2020年4月11日9時許，廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)廣州市漢普醫(yī)藥有限公司發(fā)生一起窒息事故，造成2人死亡，直接經濟損失約人民幣叁佰柒拾壹萬陸仟捌佰元（￥3716800.00）。

　　事故發(fā)生后，市委張碩輔書記批示：從化區(qū)做好調查和善后工作。陳志英常務副市長批示：請應急局督促并會同公安部門迅速查清事故原因，嚴肅處理，妥善處理好善后事宜。區(qū)委莊悅群書記指示：調查原因，做好善后工作。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等規(guī)定，區(qū)政府批復同意，區(qū)應急管理局、區(qū)總工會、區(qū)公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局、鰲頭鎮(zhèn)人民政府組成廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)廣州市漢普醫(yī)藥有限公司“4·11”一般窒息事故調查組，并聘請專家對事故展開調查工作。

　　按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重高效”和“四不放過”的原則，事故調查組緊緊圍繞“人、物、管理、監(jiān)管”等關鍵要素，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經過、原因及人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理決定，并針對事故暴露出的問題提出了事故防范和整改措施。

　　事故調查組通過深入調查和綜合分析，認定廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)廣州市漢普醫(yī)藥有限公司“4·11”一般窒息事故是一起生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

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　　事發(fā)單位為廣州市漢普醫(yī)藥有限公司（以下簡稱“漢普公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91440184743582929E；企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：廣州市從化鰲頭鎮(zhèn)聚豐北路9號；法定代表人：饒漢才；注冊資本：貳仟萬元整；成立日期：2002年12月04日；營業(yè)期限：2002年12月04日至長期；經營范圍：醫(yī)藥制造業(yè)；生產范圍：原料藥；現(xiàn)有員工88人。

　　饒漢才，漢普公司總經理、主要負責人、安全生產第一責任人，負責公司全面工作。周順洪，漢普公司副總經理，安全生產直接責任人，主要負責安全生產工作。馬漢毅，漢普公司廠長，主要負責日常生產管理；曾鍵江，漢普公司辦公室主任，主要負責辦公室行政、安全管理及后勤保障，馬漢毅和曾鍵江均為安全生產管理人員。

　　（二）漢普公司藥品生產許可及產品情況

　　漢普公司2016年1月1日取得廣東省藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的《藥品生產許可證》（粵20160007），有效期至2020年12月31日，主要產品包括：酚酞、克霉唑、鹽酸乙胺丁醇、羥甲基豆素、硝酸益康唑、硝酸咪康唑等原料藥，各種產品按照實際訂單進行生產，原料藥總年產量約200t/a。

　?。ㄈh普公司有限空間辨識情況

　　漢普公司辨識出反應罐，離心機、V型混合器、烘箱等機械電氣設備，蒸汽管道，母液回收罐，溶劑、酸堿存放區(qū)屬于車間危險（有害）因素；明確了車間（有害）因素所在位置、存在主要危險（有害）因素、易發(fā)生的事故類型、風險等級等；對車間所有反應釜統(tǒng)一辨識為黃色風險等級，并已指出主要危險（有害）因素：“如有員工違規(guī)進入反應釜會導致窒息，在反應釜內違規(guī)動火等明火作業(yè)可導致火災、爆炸”，但未明確將反應釜辨識為有限空間，未就事發(fā)2號搪瓷反應釜建立有限空間管理臺賬，未在事發(fā)2號搪瓷反應釜外設置有限空間安全警示標識。

　?。ㄋ模h普公司有限空間作業(yè)制度規(guī)程制定情況

　　經查，漢普公司制定了有限空間作業(yè)的安全生產管理制度、責任制度和操作規(guī)程；2016年11月8日經周順洪批準，制定了有限空間作業(yè)生產安全事故專項應急預案；2018年8月6日經饒漢才批準，針對有限空間作業(yè)制定了中毒與窒息事故預防措施；針對有限空間作業(yè)制定了中毒與窒息事故現(xiàn)場處置方案。

