2019年12月24日5時25分，某啤酒有限某分公司包裝車間一名派遣勞務(wù)工在作業(yè)過程中，佩戴的圍巾被卷入紙箱成型機(jī)輸送帶滾筒，纏繞頸部致其窒息，經(jīng)搶救無效死亡。

1．作業(yè)人員違反《安全生產(chǎn)通則》規(guī)定，佩戴圍巾進(jìn)入包裝車間作業(yè)， 違反《封箱機(jī)崗位安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，處理卡箱等異常時未停機(jī)。 

2．合并輸箱機(jī)鏈道滾筒兩端部分未進(jìn)行隔離防護(hù)或封閉處理，安全防護(hù)不足。

1. 相關(guān)方管控不到位。洪源某勞務(wù)公司在組織職責(zé)、安全教育培訓(xùn)、員工行為、應(yīng)急管理等工作上存在問題，說明廣安工廠及廣安工廠包裝部未對相關(guān)方進(jìn)行有效的監(jiān)督管理，在相關(guān)方管控工作上不到位。 

2.事故事件管理不到位，同類型事故教訓(xùn)沒有得到吸取。作業(yè)人員雖然接受了工廠組織“1.28”機(jī)械傷害事故等案例教育培訓(xùn)， 但仍沒有吸取圍巾絞入設(shè)備的事故教訓(xùn)，違規(guī)佩戴圍巾進(jìn)入現(xiàn)場作業(yè)。事故發(fā)生位置的傳動滾筒沒有做安全防護(hù)，說明工廠沒有吸取“1.28” 事故教訓(xùn)，對此處的危險點進(jìn)行防護(hù)，同類型事故重復(fù)發(fā)生。

3. 安全檢查不到位，未能及時消除不安全行為和安全隱患。雖然工廠組織包裝部、營運(yùn)部等部門及相關(guān)方單位開展設(shè)備危險源辨識工作， 組織開展安全隱患數(shù)據(jù)化管理工作，但未排查出事故滾筒存在的安全隱患， 未及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場違規(guī)佩戴圍巾的不安全行為，說明安全檢查工作落地不實。 

4．組織職責(zé)未履行，安全監(jiān)管工作不到位。洪源勞務(wù)公司內(nèi)部設(shè)置了 安全管理架構(gòu)，但未履行崗位安全責(zé)任，沒有按職責(zé)要求對進(jìn)入工廠包裝 車間作業(yè)人員召開班前會，也未按要求每周進(jìn)行現(xiàn)場安全檢查，其人員安 全培訓(xùn)、現(xiàn)場檢查主要由工廠承擔(dān)，洪源勞務(wù)公司并未履行其安全管 理責(zé)任，安全管理過分依賴工廠。  

5．安全教育培訓(xùn)不到位。洪源某勞務(wù)公司對事故當(dāng)事人一級安全培訓(xùn)時間不足，培訓(xùn)內(nèi)容缺少針對性，安全培訓(xùn)流于形式。根據(jù)雙方安全合同中約定：洪源某勞務(wù)公司對未參加培訓(xùn)或培訓(xùn)考核不合格的人員不得安排其進(jìn)場作業(yè)；實際執(zhí)行中，洪源某勞務(wù)公司以人員招聘困難為由，未對安全培訓(xùn)考核不合格的人員進(jìn)行清理，而是繼續(xù)任用上崗。

6．檢查與審核不到位，現(xiàn)場管理力量不足。洪源某勞務(wù)公司未按規(guī)定開展日常檢查工作，也沒有配備現(xiàn)場管理人員，事故當(dāng)事人違章佩戴圍巾在現(xiàn)場作業(yè)8個多小時未被及時發(fā)現(xiàn)和制止。

1．區(qū)域組織開展安全大檢查工作，針對相關(guān)方管理、勞動防護(hù)用品使用和安全著裝穿戴、包裝線傳動部位防護(hù)、現(xiàn)場安全管控情況等進(jìn)行排查；組織召開事故通報及警示現(xiàn)場會議，反思事故發(fā)生的原因，吸取事 故教訓(xùn)。 

2．工廠組織開展相關(guān)方安全管理專項排查，梳理相關(guān)方安全管理協(xié)議、安全管理體系是否符合公司要求，對相關(guān)方的安全管理提出的具體要求是否有效落地，管控措施是否落實進(jìn)行重點檢查和整改。 

3．組織完善崗位安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)體系，細(xì)化“七不準(zhǔn)”的實施細(xì)則， 清晰責(zé)職，根據(jù)情況進(jìn)一步量化為“七+N”，增加應(yīng)急救護(hù)培訓(xùn)內(nèi)容，組織做好員工及相關(guān)方人員安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)工作，培訓(xùn)結(jié)束后定期組織各崗 位人員進(jìn)行考試，鞏固培訓(xùn)效果，考試不合格不予上崗。 

4．組織開展危險源再辨識工作，對機(jī)械傷害、車輛傷害等高風(fēng)險區(qū)域劃定黃線禁入標(biāo)識，安全防護(hù)控制系統(tǒng)實行上鎖管理；對鏈道防護(hù)、急停 措施進(jìn)行檢查，對損壞或需增設(shè)的緊急安全措施設(shè)施進(jìn)行整改，引進(jìn)安全防護(hù)的新技術(shù)、新方法，做到辨識到位、整改到位、防護(hù)落實到位。 

5．加大工廠、車間、相關(guān)方的 EHS 管理考核比重，對一線員工日常作 業(yè)期間發(fā)現(xiàn)的安全隱患、風(fēng)險點采用正面激勵。

6．對區(qū)域監(jiān)控設(shè)備進(jìn)行梳理，新增監(jiān)控設(shè)備，做到重點機(jī)臺、主要道路、人員作業(yè)區(qū)域監(jiān)控全覆蓋，并定期通過視頻監(jiān)控追溯人員違章行為， 定期進(jìn)行統(tǒng)計分析、通報。