厚街鎮(zhèn)“8·21”一般觸電事故調(diào)查報告
2019年8月21日10點左右,東莞市厚街鎮(zhèn)赤嶺社區(qū)東明路商業(yè)街2號東莞市厚街平偉飲品店電路主線接線過程發(fā)生一起一般觸電事故,造成1人死亡。
一、事故基本情況
(一)事故概況
事故發(fā)生現(xiàn)場位于厚街鎮(zhèn)東明路商業(yè)街2號,事發(fā)項目為圖1左側(cè)的東莞市厚街平偉飲品店(廣告牌為新奇香檸)的主線接線項目,事發(fā)時死者正在右側(cè)天福便利店外墻橫梁上的(便利店卷閘門上方,被廣告牌圍蔽)接線口處接線。
(二)事故各相關(guān)單位及人員情況
1.張華兵:男,漢族,1974年12月19日出生,44歲,戶籍地址是四川省合江縣先市鎮(zhèn)賈山村4組65號,身份證號:,本次事故的死者,負責(zé)接拉電線的主要人員(其兒子張文濠跟著他做學(xué)徒,協(xié)助他拉線),持有證號為 的到期未進行復(fù)審的電工作業(yè)證(經(jīng)查證該電工證未有復(fù)審記錄,且在國家特種作業(yè)操作證及安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格信息查詢平臺上沒有查詢到相關(guān)證件信息)。
2. 張文濠:男,漢族,1998年3月28日出生,21歲,戶籍地址是四川省合江縣先市鎮(zhèn)賈山村四社65號, 身份證號碼是 ,本次事故死者張華兵的兒子,跟著其父親做電工學(xué)徒,負責(zé)協(xié)助其父親接拉電線。
3. 東莞市厚街平偉飲品店:經(jīng)營者是史華平(身份證號碼是 ,男,漢族,34歲,湖南省桂陽縣人),個體工商戶,經(jīng)營場所位于廣東省東莞市厚街鎮(zhèn)東明路商業(yè)街2號之一101室(東炬高新科技產(chǎn)業(yè)園的其中一個鋪位租戶),組成形式是個人經(jīng)營,注冊日期是2019年2月20日,經(jīng)營范圍是餐飲服務(wù) (依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。本次事故中因飲品店經(jīng)營需要更換一組電線,經(jīng)多方介紹,由張華兵承攬該電路接線項目。
4. 東莞市東炬高新科技產(chǎn)業(yè)園有限公司,有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),法定代表人袁騰博,成立日期2017年11月13日,經(jīng)營范圍:對科技產(chǎn)業(yè)園的投資、開發(fā)、經(jīng)營;室內(nèi)水電安裝;室內(nèi)外裝飾工程;園林綠化工程;物業(yè)管理;清潔服務(wù);物業(yè)租賃、銷售:通用機械設(shè)備(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。負責(zé)落實在厚街鎮(zhèn)赤嶺社區(qū)東明路商業(yè)街2號(東炬高新科技產(chǎn)業(yè)園,包括商鋪及廠房)的物業(yè)管理。
5. 鄒勝元,男,漢族,1983年9月4日出生,36歲,廣東省五華縣人,現(xiàn)住址是東莞市厚街鎮(zhèn)大塘路1巷15號一出租屋第一層,身份證號碼是 。是張華兵、張文濠父子兩人的第一手介紹人,據(jù)其陳述,僅是介紹張華兵、張文濠父子兩人給周光富,并未從中獲取利益。
6.周光富,男,漢族,1966年3月22日出生,53歲,戶籍地址是湖南省湘鄉(xiāng)市山棗鎮(zhèn)飛漣村第三村民組76號,身份證號碼是 。張華兵、張文濠父子兩人的第二手介紹人,據(jù)其詢問筆錄所述,僅是將張華兵、張文濠父子兩人介紹給飲品店,并未從中獲取利益。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置、善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019年8月21日早上9點左右,經(jīng)鄒勝元介紹,張華兵、張文濠來到東莞市厚街平偉飲品店附近與周光富碰頭,隨后周光富聯(lián)系東莞市厚街平偉飲品店經(jīng)營者史華平的妻子,讓其到現(xiàn)場開門給張華兵、張文濠進行接電路接線的工作。9點30分左右飲品店經(jīng)營者史華平到場開門讓張華兵查看飲品店天花板上的電線線路,隨后又到旁邊的天福便利店天花板上查看電線線路。因天福便利店外圍廣告牌遮擋無法直接從外圍拉線,張華兵決定從天福便利店天花板隔層上爬到窗戶外,來到天福便利店外墻橫梁上的接線口,直接從物業(yè)(東炬高新科技產(chǎn)業(yè)園)的電路主線上接駁電線。