　?。ㄎ澹h普公司有限空間作業(yè)安全培訓演練情況

　　經查，漢普公司組織了工人入職三級培訓，安全生產會議培訓，可見相關會議內容、簽到、試題考核和情況記錄等材料；由周順洪批準，分別于2019年4月、5月、6月分別有針對有限空間作業(yè)開展了安全生產專項培訓教育，但從培訓記錄上未見事發(fā)作業(yè)人員黃鏡河的參訓記錄；2019年6月28日組織開展有限空間作業(yè)事故現(xiàn)場處置（桌面演練），黃鏡河參與了本次演練，2019年12月3日組織開展針對鍋爐房有限空間作業(yè)事故現(xiàn)場處置（現(xiàn)場演練），徐建平參加了本次演練。

　?。h普公司有限空間作業(yè)裝備和防護用品配備情況

　　經查，漢普公司于 2019年采購了防毒面具、防護手套、安全帽、工作服、防護鞋等勞動防護用品，制定了《勞動保護用品發(fā)放標準制度》；為有限空間作業(yè)員工配備了沖淋設備、手提式軸流風機、井口爬梯、正壓式空氣呼吸器等勞動防護用品；明確在特殊情況下作業(yè)需戴長管面具、空氣呼吸器等防護措施，但未就“特殊情況下”作說明。

圖1 為漢普公司水解車間平面圖

　　（七）事故現(xiàn)場勘查情況

　　事發(fā)現(xiàn)場位于廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)聚豐北路9號廣州市漢普醫(yī)藥有限公司北面水解車間，車間東西北面都是寬約5米的水泥硬底化通道，南面約12米是原料車間。水解車間為混凝土結構的兩層建筑物（約：35×15×5米），大門朝北，門口邊上張貼著職業(yè)病告知卡（噪音、高溫和粉塵）及警示標志（必須穿戴防護用品、禁止打手機）。在水解車間北邊進門口有一排東西向的反應釜，反應釜貫穿車間1層和2層，事發(fā)的是2號搪瓷反應釜，為自東向西的第四個，是一個豎立剖面為橢圓形的密閉罐體（容積5000升，高約3米，內直徑約1.75米），反應釜表面有一層混凝土保護層，底部東北角有嚴重裂縫；反應釜頂上有一電機，在反應釜北上角位置有且僅有一個敞開著的圓形人員進出孔（直徑約0.5米），爬梯通過人員進出孔從二層平臺延伸至反應釜底部；反應釜內部有一個日字型的鋼條結構攪拌槳，攪拌槳和反應釜體內壁上附著一層白色粉末，痕跡明顯。二樓平臺事發(fā)反應釜周圍凌亂散落著鼓風機、正壓式呼吸器等器具和防護用品。

圖2-圖7 為漢普公司事發(fā)現(xiàn)場勘查圖片

　?。ò耍┦掳l(fā)前作業(yè)審批及相關工藝情況

　　2020年4月11日，因2號搪瓷反應釜底部搪瓷玻璃破裂，需要進入反應釜進行補搪作業(yè)，同時因蒸汽管老化需實施接蒸汽管動火作業(yè)。

　　其中，接蒸汽管作業(yè)為動火作業(yè)；補搪作業(yè)不需動火，首先需用砂紙將修補點表面進行打磨，然后進行配料混合，將混合好的配料放在修補面上，用塑料刮刀壓實刮平，最后等固化后投入使用，為有限空間作業(yè)。

　　在作業(yè)前，水解車間負責人黃?？顚憽秳踊鹱鳂I(yè)許可證》，申請內容為對2號搪瓷反應釜進行補搪和接蒸汽管作業(yè)，明確動火人為徐建平，監(jiān)火人為譚惠興，動火時間為2020年4月11日8時30分至16時。該《動火作業(yè)許可證》經施工部門負責人徐國常同意后，安全管理部門、企業(yè)消防安全負責人曾鍵江作出反應釜內無可燃氣體、符合動火條件、同意動火的審批意見。

　　但對于應申請有限空間作業(yè)審批的補塘作業(yè)，未見專門辦理有限空間作業(yè)申請、審批手續(xù)。

　?。ň牛┦掳l(fā)現(xiàn)場作業(yè)人員和作業(yè)前準備情況

　　《動火作業(yè)許可證》明確補搪和接蒸汽管人員為徐建平，監(jiān)護人為譚惠興，但實際補搪人員是徐建平，監(jiān)護人為黃鏡河；實際接蒸汽管人員是譚世文，無監(jiān)護人。收到任務后，徐建平到水解車間做補搪前準備工作，譚世文做接蒸汽管前準備工作，車間工作人員譚惠興、黃鏡河、何桂寬、李浩然對反應釜進行清洗，但沒有進行通風、氣體定時檢測、照明等防護措施；作業(yè)人員徐建平沒有佩戴使用有限空間作業(yè)裝備和防護用品；除黃鏡河和徐建平外，其他人由于各自有工作任務，或者需要通知有關人員開展救援、取救援器材等，在事發(fā)時不在或者離開過事發(fā)現(xiàn)場。

