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新余鋼鐵集團有限公司第一煉鐵廠“7·28” 灼燙一般事故調(diào)查報告

2019年7月28日8時左右,新余鋼鐵集團有限公司(以下簡稱新鋼公司)第一煉鐵廠(以下簡稱新鋼一鐵廠)9#高爐熱渣崗位員工在清渣時發(fā)生一起灼燙事故,造成1人受傷,經(jīng)新鋼醫(yī)院全力醫(yī)治,傷者于2019年8月13日9:30醫(yī)治無效死亡,直接經(jīng)濟損失約100萬元。


一、事故單位概況

      新鋼一鐵廠位于新鋼公司3號地創(chuàng)先路以南、創(chuàng)譽路以北,是新鋼公司新生產(chǎn)區(qū)域的重點生產(chǎn)單位,現(xiàn)有員工526人,設(shè)兩科一室,5個生產(chǎn)車間,39個班組。擁有江西省內(nèi)最大的兩座2500立方米高爐,設(shè)計年產(chǎn)生鐵420萬噸。 

二、事故發(fā)生、搶救過程及上報情況

(一)事故簡要經(jīng)過和搶救過程

      2019年7月28日7時43分,新鋼一鐵廠9#爐晚班熱渣工啟動北渣處理設(shè)備,作出鐵準(zhǔn)備工作。早班熱渣班班長廖新球開完班前會,獨自去巡檢北渣處理設(shè)備。7時53分,廖新球從北渣現(xiàn)場打電話給主控室操作工李宗文,通知操作工周祥武來北渣處理設(shè)備作業(yè)后,廖新球獨自到過濾器南面,跨過欄桿站在松軟的渣子上用鋼釬捅過濾器軸承上的結(jié)渣(過濾器當(dāng)時在運轉(zhuǎn),站立位置下面是水溝),不慎滑落墜入回水溝中(回水溝水溫約63℃,水深約450mm),廖新球立即爬起來,脫掉身上的衣服,走到過濾器北側(cè)平臺。此時周祥武到現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)廖新球燙傷后,立即打電話報告車間主任胡小剛,胡小剛趕到現(xiàn)場后立即撥打了120急救電話并組織人員將傷者護送到新鋼醫(yī)院,經(jīng)新鋼醫(yī)院近17天的全力醫(yī)治,廖新球于2019年8月13日醫(yī)治無效死亡。

(二)事故報告情況

2019年8月13日,新鋼公司將事故情況向市應(yīng)急管理局報告。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)死者基本情況

廖新球,男,51歲,新鋼一鐵廠員工,漢族,身份證號:xxx,高爐運轉(zhuǎn)工技師。

(二)直接經(jīng)濟損失情況

此次事故直接經(jīng)濟損失約100萬元。

四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

(一)直接原因

     新鋼公司一鐵廠廖新球在處理9#高爐北渣過濾器上的結(jié)渣時,在過濾器未停止運轉(zhuǎn)的情況下,跨越安全護欄站在松軟的渣子上,違章進(jìn)行清渣作業(yè),不慎滑落墜入回水溝,造成燙傷,經(jīng)醫(yī)治無效導(dǎo)致死亡。

(二)間接原因

1、反“三違”工作開展不深、不實、不嚴(yán),在查出的“三違”中違反操作規(guī)程的較少;安全檢查不到位,未發(fā)現(xiàn)員工清渣作業(yè)違章現(xiàn)象。

2、風(fēng)險辨識管控措施流于形式,對辨識出的危險有害因素未能采取切實可靠的風(fēng)險管控措施。

3、操作規(guī)程、管理制度落實不到位,對于間歇性作業(yè)設(shè)備必須停機、斷電、雙掛牌、危險作業(yè)監(jiān)護等執(zhí)行不嚴(yán)。