9點45分左右,張華兵安排張文濠到飲品店的天花板隔層通過兩間店的隔板上的一個洞口傳電線(見圖3),他自己則爬到天福便利店天花板隔層進行接線。期間張華兵僅安排張文濠關(guān)掉飲品店的總閘,但并未向物業(yè)(東炬高新科技產(chǎn)業(yè)園)申請斷電。
大約在10點左右,在張華兵上去作業(yè)十幾分鐘仍未下來后,張文濠感覺有異,隨后在天福便利店天花板下呼喊張華兵,見天花板上無回應(yīng),張文濠馬上爬上天花板,到窗臺前查看,發(fā)現(xiàn)張華兵已經(jīng)倒在電線接駁口下方,他爬出窗臺去摸了一下張華兵鼻子發(fā)現(xiàn)其已經(jīng)沒呼吸,馬上一邊對其進行心肺復(fù)蘇一邊呼喊其他人打電話給120。過了約五分鐘后,周光富與鄒勝元爬上天花板把張華兵移下地面。隨后有路人幫忙做心臟復(fù)蘇。
大約10點30分左右,120救護車趕到現(xiàn)場,將張華兵送往康華醫(yī)院搶救。搶救了約一個小時后,醫(yī)院宣布張華兵搶救無效死亡。
(二)應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生后,張文濠第一時間進行心肺復(fù)蘇并呼喊他人幫忙,附近人員聽到喊聲后參與協(xié)助救援并撥打120急救電話,救護車接報后約15分鐘到達事故現(xiàn)場,并將傷者送院按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范進行搶救。
厚街鎮(zhèn)各有關(guān)部門在獲悉事故情況后,迅速安排人員前往現(xiàn)場了解情況,開展現(xiàn)場處置工作,控制了事故現(xiàn)場,妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù),為后續(xù)事故調(diào)查奠定基礎(chǔ)。相關(guān)部門現(xiàn)場部署到位,過程中未造成二次事故,經(jīng)評估,本次事故應(yīng)急處置及時、有效。
(三)事故善后情況
事故發(fā)生后,周光富支付1萬搶救醫(yī)療費用,物業(yè)(東炬高新科技產(chǎn)業(yè)園)支付3萬撫恤金。后續(xù)有關(guān)民事法律爭議,死者家屬已通過民事法律途徑向法院提起訴訟處理。
三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失
(一)人員傷亡情況
事故造成張華兵(男, 漢族,1974年12月生,四川省合江縣人,電路接線作業(yè)人員)一人死亡,根據(jù)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》鑒定意見死亡原因為觸電死亡。
(二)直接經(jīng)濟損失
因死者家屬已通過民事法律途徑向法院提起訴訟處理,但法院未作出判決,因此事故共造成的直接經(jīng)濟損失暫無法統(tǒng)計。
四、事故原因及性質(zhì)認定
按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則,為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型,事故調(diào)查組進行了詳細的調(diào)查詢問取證工作,聘請專家對事故現(xiàn)場進行詳細的勘查,基本查清了事故原因和性質(zhì)。
(一)事故現(xiàn)場調(diào)查情況
1.涉事電氣系統(tǒng)相關(guān)情況
從該物業(yè)總配電柜處可見(見圖4,中間斷路器所接線路即為涉事商鋪區(qū)域主線,事故發(fā)生后已被剪斷,現(xiàn)場已斷電),該物業(yè)電源端僅采用斷路器,未配備具有剩余電流動作保護裝置的斷路器(見圖4、圖5),主線發(fā)生漏電后無法自動切斷電源。
2.死者作業(yè)過程安全措施
根據(jù)證人證言,事發(fā)時,死者張華兵未穿戴絕緣靴、絕緣手套等勞動防護用品,未采取可靠的絕緣措施,不具備低壓帶電作業(yè)的安全條件。另經(jīng)查證,張華兵持有的電工證到期未參加復(fù)審,證件已失效,屬于未持證上崗。
