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廢鋼裝載事故致1人死亡!淮安軍骉起重吊裝搬運(yùn)有限公司“2019.7.15”車輛傷害生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2019年7月15日上午10點(diǎn)50分左右,在古清口街道轄區(qū)內(nèi),日照程皓機(jī)械工程有限公司在使用抓機(jī)進(jìn)行裝載作業(yè)時(shí),發(fā)生一起事故,造成1名工人死亡。

一、事故發(fā)生單位及死者基本情況
1.日照程皓機(jī)械工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱程皓機(jī)械):該公司成立于2019年2月1日。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91371103MA3P4FBF0U。經(jīng)營(yíng)范圍:機(jī)械設(shè)備安裝、檢修(特種設(shè)備除外);機(jī)械設(shè)備租賃(特種設(shè)備除外);基礎(chǔ)工程、土石方工程、土建工程;普通貨物運(yùn)輸,貨運(yùn)代理,貨物裝卸、搬運(yùn)服務(wù);廢舊金屬回收、加工;勞務(wù)服務(wù)(勞務(wù)派遣及其他前置許可事項(xiàng)除外);建筑勞務(wù)分包;人力資源管理咨詢服務(wù)。注冊(cè)資本:500萬(wàn)元。公司地址:山東省日照市嵐山區(qū)安東衛(wèi)街道西街社區(qū)。法定代表人:趙光愛(ài)。
2.淮安軍骉起重吊裝搬運(yùn)有限公司(以下簡(jiǎn)稱淮安軍骉):該公司成立于2017年7月7日。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91320804MA1PC3EK86。經(jīng)營(yíng)范圍:設(shè)備起重安裝、裝卸搬運(yùn)服務(wù),工程機(jī)械設(shè)備租賃,房屋建筑工程施工,建筑材料(不含危險(xiǎn)品及易制毒品)銷售。注冊(cè)資本:100萬(wàn)元。公司地址:淮安市淮陰區(qū)袁集鄉(xiāng)(現(xiàn)古清口街道)干莊村干莊組。法定代表人:程培軍。
3.日照鋼鐵有限公司(以下簡(jiǎn)稱日照鋼鐵):該公司成立于2003年3月21日。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91371100747809801F。經(jīng)營(yíng)范圍:廢鋼加工,生產(chǎn)、銷售普碳鋼、低合金鋼與其它連鑄方坯及其副產(chǎn)品,普通商品進(jìn)出口(不含進(jìn)口商品的分銷業(yè)務(wù))。注冊(cè)資本:10000萬(wàn)元。公司地址:山東省日照市嵐山區(qū)濱海路600號(hào)。法定代表人:閆秀訓(xùn)。
4.江蘇博晟港業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱博晟港業(yè)):該公司成立于2018年2月13日。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91320804MA1W48KJ48。經(jīng)營(yíng)范圍:貨運(yùn)港口服務(wù),道路普通貨運(yùn),貨物裝卸搬運(yùn),貨物倉(cāng)儲(chǔ)(不含危險(xiǎn)品及易制毒品)服務(wù),物業(yè)管理,化工產(chǎn)品、建材(以上不含危險(xiǎn)品及易制毒品)、機(jī)電設(shè)備、金屬制品銷售,汽車租賃,自營(yíng)和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)(國(guó)家限定企業(yè)經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外)。注冊(cè)資本:20000萬(wàn)元。公司地址:淮安市淮陰區(qū)袁集鄉(xiāng)(現(xiàn)古清口街道)工業(yè)集中區(qū)。法定代表人:崔恩海。
5. 高陽(yáng):男,身份證號(hào)碼:320821198907140172,為淮安軍骉涉事翻斗車駕駛員。
6. 死者:王磊,男,身份證號(hào)碼:371102199603122917,日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)南李家村人。生前為程皓機(jī)械的駕駛員。
二、事故發(fā)生工程有關(guān)情況
事故發(fā)生地點(diǎn)在博晟港業(yè)院內(nèi)。
博晟港業(yè)雖然在法律上為獨(dú)立法人,但實(shí)際上為日照鋼鐵的下屬單位,日照鋼鐵用博晟港業(yè)的場(chǎng)地來(lái)運(yùn)送鋼材。
日照鋼鐵與程皓機(jī)械于2019年4月14日簽訂了《淮安港口抓鋼機(jī)司機(jī)業(yè)務(wù)承攬合同》,約定程皓機(jī)械為日照鋼鐵在博晟港業(yè)的2臺(tái)抓鋼機(jī)配置4名司機(jī),日照鋼鐵支付9900元/人/月給程皓機(jī)械。程皓鋼鐵配置的4名司機(jī)分別為:郭優(yōu)、郭政龍、馬群、王磊。
日照鋼鐵與淮安軍骉于2019年5月1日簽訂了《淮安港口業(yè)務(wù)承攬合同》,約定淮安軍骉的作業(yè)范圍為“廢鋼倒運(yùn)、裝載機(jī)零活、抓鋼機(jī)零活”。
淮安軍骉與程皓機(jī)械在博晟港業(yè)內(nèi)進(jìn)行交叉作業(yè),正常作業(yè)流程為,淮安軍骉的翻斗車從港口滿載廢鋼后開(kāi)至博晟港業(yè)廢鋼堆料場(chǎng),自卸廢鋼后,由程皓機(jī)械的抓機(jī)進(jìn)行碼垛。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