　　二、事故發(fā)生經過及應急處置情況

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　　2020年4月11日，漢普公司水解車間2號搪瓷反應釜底部存在故障需要維修，8時20分許，機修人員徐國常、譚世文、徐建平到水解車間，按照以往分工習慣準備維修作業(yè)，水解車間員工譚惠興、黃鏡河、何桂寬、李浩然按分工用自來水將2號搪瓷反應釜進行沖洗。8時40分許，沖洗工作完畢，徐國常前往五金車間領取維修所需零部件，譚惠興回車間辦公室填寫生產記錄，何桂寬與黃鏡河在車間一樓作業(yè)，譚世文回車間辦公室稍作休息，李浩然到五金倉庫領取維修所需閥門。8時55分許，黃鏡河和徐建平在2號搪瓷反應釜旁作入釜作業(yè)準備。9時許，徐建平在黃鏡河的協(xié)助下進入2號搪瓷反應釜進行補搪工作。

　　9時10分許，譚世文從車間辦公室回到水解車間3號反應釜開始燒焊作業(yè)，李浩然領閥門回到水解車間二樓平臺和徐建平打招呼，但是沒聽到徐建平回應，于是李浩然、黃鏡河和譚世文立即向2號搪瓷反應釜內部查看，發(fā)現(xiàn)徐建平在2號搪瓷反應釜內沒有反應。見狀，李浩然和黃鏡河馬上大聲呼叫徐建平，譚世文跑到旁邊的車間辦公室報告譚惠興，然后跑去五金車間找救援繩。譚惠興接到報告后立即跑到現(xiàn)場呼叫徐建平，未獲回應后即返回車間辦公室取防毒面具準備救人。譚惠興離開后，李浩然繼續(xù)呼叫徐建平，黃鏡河僅佩戴醫(yī)用外科口罩進入2號搪瓷反應釜中施救。1分多鐘后，當譚惠興再回到事發(fā)現(xiàn)場時，黃鏡河已昏迷在2號搪瓷反應釜中，譚惠興見狀大聲呼救。車間附近的工作人員陸續(xù)趕到現(xiàn)場，在場人員分別進行拆閥門、鼓風等救援工作，在此期間，徐國常佩戴活性炭口罩并系上安全繩進入2號搪瓷反應釜中嘗試救人，其進入后發(fā)現(xiàn)呼吸困難于是立即離開2號搪瓷反應釜，隨即曾柱洲佩戴安全繩和正壓式呼吸器進入2號搪瓷反應釜，在2號搪瓷反應釜外人員的配合下，用麻繩將徐建平和黃鏡河從2號搪瓷反應釜內部轉移出來。

　　9時29分曾鍵江撥打了120急救電話，9時32分周順洪撥打了110報警電話。9時35分許救護車到達現(xiàn)場，徐建平、黃鏡河被移出反應釜后，醫(yī)護人員立即對二人進行了約70分鐘的現(xiàn)場搶救。10時45分左右，徐建平和黃鏡河經搶救無效死亡。

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　　4月11日9時許，從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)聚豐北路9號廣州市漢普醫(yī)藥有限公司兩名工人作業(yè)時發(fā)生窒息。

　　9時29分，該公司管理人員曾鍵江撥打120急救電話，約5分鐘后120救護車到場（120醫(yī)護人員現(xiàn)場搶救約70分鐘）。

　　9時32分，該公司副總經理周順洪撥打110報警電話。

　　9時37分，鰲頭鎮(zhèn)鰲頭派出所到達現(xiàn)場處置。

　　9時39分，鰲頭鎮(zhèn)政府值班組及區(qū)應急管理局值班室先后收到廣州市漢普醫(yī)藥有限公司副總經理周順洪報告稱：鰲頭鎮(zhèn)聚豐北路9號廣州市漢普醫(yī)藥有限公司兩名工人作業(yè)時疑似窒息，現(xiàn)正在搶救中。