3.事發(fā)過程推斷還原
根據(jù)證人證言及現(xiàn)場勘察,事發(fā)時張華兵正在天福便利店天花板隔層的窗臺外從物業(yè)的主線上直接接駁電線。從現(xiàn)場導(dǎo)線作業(yè)痕跡來看,當(dāng)時主線的零線剪斷,但絕緣層尚未剪開,而火線絕緣層已經(jīng)破開小口,但絕緣層尚未剝除(見圖6、7、8)。
圖6事發(fā)現(xiàn)場電線火線零線已被剪開
由此推斷,事發(fā)時,張華兵正用鉗子剪開火線,肢體某部位不慎直接碰觸帶電火線,電流從火線通過其身體與大地構(gòu)成回路,遭受電擊。
(二)事故辨識
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》(GB6441-86)對事故進行辨識如下:
事故類別:觸電;
傷害程度:死亡;
受傷性質(zhì):電傷;
受傷部位:心臟、腦;
起因物:電氣設(shè)備(帶電導(dǎo)體);
致害物:電氣設(shè)備(帶電導(dǎo)體);
傷害方式:觸電;
不安全狀態(tài):導(dǎo)體帶電裸露;
不安全行為:未使用絕緣工具碰觸帶電導(dǎo)體。
(三)事故直接原因
(1)張華兵安全意識淡薄,在未持有有效的特種作業(yè)操作證的情況下,擅自上崗進行電工作業(yè);在有條件進行斷電作業(yè)的情況下冒險選擇帶電作業(yè)。在低壓不停電接線作業(yè)時,未采取可靠安全措施(未使用絕緣手套、絕緣靴等),肢體某部位不慎直接碰觸帶電火線,電流從火線通過其身體與大地構(gòu)成回路,導(dǎo)致心臟驟停。(參考《電力安全工作規(guī)程-電力線路部分》(GBGB26860-2011)10.4相關(guān)條文)
(四)事故間接原因
(1)東明路商業(yè)街2號物業(yè)的總電源端未接剩余電流動作保護裝置,發(fā)生漏電時候未能及時跳閘斷電。(違反《剩余電流動作保護裝置安裝和運行》(GB13955-2017)4.4.2)。
(2)東明路商業(yè)街2號物業(yè)的物業(yè)管理單位(東莞市東炬高新科技產(chǎn)業(yè)園有限公司)電氣安全管理不善,未能排查并及時消除總電源端無剩余電流動作保護裝置的隱患。
(五)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定,厚街鎮(zhèn)“8·21”一般觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認定及處理建議
(1)張華兵安全意識淡薄,在未持有有效的特種作業(yè)操作證情況下,擅自上崗進行電工作業(yè);在有條件進行斷電作業(yè)的情況下冒險選擇帶電作業(yè)。在低壓不停電接線作業(yè)時,未采取可靠安全措施(未使用絕緣手套、絕緣靴等)。在事故認定上,張華兵對事故負有責(zé)任。鑒于其已死亡,建議不再追究其責(zé)任。
(2)東莞市東炬高新科技產(chǎn)業(yè)園有限公司作為東明路商業(yè)街2號物業(yè)的物業(yè)管理單位,未能排查并及時消除總電源端無剩余電流動作保護裝置的隱患,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其違法行為進行行政處罰。
(3)與事故有關(guān)民事法律爭議,建議當(dāng)事各方通過民事法律途徑處理。
六、事故防范和整改措施
為防范和杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,確保生產(chǎn)安全,現(xiàn)提出以下整改措施:
(一)生產(chǎn)經(jīng)營單位、物業(yè)管理單位應(yīng)在總電源端安裝剩余電流動作保護裝置,并每月定期檢查其有效性。
(二)生產(chǎn)經(jīng)營單位、物業(yè)管理單位應(yīng)完善安全管理制度,加強對租戶的安全檢查。
(三)特種作業(yè)人員應(yīng)按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格,方可上崗作業(yè)。
(四)作業(yè)人員應(yīng)按照規(guī)定佩戴符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品。