2019年7月15日上午8點(diǎn)多,淮安軍骉的翻斗車駕駛員高陽(yáng)將翻斗車開(kāi)至鹽河碼頭邊裝廢鋼。10點(diǎn)多,車裝滿了廢鋼,開(kāi)往博晟港業(yè)廢鋼堆料場(chǎng),此時(shí),程皓機(jī)械的駕駛員王磊操作抓機(jī)正在碼垛。高陽(yáng)按了一下喇叭(根據(jù)平時(shí)的作業(yè)習(xí)慣,按喇叭的意思就是問(wèn)抓機(jī)駕駛員將翻斗車停到哪里卸貨),王磊用手指了一下他身邊的空地,于是高陽(yáng)就把車開(kāi)到王磊旁邊的空地上,停在抓機(jī)的北面。車停好后,高陽(yáng)留在駕駛室里,然后把翻斗車后簍子開(kāi)關(guān)打開(kāi),左手握著操作桿,把后簍子從前到后掀起來(lái),準(zhǔn)備開(kāi)始卸廢鋼。一開(kāi)始作業(yè)時(shí)車簍子里面的廢鋼壓塊把車簍子后門給堵住了,導(dǎo)致卸不了。高陽(yáng)就把車停在那邊。過(guò)了十幾秒,高陽(yáng)看見(jiàn)抓機(jī)駕駛員用抓機(jī)爪子伸至翻斗車后簍子里弄壓塊(目的是抓走卡住的壓塊好讓其它壓塊順利地卸下來(lái))。此時(shí)高陽(yáng)就回過(guò)頭朝前看,防止車上的貨物卸掉之后車向前沖。高陽(yáng)忽然感覺(jué)翻斗車抖了一下,然后車就朝左邊翻倒下去了。傾倒的翻斗車壓在了抓機(jī)的駕駛室上,王磊被壓,當(dāng)場(chǎng)死亡。高陽(yáng)從翻斗車駕駛室窗戶爬出來(lái)。
事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員立即報(bào)警。接報(bào)后,區(qū)應(yīng)急局、公安局立即趕赴現(xiàn)場(chǎng),并于后期組織專家再次對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)。
四、技術(shù)專篇
根據(jù)專家的意見(jiàn):
1.涉事運(yùn)輸車輛(翻斗車)為中國(guó)重汽集團(tuán)生產(chǎn)的前四后八豪瀚型自卸車,載重量31T,卸載方式為后翻,車牌號(hào)為:皖C62355。
2.涉事裝載車輛(抓機(jī))為力士德工程機(jī)械股份有限公司生產(chǎn)的液壓挖掘機(jī)(山東省臨沭縣),型號(hào):SC240.8LC,車牌號(hào)為:廠車W131-03。
3.根據(jù)《關(guān)于做好目錄調(diào)整階段場(chǎng)(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛安全監(jiān)察相關(guān)工作的通知》(國(guó)家質(zhì)檢辦特〔2010〕200號(hào)):“《制造許可規(guī)則》許可范圍中未列入《目錄》的設(shè)備(以下簡(jiǎn)稱非廠車設(shè)備),如挖掘機(jī)、裝載機(jī)、鏟運(yùn)機(jī)和挖掘裝載機(jī)等,不再實(shí)施特種設(shè)備制造許可”、“ 非廠車設(shè)備相關(guān)作業(yè)人員,自本文發(fā)文之日起不再納入考核發(fā)證范圍,原取得的《特種設(shè)備作業(yè)人員證》,在證書(shū)有效期滿后自動(dòng)失效”,裝載機(jī)屬于非廠車設(shè)備,操作人員不需要持《特種設(shè)備作業(yè)人員證》。
4.涉事運(yùn)輸車輛駕駛員,高陽(yáng),男,取得C1駕駛證。根據(jù)《機(jī)動(dòng)車駕駛證準(zhǔn)駕車型分類代號(hào)》規(guī)定,大型貨車駕駛證為B2。中國(guó)重汽集團(tuán)豪瀚型自卸車屬于大型貨車。
5.涉事挖掘機(jī)司機(jī),王磊,男,5-6年挖掘機(jī)操作經(jīng)歷。
6.博晟港業(yè)的廢鋼堆料場(chǎng)(出事地點(diǎn))地面平坦,表面經(jīng)過(guò)了硬化處理。
7.翻斗車位于抓機(jī)的北面,車頭朝西,向東自卸;抓機(jī)位于翻斗車的南面。翻斗車在抓機(jī)作業(yè)半徑內(nèi)停留作業(yè)。
8.翻斗車依靠液壓缸支撐傾倒物料,液壓缸(為伸縮式液壓缸),駕駛員高陽(yáng),將30T廢鋼進(jìn)行后翻卸車操作時(shí)(滿載操作),將液壓缸升到最高處,整個(gè)車輛的重心處于高位,極不穩(wěn)定;抓機(jī)駕駛員王磊,用抓機(jī)抓爪抓堵在車廂口的廢鋼,抓機(jī)抓臂從側(cè)面給車廂一個(gè)向左的力,以上兩點(diǎn)導(dǎo)致翻斗車車廂失穩(wěn),最終側(cè)翻,砸向左邊的抓機(jī)。
五、管理專篇
1.根據(jù)當(dāng)天作業(yè)情況,淮安軍骉與程皓機(jī)械在同一作業(yè)區(qū)域作業(yè),互相可能危及對(duì)方安全,但雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施,也未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行溝通與協(xié)調(diào)。
2.淮安軍骉,配備的安全生產(chǎn)管理人員,不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力;未制定翻斗車作業(yè)規(guī)程;隱患排查治理工作未扎實(shí)開(kāi)展,且未如實(shí)記錄隱患排查治理情況(至事故發(fā)生前,僅有一張紙,5、6、7月份共有6次檢查記錄,沒(méi)有檢查內(nèi)容,檢查情況均為合格);未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制,以上種種表明該單位未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