4、隱患排查不到位,未排查出在過濾器清渣作業(yè)中可能存在發(fā)生墜落事故的安全隱患。

5、設(shè)備本質(zhì)安全保證不了,造成過濾器結(jié)渣,需要人工清理,且清理未搭設(shè)可靠的站位平臺。

6、安全培訓(xùn)教育不到位,員工甚至班組長安全意識淡薄,明知違章硬要冒險蠻干。

7、工貿(mào)企業(yè)專項整治和“打非治違”百日行動工作雖進(jìn)行了動員部署,但車間、班組落實不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定,新余鋼鐵集團有限公司第一煉鐵廠“7·28”灼燙一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任人的處理建議

(一)建議免予追究的人員

廖新球,男,新鋼一鐵廠員工,在過濾器未停止運轉(zhuǎn)的情況下,跨越安全護欄站在松軟的渣子上,違章進(jìn)行清渣作業(yè),對本起事故負(fù)主要責(zé)任,鑒于在事故中已死亡建議不予追究。

(二)對新鋼一鐵廠有關(guān)人員的處理建議

1.付華華,男,新鋼一鐵廠9#高爐車間副主任兼安全員,對本車間的危害辨識、管控措施工作不到位;監(jiān)督員工執(zhí)行操作規(guī)程不到位;隱患排查不徹底;“反三違”工作落實不力;對員工的安全培訓(xùn)教育不到位,對本起事故負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定,建議給予行政警告處分。

2.胡小剛,男,新鋼一鐵廠9#高爐車間主任,組織本車間危害辨識、管控措施工作不到位;組織本車間隱患排查不到位,未消除設(shè)備安全隱患;組織本車間安全培訓(xùn)教育不到位;貫徹執(zhí)行上級指示要求不到位,對本起事故負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定,建議給予記過處分。

3.邵新敏,男,新鋼一鐵廠副廠長。監(jiān)督檢查車間、班組的危害辨識、隱患排查和安全培訓(xùn)不到位,安全生產(chǎn)反“三違”工作開展不力,對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》的規(guī)定,建議給予行政警告處分。

4.熊佐恒,男,新鋼一鐵廠廠長。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未有效落實《安全生產(chǎn)法》賦予的職責(zé),督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力,未能及時有效消除生產(chǎn)安全事故隱患,對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項規(guī)定,建議給予行政警告處分,并建議由新余市應(yīng)急管理局處58328元罰款(上一年度年收入30%)。

(三)對事故發(fā)生單位的處理建議

新鋼公司,落實安全管理制度和操作規(guī)程不到位,隱患排查不徹底,未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,對本單位員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條的規(guī)定,建議由新余市應(yīng)急管理局對新鋼公司處以30萬元罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

(一)新鋼一鐵廠要嚴(yán)格落實各項管理制度、督促員工遵守操作規(guī)程,扎實深入的開展反“三違”工作,嚴(yán)厲查處各種違規(guī)尤其是違反操作規(guī)程行為,杜絕各類違章作業(yè)。

(二)新鋼一鐵廠要進(jìn)一步加強危險有害因素的辨識力度,并采取切實有效措施,提高風(fēng)險管理水平。

(三)新鋼一鐵廠要加大隱患排查力度,強化員工作業(yè)行為和現(xiàn)場設(shè)備的安全檢查工作。

(四)新鋼一鐵廠要進(jìn)一步提高設(shè)備本質(zhì)安全,對過濾器進(jìn)行改造,消除安全隱患,改善操作人員作業(yè)環(huán)境。

(五)新鋼一鐵廠要強化安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育,勇于探索,改進(jìn)安全培訓(xùn)教育方式方法,提高員工的安全意識。

(六)新鋼公司要將本起事故通報全公司,組織員工學(xué)習(xí),舉一反三,吸取教訓(xùn),警鐘長鳴,提高員工的安全意識,同時要扎實有效的開展工貿(mào)企業(yè)專項整治和“打非治違”百日行動工作,嚴(yán)厲查處非法違法行為,防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。