　　9時50分，鰲頭鎮(zhèn)安監(jiān)中隊到達現(xiàn)場，開始按職責開展救援及現(xiàn)場秩序維持工作。

　　10時許，鰲頭鎮(zhèn)政府邱鳳華副鎮(zhèn)長率值班組抵達現(xiàn)場，會同相關職能部門，全力救治傷員，維持現(xiàn)場秩序。

　　10時50分，區(qū)應急管理局局長邱桂深率值班組趕達事故現(xiàn)場指導事故處置工作。

　　11時27分，從化區(qū)常務副區(qū)長吳林波同志到達現(xiàn)場指揮，區(qū)府辦、區(qū)總工會等單位趕赴事故現(xiàn)場進行指揮協(xié)調處置工作。

　　11時30分，廣州市漢普醫(yī)藥有限公司“4·11”一般窒息事故聯(lián)合調查組在事故現(xiàn)場召開了緊急工作會議，研究布置事故處置工作。相關單位在現(xiàn)場依職責做好善后工作，穩(wěn)定家屬情緒，進行事故調查取證等。

　?。ㄈ┦鹿蕬碧幹每傮w情況。

　　事故接報后，區(qū)應急管理局、鰲頭派出所、鰲頭鎮(zhèn)安監(jiān)中隊、鰲頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院等應急救援及時，處置得當，未因響應不及時或采取不恰當應對措施造成次生災害。

　　事故發(fā)生并經初步調查核實后，區(qū)應急管理局及相關單位已依據(jù)各自職能按時將事故情況進行上報，并在2020年4月13日依法成立廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)廣州市漢普醫(yī)藥有限公司“4·11”一般窒息事故調查組，展開事故調查工作。

　　（四）事故善后處置情況

　　廣州市漢普醫(yī)藥有限公司積極處理善后工作，于2020年4月17日與黃鏡河家屬就賠償事宜達成一致并完成賠付；2020年4月23日與徐建平家屬就賠償事宜達成一致并完成賠付。家屬對死因及賠償金額沒有異議，本次事故未對社會造成不穩(wěn)定的因素和影響。

　?。ㄎ澹┦鹿试斐傻娜藛T傷亡和直接經濟損失情況

　　本次事故造成徐建平、黃鏡河兩人死亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）有關規(guī)定，直接經濟損失包括人身傷亡后支出的費用、善后處理費用和財產損失價值，核定本次事故直接經濟損失合計約人民幣叁佰柒拾壹萬陸仟捌佰元（￥3716800.00）。

　　三、死者死因分析鑒定

　　經公安法醫(yī)及相關專家鑒定，徐建平和黃鏡河死因為吸入高濃度二氧化碳致窒息死亡。

　　徐建平進入搪瓷反應釜進行維修作業(yè)時，2號搪瓷反應釜未徹底清洗干凈，殘留物碳酸鈣與硫酸進一步發(fā)生化學反應并產生二氧化碳氣體，加上人在呼吸時消耗氧氣呼出二氧化碳，導致密閉空間內氧含量不足，二氧化碳含量超標。徐建平在作業(yè)過程中沒有采取強制通風、也沒有打開反應釜其他手孔和閥門，自然通風嚴重不足，同時也沒有佩戴正壓式呼吸器，導致窒息死亡。黃鏡河發(fā)現(xiàn)徐建平昏倒后在沒有采取任何防護措施，冒險進入2號搪瓷反應釜，導致窒息死亡。

　　四、事故原因及性質

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　　1、徐建平安全意識淡薄，在進行有限空間作業(yè)時未佩戴正壓式呼吸器等符合國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的勞動防護用品，危險作業(yè)；黃鏡河安全意識淡薄，在發(fā)現(xiàn)徐建平昏迷后，未佩戴呼吸器具和救援器材、盲目施救，導致事故發(fā)生。

　　2、漢普公司事發(fā)反應釜在生產過程中產生大量二氧化碳，在徐建平進行維修作業(yè)前，反應釜未進行通風和置換，導致反應釜內氧氣含量不足，二氧化碳含量超標。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　1、漢普公司未做好風險辨識工作，未明確有限空間數(shù)量、位置等基本情況，未就事發(fā)2號搪瓷反應釜建立有限空間管理臺賬，違反了《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第七條規(guī)定。