3.朱子軍,作為淮安軍骉在博晟港業(yè)實(shí)際作業(yè)地的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人,未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力;對(duì)于員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,以日照鋼鐵的安全生產(chǎn)培訓(xùn)來(lái)代替企業(yè)的內(nèi)部培訓(xùn);隱患排查治理工作流于形式,對(duì)于交叉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)期存在的無(wú)人進(jìn)行專門檢查、協(xié)調(diào)的問(wèn)題長(zhǎng)期放任。
4.淮安軍骉安全員周相東,未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力;在日常檢查中,未能查出駕駛員高陽(yáng)無(wú)B2駕駛證的情況,導(dǎo)致無(wú)證駕駛問(wèn)題長(zhǎng)期存在,也未能及時(shí)排查出翻斗車在抓機(jī)作業(yè)半徑內(nèi)作業(yè)的問(wèn)題(該問(wèn)題也是長(zhǎng)期存在),導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)混亂,無(wú)人指揮和協(xié)調(diào)。
5.程皓機(jī)械,隱患排查治理工作流于形式,僅安排安全員一個(gè)月來(lái)一天到博晟港業(yè)對(duì)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查,導(dǎo)致隱患排查治理工作不細(xì)不實(shí),無(wú)法真正排查到隱患。
6.馬東,作為程皓機(jī)械的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人,沒(méi)有安全生產(chǎn)檢查記錄,也未參與過(guò)安全生產(chǎn)檢查,導(dǎo)致對(duì)于作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的狀態(tài)無(wú)法掌握,隱患排查治理工作形同虛設(shè)。
7. 王金福,作為程皓機(jī)械的安全員,沒(méi)有履行好安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé),對(duì)于翻斗車在抓機(jī)半徑內(nèi)作業(yè)的問(wèn)題未掌握未查實(shí)。
六、事故發(fā)生原因分析
(一)直接原因
1. 在翻斗車滿載的情況下,高陽(yáng)將液壓缸升到最高處,車輛的重心處于高位,極不穩(wěn)定,后側(cè)翻,是事故發(fā)生的直接原因之一。
2. 王磊用抓機(jī)抓手抓卡在翻斗車后簍的壓塊,給了不穩(wěn)定的翻斗車一個(gè)外力,是事故發(fā)生的直接原因之二。
3. 翻斗車停留在抓機(jī)作業(yè)半徑內(nèi)進(jìn)行停車卸貨作業(yè),是事故發(fā)生的直接原因之三。
(二)間接原因
1.淮安軍骉與程皓機(jī)械在同一作業(yè)區(qū)域作業(yè),互相可能危及對(duì)方安全,未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施,也未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行溝通與協(xié)調(diào),是事故發(fā)生的間接原因之一。
2. 淮安軍骉,未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,教育培訓(xùn)流于形式,配備的人員不具備安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力,對(duì)隱患長(zhǎng)期放任,是事故發(fā)生的間接原因之二。
3. 程皓機(jī)械,將作業(yè)場(chǎng)所的管理完全地托付給作業(yè)人員,無(wú)法保證安全作業(yè),安全管理存在較大漏洞,是事故發(fā)生的間接原因之三。
4. 高陽(yáng),不具備開(kāi)翻斗車的資質(zhì),在抓機(jī)作業(yè)半徑內(nèi)作業(yè),是事故發(fā)生的間接原因之四。
七、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查,該事故是一起車輛傷害生產(chǎn)安全事故,死亡一人,屬于一般事故。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失預(yù)計(jì)約120萬(wàn)元(不含罰款)。
八、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)
1. 高陽(yáng),無(wú)資質(zhì)作業(yè),違章作業(yè),在此事故中負(fù)有直接和主要責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
2.淮安軍骉,未與程皓機(jī)械簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施,也未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行溝通與協(xié)調(diào),對(duì)于高陽(yáng)無(wú)資質(zhì)作業(yè)問(wèn)題未查實(shí),放任交叉作業(yè)過(guò)程中的違章操作行為,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百條零九條處以罰款。
3.朱子軍,隱患排查治理工作開(kāi)展不力,對(duì)員工教育培訓(xùn)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
