shí)和慶鎮(zhèn)派出所干警也趕到現(xiàn)場,在和慶鎮(zhèn)政府鎮(zhèn)長周詩萍和副鎮(zhèn)長符振成的指揮下,在事故現(xiàn)場拉起警戒線,維護(hù)秩序。
18時(shí),儋州市人民醫(yī)院120救護(hù)車趕到。經(jīng)120救護(hù)醫(yī)生現(xiàn)場檢查確認(rèn),馮平副廠長、王不芬及妻子許秀香已經(jīng)死亡,王桂秀受傷急送儋州市人民醫(yī)院搶救,后無生命危險(xiǎn)。卓世賓后因感到身體不適也送到儋州市第一人民醫(yī)院住院觀察治療,無生命危險(xiǎn)。
事故發(fā)生后,儋州市市委市政府高度重視,市委副書記、政法委書記鐵剛和副市長符巨友帶領(lǐng)相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援和善后工作。當(dāng)天晚上立即成立“3.18”事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組,組長副市長符巨友擔(dān)任,領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)四個(gè)工作組,分別是事故調(diào)查組、善后工作組、環(huán)境檢測組、維穩(wěn)保障組,確保了事故處理各項(xiàng)工作圓滿完成。善后工作組組長和慶鎮(zhèn)鎮(zhèn)長周詩萍組織相關(guān)部門與公司、死者家屬多次協(xié)商,促使公司于3月21日和4月3日分別與死者馮平家屬和死者王不芬許秀香夫妻家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》,分別賠償死者馮平家屬壹佰零玫萬零叁佰元陸拾整(1090360元)、賠償死者王不芬許秀香夫妻家屬壹佰陸拾五萬元整(1650000元),確保了社會穩(wěn)定。
三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)事故死亡3人傷者2人,死者:馮平,男,漢族,1969年1月6日出生,四川省通江縣董溪鄉(xiāng)程家營村4組109號,公民身份證號:513025196901061075。生前為公司膠廠副廠長;死者:王不芬,男,漢族,1961年3月4日出生,公民身份證號:460029196103041514。儋州市和慶鎮(zhèn)羅便村委會光古村。生前為公司膠廠污水管理員;死者:許秀香,女,漢族,儋州市和慶鎮(zhèn)美靈村委會人,公民身份證號:460029196612251464。許秀香系王不芬妻子,非公司員工;受傷者:王桂秀,女,漢族,儋州市和慶鎮(zhèn)光古村人,公民身份證號:460029196408111421。王桂秀系王不芬胞妹,非公司員工,現(xiàn)從市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)院到海南軍區(qū)187醫(yī)院治療;受傷者:卓世賓,男,漢族,儋州市和慶鎮(zhèn)光古村人,公民身份證號:460029196504191433。卓世賓系王桂秀丈夫,王不芬胞妹夫,現(xiàn)身體已康復(fù),非公司員工。
(二)事故直接經(jīng)濟(jì)損失:經(jīng)初步判定,事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬元。
四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)
(一)依據(jù)與證據(jù)
1.儋州市公安消防支隊(duì)《關(guān)于和慶橡膠加工廠救援事故的報(bào)告》(儋公消〔2015〕57號),2015年3月18日17時(shí)48分—18時(shí)20分,消防支隊(duì)使用有毒復(fù)合氣體探測儀,對事故發(fā)生的污水調(diào)節(jié)池現(xiàn)場探測顯示結(jié)果,“主要有毒氣體成份主要有硫化氫(H2S)。剛到達(dá)現(xiàn)場時(shí)檢測池面硫化氫(H2S)濃度為0.022‰,池內(nèi)水面硫化氫(H2S)濃度為0.057‰,(22ppm至57ppm)之間,極有可能發(fā)生爆炸事件”。
2.儋州市第一人民醫(yī)院對住院治療的王桂秀患者《病情簡介》診斷:①混合性毒氣中毒;②急性缺氧缺血性腦病;③吸入性肺炎。
3.現(xiàn)場勘驗(yàn),事故池長5.7米,寬5米,深2.5米。其中,池內(nèi)底部積存的淤泥和污水深度為20公分。
4.《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB6441-86,該標(biāo)準(zhǔn)是勞動安全管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn),適用于企業(yè)職工傷亡事故統(tǒng)計(jì)工作。傷亡事故的定義:指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒。
《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》GB6442-86,該標(biāo)準(zhǔn)是傷亡事故(含急性中毒事故)進(jìn)行調(diào)查分析的依據(jù)。傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中,發(fā)生的人身傷害、急性中毒。
5.《儋州市和慶鎮(zhèn)儋州蔚林橡膠有限公司“2015.3.18”生產(chǎn)安全事故專家組調(diào)查意見》書。
綜上情況分析,造成儋州蔚林橡膠有限公司 “3.18”中毒事故的罪魁禍?zhǔn)资腔旌闲远練狻?/span>
(二)事故原因
1、直接原因