　　2、漢普公司未對徐建平進行全面的有限空間作業(yè)專項安全培訓，未對黃鏡河進行有限空間作業(yè)專項安全培訓，違反了《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第六條規(guī)定。

　　3、漢普公司未制定有限空間作業(yè)方案，違反了《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第八條。

　　4、漢普公司未在有限空間作業(yè)區(qū)域設置安全警示標志和警示說明，違反了《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十九條第（二）項規(guī)定。

　　5、漢普公司未在有限空間作業(yè)前組織通風并檢測合格，違反了《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定。

　　6、漢普公司未督促有限空間作業(yè)人員正確佩戴使用正壓式呼吸器等符合國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的勞動防護用品，違反了《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十八條規(guī)定。

　　7、漢普公司未及時發(fā)現(xiàn)并制止徐建平和黃鏡河的有限空間危險作業(yè)行為，未及時消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條規(guī)定。

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　　五、漢普公司有關負責人存在問題

　?。ㄒ唬垵h才，作為漢普公司的法定代表人、總經理、企業(yè)主要負責人、安全生產第一責任人，未組織開展有限空間數(shù)量、位置等基本情況辨識工作；未組織實施有限空間作業(yè)審批制度；未組織對徐建平和黃鏡河進行全面的有限空間作業(yè)教育和培訓、未保證其具備必要的有限空間作業(yè)知識；未督促、檢查本單位的安全生產工作；未及時發(fā)現(xiàn)并消除徐建平在作業(yè)前未進行通風和檢測工作、徐建平和黃鏡河作業(yè)未佩戴必要的勞動防護用品等生產安全事故隱患；其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）、（五）項規(guī)定。

　?。ǘ┲茼樅椋鳛闈h普公司的副總經理、安全生產管理人員，未組織開展有限空間數(shù)量、位置等基本情況辨識工作；未對徐建平和黃鏡河進行全面的有限空間作業(yè)教育和培訓；未及時排查生產安全事故隱患，履職不到位，對漢普公司未按要求組織開展有限空間風險辨識工作、未做好安全生產培訓教育工作、未及時消除事故隱患等問題負有一定領導責任。

　?。ㄈR漢毅，作為漢普公司廠長、安全生產管理人員，未對徐建平和黃鏡河進行全面的有限空間作業(yè)教育和培訓；未及時排查生產安全事故隱患，履職不到位，對漢普公司未做好安全生產培訓教育工作、未及時消除事故隱患等問題負有一定領導責任。

　　（四）曾鍵江，作為漢普公司辦公室主任、安全生產管理人員，未組織開展有限空間作業(yè)審批工作、未組織制定有限空間作業(yè)方案；未及時排查生產安全事故隱患，履職不到位，對漢普公司未組織進行有限空間作業(yè)審批、未制定有限空間作業(yè)方案、未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患等問題負有一定管理責任。

　?。ㄎ澹┬靽?，作為漢普公司機修班班長、有限空間作業(yè)的直接負責人，在有限空間作業(yè)前未進行審批；未制定有限空間作業(yè)方案；未及時排查生產安全事故隱患，履職不到位，對漢普公司未進行有限空間作業(yè)審批、未制定有限空間作業(yè)方案、未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患等問題負有一定管理責任。

　　六、對事故有關責任人員和責任單位的處理決定

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　　漢普公司作為本事故責任單位，其存在的問題違反了相關法律法規(guī)和標準規(guī)范，對事故發(fā)生負有責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項，由區(qū)應急管理局依法進行處理。

　　（二）漢普公司相關人員

　　1、饒漢才，作為漢普公司的法定代表人、總經理、主要負責人、安全生產第一責任人，其存在的問題違反了相關法律法規(guī)和標準規(guī)范，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，由區(qū)應急管理局依法進行處罰，責成其五年內不再擔任企業(yè)主要負責人，并對其進行約談警示。

　　2、周順洪，作為漢普公司的副總經理、安全生產管理人員，對漢普公司未按要求組織開展有限空間風險辨識工作、未做好安全生產培訓教育工作、未及時消除事故隱患等問題負有一定領導責任，由區(qū)應急管理局對其進行約談警示，并由漢普公司根據(jù)公司的內部管理規(guī)定對其進行處理，處理結果報區(qū)應急管理局。

