浙江麗康鞋材有限公司“8·21”車(chē)輛傷害事故調(diào)查報(bào)告
2019年8月21日19時(shí)35分許,位于遂昌縣工業(yè)園區(qū)毛田區(qū)塊春暉路3號(hào)的浙江麗康鞋材有限公司小紙機(jī)車(chē)間打漿工位,叉車(chē)作業(yè)人員張XX駕駛叉車(chē)堆垛作業(yè)時(shí),叉車(chē)向前縱向傾翻,導(dǎo)致張XX當(dāng)場(chǎng)死亡。
一、事故單位基本情況
浙江麗康鞋材有限公司于2010年09月26日注冊(cè)成立,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:913311235623891690,注冊(cè)資本壹仟零捌拾萬(wàn)元整。企業(yè)地址:浙江遂昌東城工業(yè)園區(qū)云峰毛田區(qū)塊。經(jīng)營(yíng)范圍:竹纖維加工、銷(xiāo)售(憑有效許可證經(jīng)營(yíng))制鞋材料、箱包材料、銷(xiāo)售;廢紙、廢舊棉花、木屑回收;鞋用中底加工、銷(xiāo)售。企業(yè)法定代表:金勝華;男,漢族,身份證號(hào):330303XXXXXXXXXXXX,住址:浙江省XXXX。安全管理員:唐隆建,男,漢族,身份證號(hào):332527XXXXXXXXXXXX,住址:浙江省XXXX。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年8月21日19點(diǎn)35分許,小紙機(jī)車(chē)間當(dāng)班班長(zhǎng)張XX在小紙機(jī)車(chē)間打漿工序用叉車(chē)運(yùn)輸原料的過(guò)程當(dāng)中,需要把原料廢紙弄散,因使用叉車(chē)前臂升舉過(guò)高,導(dǎo)致叉車(chē)失去縱向穩(wěn)定性向前傾翻后,叉車(chē)尾部平衡重脫落,撞穿護(hù)頂架后側(cè)立柱砸向駕駛室,壓住了張XX的腰部和頭部。
(二)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生時(shí)車(chē)間同事吳岳華聽(tīng)到翻倒的聲響后,馬上電話通知車(chē)間主任葉路保和班長(zhǎng)張東峰,張東峰于19點(diǎn)38分趕到現(xiàn)場(chǎng)后,馬上組織人員施救,車(chē)間主任葉路保和司成海用吊帶綁住叉車(chē)配重,張東峰用另一輛叉車(chē)把配重移走后拖住叉車(chē),大紙機(jī)班長(zhǎng)雷樟林和張司偉把張XX從叉車(chē)上移到地面上。20點(diǎn)05分左右120急救車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)醫(yī)生確定張XX已無(wú)生命體征,確認(rèn)死亡。隨后縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、云峰街道等相關(guān)部門(mén)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)處置,張厚林尸體被送往縣殯儀館。
(三)善后處理情況
事故救援結(jié)束后,云峰街道辦事處、縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、云峰派出所等部門(mén)協(xié)助公司開(kāi)展事故傷亡人員家屬安撫和事故死亡人員理賠等工作。死者理賠已全部到位。
三、事故傷亡人員和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)事故傷亡人員情況
死者:張XX,男,48歲,漢族,身份證號(hào):332527XXXXXXXXXXXX,住址:遂昌縣XXXXXX,系浙江麗康鞋材有限公司叉車(chē)操作人員。
(二)事故直接經(jīng)濟(jì)損失
截至目前,事故已造成直接經(jīng)濟(jì)損失165萬(wàn)元。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)
(一)技術(shù)鑒定
10月18日,麗水市特種設(shè)備檢測(cè)院提交了事故現(xiàn)場(chǎng)分析檢測(cè)報(bào)告,專家組認(rèn)定:這是一起違規(guī)違章作業(yè)(叉車(chē)在堆垛作業(yè)過(guò)程中,因叉車(chē)前臂舉升過(guò)高,傾翻力矩隨著載荷重心距離的變大而變大,叉車(chē)失去縱向穩(wěn)定性向前傾翻;未可靠固定的平衡重向前脫落,撞穿護(hù)頂架后側(cè)立柱后砸向駕駛室的操作人員),從而造成人員死亡的事故。
(二)事故原因
1.直接原因
叉車(chē)操作人員張XX在叉車(chē)堆垛作業(yè)過(guò)程中,違反叉車(chē)操作規(guī)程,將叉車(chē)前臂舉升過(guò)高,傾翻力矩隨著載荷重心距離的變大而變大,叉車(chē)失去縱向穩(wěn)定性向前傾翻;未可靠固定的平衡重向前脫落,撞穿護(hù)頂架后側(cè)立柱后砸向駕駛室的操作人員張XX將其打壓致死,是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
(1)浙江麗康鞋材有限公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全,未有效落實(shí)叉車(chē)安全操作規(guī)程。
(2)浙江麗康鞋材有限公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。對(duì)從事叉車(chē)操作人員三級(jí)安全教育培訓(xùn)不到位。
(3)浙江麗康鞋材有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理較亂。對(duì)叉車(chē)使用和檢修缺乏現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為。
(三)事故性質(zhì)
綜上所述,該起事故屬于公司安全管理不到位,操作人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)而引發(fā)的車(chē)輛傷害致人死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議
(一)事故責(zé)任單位及處理建議
浙江麗康鞋材有限公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全,安全生產(chǎn)責(zé)任制未落實(shí),對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,隱患排查治理不及時(shí),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由有關(guān)部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)單位進(jìn)行行政處罰。
(二)事故責(zé)任人員及處理建議
1.張XX,浙江麗康鞋材有限公司叉車(chē)操作人員。安全防范意識(shí)淡薄,在駕駛叉車(chē)堆垛作業(yè)時(shí),將叉車(chē)前臂舉升過(guò)高,叉車(chē)向前縱向傾翻,導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已在事故中死亡,不予追究。
2.金勝華,浙江麗康鞋材有限公司法定代表人、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條“建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃”等安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由有關(guān)部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
3.唐建隆,浙江麗康鞋材有限公司兼職安全管理人員。對(duì)生產(chǎn)場(chǎng)所機(jī)械車(chē)輛、人員安全疏于管理,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除叉車(chē)作業(yè)時(shí)的安全隱患,規(guī)范員工作業(yè)行為,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議浙江麗康鞋材有限公司按照相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
六、事故防范和整改措施
1.責(zé)令浙江麗康鞋材有限公司停產(chǎn)整頓,按照“四不放過(guò)”的原則落實(shí)好事故防范和整改措施。
2. 責(zé)令浙江麗康鞋材有限公司建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度,明確各崗位人員安全生產(chǎn)職責(zé),嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。
3. 責(zé)令浙江麗康鞋材有限公司規(guī)范從業(yè)人員安全教育培訓(xùn),切實(shí)增強(qiáng)從業(yè)人員安全意識(shí),確保掌握必要的安全知識(shí)和技能,熟知相關(guān)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程,提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)。
4. 責(zé)令浙江麗康鞋材有限公司切實(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作,杜絕“三違”現(xiàn)象。
5.縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)要對(duì)該起事故進(jìn)行通報(bào),督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,防范類似事故的發(fā)生。
6.云峰街道黨工委、辦事處要按照屬地監(jiān)管原則,認(rèn)真落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”制度,做好企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。
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