死者馮平、王不芬、許秀香和傷者王桂秀、卓世賓等5人安全意識薄弱,對有害氣體缺少必要的常識,副廠長馮平和污水管理員王不芬對調(diào)節(jié)池內(nèi)經(jīng)過長期積存并發(fā)酵的污水混合物將產(chǎn)生有毒氣體常識不掌握,在清理調(diào)節(jié)池和互相施救過程中,吸入混合性有毒氣體造成中毒,是這起生產(chǎn)安全事故的直接原因。
2、間接原因
(1)公司安全生產(chǎn)管理混亂。在清理調(diào)節(jié)池污水和淤泥前,沒有對調(diào)節(jié)池進(jìn)行安全檢查和有毒氣體檢測,沒有在危險(xiǎn)場所安排安全管理員,沒有制定安全防范措施,沒有告知員工清理調(diào)節(jié)池存在的危險(xiǎn)因素。
(2)公司安全教育培訓(xùn)不到位。雖然公司也曾經(jīng)組織員工開展安全教育培訓(xùn)工作,但大部分都是不認(rèn)真的,更沒有安排污水處理與有毒氣體等安全常識的培訓(xùn)教育,忽視了安全生產(chǎn)管理知識、本企業(yè)危險(xiǎn)危害因素安全常識與防范方面的教育,造成員工對混合性有毒氣體的產(chǎn)生和防范一無所知。
(3)公司存在安全隱患沒有整改。所有的污水調(diào)節(jié)池沒有安裝防護(hù)欄,危險(xiǎn)場所沒有設(shè)置安全警示標(biāo)志,四個(gè)生產(chǎn)車間沒有安全警示標(biāo)語,工作崗位沒有操作規(guī)程,沒有安全生產(chǎn)隱患排查記錄等。
(4)企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理水平低。企業(yè)安全生產(chǎn)管理隊(duì)伍和人員職責(zé)不明確,安全生產(chǎn)管理制度不健全,沒有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,操作崗位特別是危險(xiǎn)崗位沒有制定操作規(guī)程,安全生產(chǎn)投入不足。
(5)當(dāng)天氣溫較高,污水調(diào)節(jié)池內(nèi)的混合性有毒氣體受高溫影響與人為攪拌后不斷從水里逸出,使混合有毒氣體的濃度不斷增加,造成急性中毒。
(6)公司沒有制定可操作性的事故應(yīng)急救援預(yù)案。公司和公司員工都不清楚本企業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素,沒有制定應(yīng)對措施,導(dǎo)致事故發(fā)生后的救援行動、措施與方法不當(dāng),致使事故擴(kuò)大。王桂秀發(fā)生混合性氣體中毒時(shí),馮平和在現(xiàn)場操作的工人,前后在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下仍然冒險(xiǎn)下池?fù)尵?,再者,在搶救王桂秀的過程中,停留在污水調(diào)節(jié)池內(nèi)的時(shí)間過長,中毒加深,導(dǎo)致救援行動發(fā)生人員傷亡。
(7)行業(yè)部門與屬地政府監(jiān)管履職不到位,造成監(jiān)管工作缺位。
(8)這起事故可分為兩個(gè)階段。第一階段即生產(chǎn)勞動過程發(fā)生中毒事故階段,工廠員工在自身崗位上的生產(chǎn)過程中造成的人員傷亡事故,亡2人。是由于安全意識淡薄、安全防范不到位,冒險(xiǎn)作業(yè)造成的生產(chǎn)安全亡人責(zé)任事故;第二階段即救援階段。是身為副廠長的馮平違規(guī)冒險(xiǎn)組織和參與施救造成其死亡,引起事故擴(kuò)大化,其死亡的責(zé)任應(yīng)該由其作為管理者自己承擔(dān)。
綜上所述,這是一起安全生產(chǎn)管理混亂,安全責(zé)任不落實(shí)、安全意識淡薄、安全防范不到位造成的生產(chǎn)亡2人、違規(guī)冒險(xiǎn)施救亡1人的責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)責(zé)任認(rèn)定
1、儋州蔚林橡膠有限公司及主要負(fù)責(zé)人重效益、輕安全,存在安全生產(chǎn)管理工作過失、安全防范意識薄弱,安全教育培訓(xùn)不到位等問題。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條、第二十五條、第三十二條、第四十一條、第四十三條等規(guī)定。應(yīng)負(fù)事故的主要責(zé)任。
2、馮平身為公司安全生產(chǎn)直接責(zé)任人,沒有履行其職責(zé),缺乏必要的安全管理常識,致使工廠安全生產(chǎn)管理混亂。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條、第四十一條、第四十二條、第四十三條等規(guī)定。應(yīng)負(fù)事故的次要責(zé)任。鑒于其在事故發(fā)生后挺身而出,在第一次救出中毒人員后再次進(jìn)入現(xiàn)場救人時(shí)死亡,不追究其責(zé)任。
3、王不芬作為公司污水管理員,安全意識淡薄,在其工作崗位存在著極大的危險(xiǎn)因素情況下,沒有采取任何防護(hù)措施,帶上其妻子、妹妹和妹夫冒險(xiǎn)作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十條、第五十四條、等規(guī)定。應(yīng)負(fù)事故的次要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,不追究其責(zé)任。
(二)處理建議
1、由市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款的規(guī)定(處罰標(biāo)準(zhǔn)為50至100萬元)對負(fù)有責(zé)任的儋州蔚林橡膠有限公司處55萬元的罰款,主要理由是公司的善后處理工作主動,賠付標(biāo)準(zhǔn)較高,且及時(shí)到位,可以酌情從輕處罰;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款的規(guī)定對儋州蔚林橡膠有限公司的主要負(fù)責(zé)人黃路坤處上一年年收入百分之四十的罰款。