周相東,未認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理工作,使存在的隱患未得到有效控制和解決,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
4.程皓機(jī)械,未與淮安軍骉簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施,也未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行溝通與協(xié)調(diào),放任交叉作業(yè)過(guò)程中的違章操作行為,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百條零九條處以罰款。
馬東,未開(kāi)展隱患排查治理工作,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
5.王金福,對(duì)于翻斗車在抓機(jī)半徑內(nèi)作業(yè)的問(wèn)題未掌握未查實(shí),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,雖然該單位只安排其一個(gè)月來(lái)一天至作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查,讓其立即查出隱患也不太現(xiàn)實(shí),但鑒于此事故中翻斗車在抓機(jī)作業(yè)半徑內(nèi)作業(yè)已經(jīng)是一種習(xí)慣一種常態(tài),王金福在幾次檢查中,應(yīng)當(dāng)能查到違章作業(yè)的事實(shí),故建議由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
博晟港業(yè),因在此事故中,只是借用場(chǎng)地給淮安軍骉和程皓機(jī)械,且事故發(fā)生并非因場(chǎng)地原因造成,故在此事故中不負(fù)有責(zé)任。
6.日照鋼鐵,與淮安軍骉和程皓機(jī)械簽訂了承攬合同,并簽訂了職業(yè)健康與安全管理協(xié)議書(shū),且派了管理人員進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,因日照鋼鐵是包發(fā)方,雖然需要統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,但履行安全生產(chǎn)責(zé)任的主體仍為承包方,因此發(fā)包方已履行了簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議和統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的職責(zé),故在此事故中不負(fù)有責(zé)任。
7.古清口街道及其安監(jiān)站和分包人員,因違章作業(yè)存在現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性,日常的安全檢查難以發(fā)現(xiàn)。但作為掛鉤分包人員,應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)博晟港業(yè)內(nèi)增加的兩個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,加強(qiáng)監(jiān)管或向上級(jí)報(bào)告。掛鉤分包人員履職不力,建議區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)一步調(diào)查處理。
8.交通運(yùn)輸局,對(duì)港口負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,建議區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)一步調(diào)查處理。
九、下一步的整改意見(jiàn)
1.淮安軍骉和程皓機(jī)械,要吸取事故教訓(xùn),并對(duì)照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī),履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任,特別是在跟其它生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一區(qū)域作業(yè)或其它交叉作業(yè)時(shí),要在簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議的同時(shí),指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào),切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
2. 淮安軍骉和程皓機(jī)械在日后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中,必須依法依規(guī)建立起安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度,古清口街道要對(duì)其進(jìn)行督查。
3. 古清口街道要將此事故報(bào)告通報(bào)轄區(qū)企業(yè),提醒企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,并切實(shí)落實(shí)好發(fā)包行為排查整治工作。
各有關(guān)部門于本報(bào)告通報(bào)后60日內(nèi),將有關(guān)整改情況報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。