長安鎮(zhèn)“8·3”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
2019年8月3日11時(shí)許,位于長安鎮(zhèn)沙頭社區(qū)濱河路中惠街三巷10號(hào)的民房建設(shè)工地上發(fā)生一起高處墜落事故,一名施工工人站在腳手架上清潔外墻時(shí),從八樓墜落至四樓陽臺(tái),造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失85萬元。
一、基本情況
(一)事故相關(guān)人員情況
1.陳志堅(jiān),男,漢族,1977年11月出生,東莞市長安鎮(zhèn)人,系事故民房的業(yè)主,事故發(fā)生時(shí)在事故民房查看裝修進(jìn)度。
2.楊冬元,女,漢族,1971年12月出生,湖北省監(jiān)利縣人,系事故民房外墻清洗工作的介紹人。
3.蘇壯,男,漢族,1967年10月出生,廣東省化州市人,系事故民房建設(shè)工程的承接人。
4.黃秀梅,女,漢族,1980年1月出生,東莞市長安鎮(zhèn)人,系業(yè)主陳志堅(jiān)之妻,事故發(fā)生時(shí)在事故民房查看裝修進(jìn)度。
5.廖明華,男,漢族,1985年1月出生,廣東省廉江市人,事故發(fā)生時(shí)在事故民房為加鋪樓梯和門套石線測(cè)量數(shù)據(jù)。
6.季南,男,漢族,1988年3月出生,河南省汝南縣人,系事故民房外墻清洗工作的清潔工人。事故調(diào)查組通過《特種作業(yè)操作證及安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格信息查詢平臺(tái)》查詢,未能查找到季南獲得高處作業(yè)資格的有關(guān)信息。
(二)事故相關(guān)背景
2019年5月13日9時(shí)20分,陳志堅(jiān)通過電話聯(lián)系找到楊冬元,請(qǐng)求其幫忙清洗外墻。大概過了半小時(shí),楊冬元來到事故民房,簡(jiǎn)單向其介紹,清洗外墻的價(jià)格為每平方米2.5元,外墻清洗面積共約1500平方米。當(dāng)日,楊冬元向陳志堅(jiān)表示,自己不會(huì)民房外墻清洗,要介紹其他人來為其民房外墻進(jìn)行清洗。
5月14日,楊冬元帶季南到事故民房處,然后離開,季南就開始清洗外墻。由于陳志堅(jiān)對(duì)民房外墻清洗工作不熟悉,因此,未對(duì)季南清洗外墻做任何具體的指示,只要求其清洗干凈即可。
5月15日,季南又來到事故民房繼續(xù)清洗外墻,陳志堅(jiān)要求季南進(jìn)一步清洗干凈,并主動(dòng)向其提出,將清洗價(jià)格提升至每平方米3元。
5月23日,外墻清洗工作基本完成,但是陳志堅(jiān)檢查發(fā)現(xiàn)還有部分地方未清洗干凈。于是,陳志堅(jiān)就同季南協(xié)商,先支付4500元,等腳手架拆網(wǎng),將余下不干凈的外墻部分清洗干凈后,再另外加付500元。當(dāng)日,陳志堅(jiān)就微信轉(zhuǎn)賬4500元給季南。
7月30日,陳志堅(jiān)直接聯(lián)系到季南,要求其來清洗余下不干凈的外墻部分,約定8月3日到事故民房清洗。
8月3日,季南在清洗外墻過程中墜樓身亡。
(三)事故民房建設(shè)工程的報(bào)備情況
2018年5月15日,事故民房建設(shè)工程在東莞市長安鎮(zhèn)民房建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室正式辦理報(bào)建手續(xù)并通過了審批。2018年6月4日,東莞市長安鎮(zhèn)沙頭社區(qū)居民委員會(huì)和陳志堅(jiān)簽訂《民房建設(shè)管理合同》。
(四)涉事竹腳手架情況
2018年8月18日,陳志堅(jiān)將事故民房建設(shè)工程以包工不包料的形式交由蘇壯承接施工,雙方簽訂《建筑工程承包合同書》。施工內(nèi)容包括民房主體建設(shè)、腳手架搭設(shè)等。
2018年8月下旬左右,蘇壯組織施工人員開始搭設(shè)涉事的竹腳手架,并在當(dāng)月開始投入使用,往后隨著事故民房每建設(shè)主體多一層就加搭一層高度,直至2018年11月民房主體建設(shè)完畢,腳手架隨即搭設(shè)完畢。
2019年5月左右,蘇壯施工隊(duì)的施工人員退場(chǎng)完畢,而蘇壯留下來跟進(jìn)一些民房建設(shè)的其他事項(xiàng)。事故發(fā)生時(shí),蘇壯因?yàn)橛惺禄亓藦V東化州老家,所以未在現(xiàn)場(chǎng)。
(五)事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故現(xiàn)場(chǎng)位于長安鎮(zhèn)沙頭社區(qū)濱河路中惠街三巷10號(hào)民房建設(shè)工地上,占地面積為150.2㎡。事故民房共9層,高為26.8m,建筑面積為1351.8㎡。
目前,民房主體業(yè)已建成,當(dāng)下處于外墻裝修階段,其四周布滿竹腳手架(如圖1所示),從二樓一直搭設(shè)到九樓。事故民房的結(jié)構(gòu)是逢雙層設(shè)置陽臺(tái),逢單層沒有設(shè)置陽臺(tái),在離陽臺(tái)邊約0.2m處四周又設(shè)有一條高約0.2m、寬約0.4m的水泥檻。