　　3、馬漢毅，作為漢普公司廠長、安全生產管理人員，對漢普公司未做好安全生產培訓教育工作、未及時消除事故隱患等問題負有一定領導責任，由區(qū)應急管理局對其進行約談警示，并由漢普公司根據(jù)公司的內部管理規(guī)定對其進行處理，處理結果報區(qū)應急管理局。

　　4、曾鍵江，作為漢普公司辦公室主任、安全生產管理人員，對漢普公司未組織進行有限空間作業(yè)審批、未制定有限空間作業(yè)方案、未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患等問題負有一定管理責任，由漢普公司根據(jù)公司的內部管理規(guī)定對其進行處理，處理結果報區(qū)應急管理局。因其持有安全生產管理人員資格證書，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十三條第（一）項的規(guī)定，撤銷其安全生產管理人員資格。其是否涉嫌犯罪，公安機關正在調查中。

　　5、徐國常，作為漢普公司機修班班長、有限空間作業(yè)的直接負責人，對漢普公司未進行有限空間作業(yè)審批、未制定有限空間作業(yè)方案、未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患等問題負有一定管理責任，由漢普公司根據(jù)公司的內部管理規(guī)定對其進行處理，處理結果報區(qū)應急管理局；其是否涉嫌犯罪，公安機關正在調查中。

　　6、徐建平，安全意識淡薄，在進行有限空間作業(yè)時未佩戴符合國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的勞動防護用品，危險作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任，鑒于本人在事故中死亡，不再予以責任追究。

　　7、黃鏡河，安全意識淡薄，在發(fā)現(xiàn)徐建平昏迷后，未佩戴呼吸器具和救援器材、盲目施救，對事故發(fā)生負有責任，鑒于本人在事故中死亡，不再予以責任追究。

　　七、事故防范措施建議

　　該事故暴露了企業(yè)和監(jiān)管部門的教訓極為深刻，屬于典型的企業(yè)安全生產主體責任落實不到位，未嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)“七不”要求。為認真吸取事故教訓，舉一反三，采取措施，加強有限空間安全管理工作，防止發(fā)生同類事故和問題，事故調查組結合本次事故暴露出來的問題，提出事故防范措施如下：

　　（一）落實安全生產主體責任，嚴格落實有限空間作業(yè)“七不”要求。全區(qū)醫(yī)藥制造企業(yè)，尤其是漢普公司要深刻吸取本次事故教訓，切實落實安全生產主體責任，嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)“七不”要求，確保各項制度落地，全面排查隱患，遏制生產安全事故發(fā)生。同時，按照《廣東省安全生產條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產條例》第二十七條第（二）項的規(guī)定，漢普公司要聘請有資質的安全評價機構開展現(xiàn)狀安全評價，并在三個月內完成評價，分析事故成因，總結經驗教訓，制定防范和整改方案，落實防范和整改措施，并報區(qū)應急管理局備案。

　?。ǘ娀O(jiān)管執(zhí)法力度，全面加強安全生產工作。

　　各職能部門、各鎮(zhèn)（街、園區(qū)）要深刻反省本次事故的教訓，堅定不移保障安全發(fā)展，狠抓安全生產責任制落實。區(qū)應急管理局要牽頭組織開展對轄區(qū)內化工、醫(yī)藥企業(yè)進行再次全面摸底排查，并核查企業(yè)危險化學品儲存、使用情況，加強安全風險管控工作；各鎮(zhèn)（街、園區(qū)）要落實“黨政同責、一崗雙責”，落實屬地監(jiān)管職責，摸清本轄區(qū)安全生產狀況，研究解決本轄區(qū)安全生產難點問題，織密織勞安全防護網；各職能部門、各鎮(zhèn)（街、園區(qū)）要開展安全隱患大排查大整治工作，全面開展安全隱患排查整改，對于檢查過程中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為要依法嚴肅處理，督促落實企業(yè)安全生產主體責任，防范和遏制事故發(fā)生。

　?。ㄈ娀麄鹘逃嵘龔臉I(yè)人員安全意識。全區(qū)企業(yè)應當吸取本次事故教訓，開展全員警示教育；在日常生產經營活動中要加強員工的教育培訓，確保其具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，從本質上提升從業(yè)人員的安全生產意識，實現(xiàn)從業(yè)人員從“要我安全”到“我要安全”觀念的轉變。