2、由于事故造成了人員傷亡,由司法機(jī)關(guān)對公司總經(jīng)理莫全依據(jù)相關(guān)的法律做相應(yīng)的調(diào)查處理。其對死者家屬超額賠付、社會反應(yīng)較好,建議處理可酌情從輕。
3、建議對符振成給予誡勉談話。符振成,中共黨員,和慶鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長,分管鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作,貫徹落實(shí)上級關(guān)于安全生產(chǎn)大檢查和專項(xiàng)行動部署不到位,安全生產(chǎn)檢查存在漏洞,對事故的發(fā)生,負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議和慶鎮(zhèn)黨委對其誡勉談話。
六、事故防范和整改措施
儋州蔚林橡膠有限公司發(fā)生3死2傷的較大生產(chǎn)安全事故,教訓(xùn)深刻,引人深思。主要表現(xiàn)在儋州蔚林橡膠有限公司及其主要負(fù)責(zé)人重生產(chǎn)、輕安全,沒有認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定,員工安全意識不強(qiáng),對作業(yè)場所的安全監(jiān)管不嚴(yán)格,隱患整改工作不到位,由于沒有應(yīng)急救援方案和相應(yīng)的應(yīng)急演練,造成在事故發(fā)生過程中施救方法不當(dāng),將事故擴(kuò)大。行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管沒有落實(shí)到位,該企業(yè)建成投產(chǎn)以來,沒有行業(yè)主管部門進(jìn)行安全監(jiān)管,造成該企業(yè)長期處在無人監(jiān)管,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的狀態(tài)下進(jìn)行生產(chǎn)。
為了防止此類事故的發(fā)生,確保我市橡膠產(chǎn)品加工產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域合法合規(guī)和安全有序,維護(hù)社會穩(wěn)定,吸取此次事故的教訓(xùn),提出如下防范和整改措施:
(一)儋州蔚林橡膠有限公司。要認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn),增強(qiáng)安全意識,完善安全生產(chǎn)管理制度,把安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。第一,全廠進(jìn)行停產(chǎn)整頓,進(jìn)行安全生產(chǎn)隱患大排查;第二,依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上,設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志;第三,依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求,從新制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制,并落到實(shí)處;第四,要加強(qiáng)全員職工的安全教育培訓(xùn),讓所有員工提高安全生產(chǎn)意識,懂得安全生產(chǎn)常識和安全操作規(guī)程,自覺遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度;第五,要依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求,加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理人員的隊(duì)伍建設(shè)。
(二)加強(qiáng)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。根據(jù)《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》(2013年)的分類規(guī)定,儋州蔚林橡膠有限公司生產(chǎn)的產(chǎn)品是橡膠(原料產(chǎn)品),屬農(nóng)產(chǎn)品初級加工企業(yè),市農(nóng)業(yè)部門曾為其發(fā)放過行業(yè)許可證(后因市場放開取消許可),因此,儋州市農(nóng)業(yè)委員會是該企業(yè)的行業(yè)主管部門。但在我市現(xiàn)有的實(shí)際工作中,許多橡膠加工企業(yè)現(xiàn)有都在工信部門備案,由工信部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。建議市政府重新確認(rèn)工信局為該公司的行業(yè)監(jiān)管部門,以便于今后同一行業(yè)由同一部門按同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行業(yè)務(wù)和安全監(jiān)管。即今后,橡膠加工企業(yè)的業(yè)務(wù)生產(chǎn)監(jiān)管與安全生產(chǎn)監(jiān)管工作都統(tǒng)一由工信部門負(fù)責(zé)。
“3.18”事故調(diào)查組
2015年5月27日