1.竹腳手架情況。事故民房正面(即事故發(fā)生面)的竹腳手架采用挑梁式搭設(shè)(如圖3所示),竹腳手架高度超過27m。剪刀撐未采用連續(xù)式剪刀撐架設(shè),僅在腳手架外側(cè)綁扎斜桿支撐(如圖1紅圈處所示;規(guī)范的剪刀撐設(shè)置見圖2)。斜撐、拋撐、頂撐等構(gòu)件不全,沒有安裝安全網(wǎng),部分竹桿有枯脆和裂紋,作業(yè)層沒有設(shè)置腳手板,部分立桿的搭接長度僅1.0m,綁扎只有3道,事發(fā)處內(nèi)立桿至墻面距離約0.59m。季南使用的竹腳手架與《建筑施工竹腳手架安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ254-2011)的要求不相符。
2.季南起墜位置的認(rèn)定。陳志堅(jiān)在八樓陽臺(tái)指認(rèn),季南事發(fā)時(shí)站在八樓外墻竹腳手架中部的橫桿上對(duì)八樓檐邊進(jìn)行清洗(如圖4所示),此處到八樓地面的高度約為1.5m,其站立的位置沒有腳手板。事故民房八樓檐邊有一條從八樓天臺(tái)上往檐邊下延伸的水管,長度在檐邊下方約0.65m(如圖5所示)。經(jīng)對(duì)已清洗過的外墻(如圖6左側(cè)所示)和未清洗過的外墻(如圖6右側(cè)所示)進(jìn)行比對(duì),專家組推斷,事故民房八樓檐邊是季南清洗過的,因此,事發(fā)時(shí)季南所站立的位置為紅圈處(如圖4紅圈處所示)。
3.季南墜落線路的認(rèn)定。季南墜落過程要經(jīng)過八樓、六樓的陽臺(tái),最后落有四樓的陽臺(tái)邊上。竹腳手架內(nèi)側(cè)與陽臺(tái)邊的間距因樓層不同而有差異(如圖7紅圈1處所示),八樓的竹腳手架內(nèi)直桿到陽臺(tái)邊的間距為0.59m,六樓的竹腳手架內(nèi)直桿到陽臺(tái)邊的間距為0.32m,四樓的竹腳手架內(nèi)直桿到陽臺(tái)邊的間距為0.16m。由于陽臺(tái)邊有一條約0.2m的低邊,而竹腳手架作業(yè)層與陽臺(tái)之間又有落差,致使竹腳手架與陽臺(tái)邊的空隙更大(如圖7紅圈2處所示)。因此,專家組認(rèn)定,季南從八樓的竹腳手架內(nèi)側(cè)與陽臺(tái)邊的空隙間墜落而下,死者季南的墜落高度約為13.5m。
圖1 事故民房情況
圖2剪刀撐的規(guī)范設(shè)置圖
圖3 事故民房正面采用挑梁式搭設(shè)的竹腳手架
圖4 事發(fā)時(shí)季南所站立的位置
圖5 八樓檐邊有季南清洗使用的水管
圖6 事故民房八樓檐邊有季南清洗過的痕跡
圖7 竹腳手架內(nèi)側(cè)與陽臺(tái)邊的空隙間
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況
????(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019年8月3日11時(shí)20分,陳志堅(jiān)、黃秀梅和廖明華在事故民房六樓看工人裝修。突然響起“砰”一聲,陳志堅(jiān)、黃秀梅和廖明華發(fā)現(xiàn)有人墜樓落至四樓陽臺(tái),于是,馬上跑到四樓陽臺(tái)查看情況。
到達(dá)四樓后,陳志堅(jiān)、黃秀梅、廖明華看到季南頭部以下的身軀都斜躺在陽臺(tái),頭部懸空在陽臺(tái)外,鼻和口都有出血。陳志堅(jiān)抱住季南的肩膀,廖明華拉著季南的手,將其移動(dòng)回來,讓其平躺在陽臺(tái)上。同時(shí),黃秀梅撥打了120。
黃秀梅和廖明華到路口等待救護(hù)車。約20分鐘后,醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并對(duì)傷者進(jìn)行搶救。約10分鐘后,醫(yī)護(hù)人員宣布季南搶救無效死亡。
????(二)應(yīng)急救援過程
我鎮(zhèn)接報(bào)事故后,各有關(guān)部門迅速行動(dòng)趕赴現(xiàn)場(chǎng),長安鎮(zhèn)應(yīng)急管理分局、公安分局、住房規(guī)劃建設(shè)局、城市管理和綜合執(zhí)法分局以及沙頭社區(qū)第一時(shí)間派員前往事故現(xiàn)場(chǎng),了解有關(guān)情況,并按有關(guān)程序上報(bào)事故情況。長安鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府高度重視,迅速成立事故調(diào)查組,要求各部門緊密合作,科學(xué)研判事故發(fā)生原因,做好事故調(diào)查及善后工作。
經(jīng)評(píng)估,事故發(fā)生后,事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)、救援行動(dòng)開展有序,事故應(yīng)急處置到位,救援過程未發(fā)生次生事故,符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。
(三)事故善后工作
事故發(fā)生后,陳志堅(jiān)積極與死者季南的家屬溝通協(xié)調(diào),并對(duì)其進(jìn)行安撫。2019年8月9日,陳志堅(jiān)與死者季南的家屬就補(bǔ)償問題達(dá)成協(xié)議,雙方簽訂了《協(xié)議書》,陳志堅(jiān)賠償給死者季南的家屬85萬元。
三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)事故傷亡情況
本次事故共造成1人死亡,死者季南,男,系事故民房外墻清洗工作的清潔工人。東莞港灣醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書顯示,季南的死亡原因?yàn)橹匦惋B腦挫裂傷。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)約85萬元。
四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定
(一)直接原因
1.勞動(dòng)防護(hù)用品缺失。季南在未佩戴和使用安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護(hù)用品,且未采取其他安全防護(hù)措施的情況下,違規(guī)冒險(xiǎn)進(jìn)行涉及高處作業(yè)的民房外墻清洗工作,從腳手架八樓墜落至民房四樓陽臺(tái)。
2.竹腳手架搭設(shè)不規(guī)范。根據(jù)《建筑施工竹腳手架安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ254-2011)3.0.2、8.0.8、8.0.12的強(qiáng)制性規(guī)定,雙排竹腳手架的搭設(shè)高度不得超過24m,且應(yīng)由立桿、縱向水平桿、橫向水平桿、連墻件、剪刀撐、斜撐、拋撐、頂撐、掃地桿等桿件組成。然而,據(jù)專家組現(xiàn)場(chǎng)估算,事故現(xiàn)場(chǎng)的整個(gè)竹腳手架高度超過27m,剪刀撐、斜撐、拋撐、頂撐等構(gòu)件不全,部分竹桿有枯脆和裂紋,作業(yè)層沒有設(shè)置腳手板,部分立桿的搭接長度小于1.5m綁扎少于5道,事發(fā)處內(nèi)立桿至墻面距離>0.5m等等。因此,竹腳手架不按規(guī)范搭設(shè),直接影響季南在竹腳手架上作業(yè)的穩(wěn)定性及安全性。
(二)間接原因
無證上崗。季南未取得高處作業(yè)資格證書、不具備合格的高處作業(yè)能力從事涉及高處作業(yè)的民房外墻清洗工作。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,長安鎮(zhèn)“8·3”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.季南,未佩戴和使用安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護(hù)用品,未取得高處作業(yè)資格證書、不具備從事高處臨邊作業(yè)的能力,而盲目冒險(xiǎn)從事涉及高處作業(yè)的民房外墻清洗工作,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。
2.對(duì)于涉事民房竹腳手架搭設(shè)不規(guī)范的問題,建議由住建部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對(duì)陳志堅(jiān)進(jìn)行處理。
3.事故涉及其他法律責(zé)任,如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)責(zé)任,建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。
六、事故防范和整改措施
(一)使用勞動(dòng)防護(hù)用品。高處作業(yè)是必須使用勞動(dòng)防護(hù)用品的作業(yè),從業(yè)人員務(wù)必穿戴好安全帶、安全帽、防滑鞋等勞動(dòng)防護(hù)用品,自覺拒絕冒險(xiǎn)作業(yè)。
(二)強(qiáng)化宣傳教育。應(yīng)急管理、住建等有關(guān)監(jiān)管部門要廣泛開展行之有效的安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)活動(dòng),利用村(社區(qū))基層的安全生產(chǎn)監(jiān)管力量,針對(duì)每個(gè)建筑施工項(xiàng)目,在開工前對(duì)業(yè)主及施工組織者進(jìn)行派發(fā)宣傳單等宣傳教育,同時(shí),加強(qiáng)監(jiān)管和嚴(yán)肅查處違法違紀(jì)行為,務(wù)求切實(shí)加強(qiáng)廣大建筑施工從業(yè)人員的對(duì)相應(yīng)作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)和安全意識(shí)。
(三)確保持證上崗。高處作業(yè)是國家明文規(guī)定的特種作業(yè),所有要從事高處作業(yè)的從業(yè)人員,必須按照國家有關(guān)規(guī)定,經(jīng)過特種作業(yè)專業(yè)技能、安全培訓(xùn)并經(jīng)考核合格,取得特種作業(yè)操作證,具備高處作業(yè)的資格、知識(shí)和能力,方可從事高處作業(yè)。